T RASTORNO N EGATIVISTA D ESAFIANTE José Luis Matías Hernández.

I NTRODUCCIÓN. Los trastornos del comportamiento constituyen uno de los motivos más frecuente de consulta en psiquiatría y una de las preocupaciones recurrentes en las consultas de pediatría. Las tasas de prevalencia han aumentado en los últimos años. Los trastornos de comportamiento se nutren de medios ambientales anómalos y perturbadores y el sujeto que los sufre devolverá a ese mismo medio la violencia y el odio inculcado. Los trastornos del comportamiento abarcan tres entidades fundamentales, de acuerdo con las clasificaciones internacionales: el trastorno por déficit de atención con hiperactividad; el trastorno disocial y el trastorno Negativista desafiante

El trastorno Negativista Desafiante (TND) consiste en un modelo recurrente de comportamiento negativo, desafiante, desobediente y hostil dirigido hacia figuras de autoridad y que persiste durante al menos seis meses (DSM-IV-TR, APA, 2002). El diagnóstico de TND apareció por primera vez en el DSM-III (1980), y desde entonces sus criterios diagnósticos se han ido especificando y restringiendo hasta la actual clasificación diagnóstica DSM-IV-TR (2000). Greenberg (1999) reporta que el 80% de los niños con TND presentan síntomas de un apego (attachment) inseguro. T RASTORNO N EGATIVISTA D ESAFIANTE

E PIDEMIOLOGIA. Prevalencia: 3 – 8 % 2 – 16 % según la población estudiada España: 9.7 y 16.5% - escolares (Granero R, 2008). Estados Unidos: 16 – 22% edades escolares Sexo: 2 a 3 veces más frecuente en niños que en niñas Puede aparecer desde los 3 años o a los 8 años habitualmente

ETIOLOGÍA Factores Prenatales Perinatales Factores Genéticos Factores Neurotransmisión Factores Hormonales Factores Neuroanatómicos 5 – ácido hidroxiindolacético, Ácido homovalínico inversamente relacionados con la agresividad en niños con TND Disfunción de la corteza frontal

E TIOLOGÍA Factores Ambientales Teoría del aprendizaje Factores Cognitivos Factores Familiares Factores Sociales Refuerzo negativo

El temperamento del niño, especialmente en niños que muestran dificultades para empatizar y falta de ajuste emocional La genética; aunque menor que en otros trastornos psiquiátricos, queda claro que existe una carga mayor en el sexo masculino y una carga familiar aumentada La presencia de retraso intelectual y problemas de aprendizaje, mediados por niveles altos de impulsividad y tasas altas de fracaso académico y problemas de autoestima Los déficits de habilidades sociales (dificultades de interacción, distorsión en las relaciones sociales de estos niños y adolescentes y relaciones conflictivas con figuras parentales) La presencia de enfermedad crónica como epilepsia o la diabetes Factores neuroendocrinos del niño La presencia de un diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (hasta un tercio de los niños con TDAH van a desarrollar un TC) FACTORES DE RIESGO INDIVIDUALES

Estilo de crianza inadecuado (presencia de una pobre supervisión, disciplina dura o errática, inconsistencia entre los padres, rechazo del niño y la baja implicación parental) Estado mental de las figuras parentales ( presencia de depresión, ansiedad, consumo de alcohol o trastorno de personalidad) Vínculo afectivo Abuso de tóxicos y criminalidad Problemas de pareja Abuso emocional, físico o sexual (siendo éste uno de los factores de riesgo más potentes para el desarrollo de TC en la infancia) FACTORES DE RIESGO FAMILIARES

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Tiene rabietas frecuentes. Tiene excesivas discusiones con los adultos.Se niega a acceder a las solicitudes de los adultos.Cuestiona constantemente las normas; se niega a obedecer las reglas.Su comportamiento está dirigido a molestar o enojar a los demás, incluyendo a los adultos.Culpa a otras personas por su mal comportamiento o errores.Los demás le causan fastidio con facilidad.Tiene frecuentemente una actitud de enojo.Habla con severidad o poca amabilidad.Se comporta deliberadamente de formas que suscitan venganza.

El TND se caracteriza por un patrón recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido hacia las figuras de autoridad. En el TD se pueden dar todas las características del TND pero además incluye violación de las leyes o los derechos fundamentales de los demás, como el robo, la crueldad, la intimidación, el ataque o la destrucción. D IFERENCIA ENTRE TND Y TD

Se puede observar una tasa global del 2 al 16 % mostrando una gran variabilidad debido a varios factores: ◦ Variaciones en la clasificación clínica de los criterios diagnósticos. ◦ Métodos de evaluación. ◦ Fuente de información (padres, maestros, cuidadores, niños) Se muestra una tasa de prevalencia superior, cuando los observadores son los padres. ◦ Tipo de muestra (clínica o poblacional). ◦ Características socioculturales. Los profesores y padres en distintas culturas pueden diferir en su manera de percibir las conductas a la hora de rellenar los cuestionarios. P REVALENCIA

E DAD Los síntomas del TND suelen aparecer antes de los 8 años. Presentan poca variabilidad a lo largo del desarrollo y se mantienen desde la etapa preescolar (2 - 3 años con conductas disruptivas) hasta la edad escolar y hasta la adolescencia.

S EXO El TND es más frecuente entre el sexo masculino hasta la pubertad, momento en el cual parece igualarse la proporción en ambos sexos. Los padres como educadores no encuentran diferencia de sexo en la prevalencia del TND mientras que los profesores refieren más casos de niños con TND que niñas. Las escalas de evaluación que se utilizan para los registros de conducta del TND no están normalizadas según el sexo ni la edad de desarrollo. Sólo las conductas desafiantes que se manifiestan con conductas externalizantes se especifican como síntomas del DSM-IV-TR. Dichas conductas son más acordes a las manifestaciones en los niños y no en niñas. Son propensas a desafiar pasivamente (ignorando o negándose) Son más propensos a desafiar activamente, su conducta es más desorganizada