Hemofilia

HEMOFILIA  Enfermedad hemorrágica recesiva ligada a X  Afecta a cada 10,000 varones en todo el mundo y en todo grupo étnico.  Tres tipos:  Hemofilia A  Hemofilia B  Hemofilia C

CASCADA DE COAGULACIÓN

HISTORIA  Siglo II A. C. – Talmud: Describía que algunos varones luego de ser circuncisos presentaban hemorragias agudas que los llevaban a la muerte.  Siglo XII – Moisés Maimónides: las madres la transmiten.  1803 – Primera descripción científica moderna de la hemofilia.  Enfermedad real = nobleza europea Alexis Romanov

HEMOFILIA A (CLÁSICA)  85% de casos  Moléculas de factor VIII defectuosas y/o deficientes.  varones

FISIOPATOLOGIA  Enfermedad heterogénea producida por defectos en el gen del factor VIII.  Puede deberse a  Disminución en la cantidad de proteína de factor VIII  Proteína alterada funcionalmente  Combinación de ambas  Mas de 500 mutaciones diferentes  40-50%: Única inversión genética combinada y un sobrecruzamiento en el intron 22  15% casos desarrolla anticuerpos que se unen al factor VIII inhibiéndolo.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS  Hemartrosis – 75% episodios en pacientes gravemente afectados  Rodillas, codos, tobillos, hombros, muñecas y caderas  Hematomas – tendencia a aumentar progresivamente en pacientes moderada y gravemente afectados.  Seudotumores - quistes sanguíneos en partes blandas y hueso = infrecuentes

 Hemorragia mucomembranosa  Frecuente = reacciones alérgicas y traumatismos  Hematuria – pacientes gravemente afectados: orina de color marrón o roja  Comúnmente viene de pelvis renal – riñón. COMPLICACIONES NEUROLOGICAS  Sangrado intracraneal – hecho hemorrágico mas peligroso en pacientes hemofílicos  Puede ser espontanea o secundaria a traumatismos.  Hemorragia en canal espinal  Infrecuente: paraplejia

DIAGNOSTICO  Actividad del factor VIII  Prenatal:  Amniocentesis: semana 16  Muestra de vellosidades corionicas: semana 10  Características de laboratorio  Tiempo de tromboplastina parcial activado  TP, TCT y TH normales

 Detección de portadores:  Historia familiar  Medición antígeno FvW  Técnica de Southern blot.  Amniocentesis: semana 16  Muestra de vellosidades corionicas: semana 10

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL  Deficiencia de factores IX, XI, XII  Enfermedad de von Willebrand = síntesis normal de factor VIII, vida media acortada por falta de FvW  TH prolongado  Antígeno FvW disminuido

TRATAMIENTO  GENERAL  Evitar:  Aspirina,  AINES  Agentes que interfieran en la agregación plaquetaria  Inyecciones intramusculares

FARMACOLOGICO:  Factor VIII:  Plasma fresco congelado  Crioprecipitado  Humano  Recombinante  Porcino 1U Factor VIII x 1 ml plasma=100% 5% x 70kg =3,500 g 3,500 U factor VIII

 Adhesivo de fibrina:  Tratamiento coadyuvante del factor VIII  Agentes antifibrinoliticos: aumentar la hemostasis  Sangrados mucomembranosos  Procedimientos dentales

 Deficiencia del factor IX o deficiencia del factor christmas.  Descenso en la actividad coagulante del factor IX  1 de cada 25,000-30,000 varones nacidos. HEMOFILIA TIPO B

FISIOPATOLOGIA  Factor IX es vitamina K-dependiente.  Complejo factor VIIa/factor tisular =factor IXa.  El factor IXa activa el factor X  El factor Xa convierte la protrombina en trombina.  Deficiencia del factor IX = falta de actividad de factor X  Conversión retrasada de protrombina en trombina.  Ausencia o disfunción de moléculas de factor IX.

 30% de mutaciones tiene lugar en dinucleotidos CG  Hemofilia Bm=deficiencia de la actividad coagulante de factor IX y tiempo de protrombina con cerebro de buey prolongado  Mutaciones de aminoácidos en posiciones 180 y 181  3% de pacientes con Hemofilia B desarrollan anticuerpos inhibidores específicos.

MANIFESTACIONES CLINICAS  Episodios hemorrágicos clínicamente idénticos a Hemofilia A  Hemartrosis=hermatropatia crónica incapacitante  Hematomas con disección a tejidos circundantes  Hematuria  Sangrados mucocutaneos

DIAGNOSTICO  Actividad del factor IX  Características de laboratorio  Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado  Protrombina normal  Prolongado en hemofilia Bm  Portadores:  Análisis de PLFR de ADN = 8 a diez semanas

TRATAMIENTO  SUSTITUCION DEL FACTOR IX  Concentrados de factor IX purificados  Concentrados de complejo protrombinico: factor IX, protrombina, factor VII y X y proteínas C y S.  Grandes dosis pueden ocasionar trombosis venosas profundas y coagulación intravascular diseminada.  ADN recombinante=BeneFix. > 50% del valor normal=riesgo de trombosis

HEMOFILIA C  Deficiencia del factor XI  Transmitido por un factor dominante no ligado al sexo.  Afecta tanto a hombre como a mujeres  Prevalencia alta en personas de origen judío Azkenazi

FISIOPATOLOGIA  Mutaciones:  Codon de parada en el exon 5  Cambio unico en la base del exon 9

MANIFESTACIONES CLINICAS  Sintomatología leve  Hemorragias prolongadas postquirúrgicas  Ausencia de hemorragias articulares y musculares  Hematuria  Menorragia

Diagnostico  Niveles de Factor XI  PTT prolongado  TP normal Valores normales de factor XI 70 a 150 U/dL.

TRATAMIENTO  Concentrados de FXI  Plasma fresco congelado