Maria Cecilia Rynkiewicz Junio 2009 IRAB Maria Cecilia Rynkiewicz Junio 2009

IRAB LARINGITIS TRAQUEOBRONQUITIS BRONQUIOLITIS NEUMONIA Las patologías respiratorias agudas bajas más frecuentes que se relacionan a la mortalidad infantil son el Síndrome Bronquial Obstructivo y la Neumonía.

EPIDEMIOLOGIA 1er causa de consulta por enf en niños menores de 4 años. 4ta causa de muerte en niños < 5 años. El 20% de la mortalidad infantil en algunas regiones de nuestro país es domiciliaria, y un porcentaje alto de estos son por IRB. Las enfermedades respiratorias constituyen el 60% de los motivos de consulta de niños menores de 2 año, de las cuales el síndrome bronquial obstructivo llega al 30% en algunas épocas del año. El 60% de los niños menores de 1 año y el 50% de los menores de 5 años, padecen un episodio de IRA, en el transcurso de un año, dentro de los cuales se encuentra el SBO y las neumonías.

FACTORES DE RIESGO Personales: - Falta de lactancia materna - Vacunación incompleta - Prematurez/ bajo peso - Desnutrición - Persistencia de síntomas de infección en vía aérea sup. Ambientales: - Hacinamiento - Época invernal - Contaminación ambiental - Contaminación domiciliaria Familiares: - Asistencia a guardería - Madre analfabeta - Adolescencia materna - Desarrollo de infección de la vía aérea sup. en algún miembro de la flia.

FACTORES DE RIESGO PARA IRAB GRAVE Edad menor de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatía congénitas EPOC Prematurez / bajo peso al nacer Desnutrición

BRONQUIOLITIS Primer episodio de sibilancias en asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño < de 2 años. Mas frecuente en < de 6 meses. Predomina en otoño-invierno. Los síntomas no pueden duran mas de 2 semanas. La mayoria en los que el 1er episodio se produce desp del año, este es el comienzo de los sintomas del asma. T incubacion: 2 a 8 dias Periodo de contagio: 1 a 2 dias antes de aparicion d sintomas Periodo de convalescencia: 1 a 3 semanas ( hipersecrecion- tos variable) Los lactantes cuyas madres fuman ++++ posibilidades Sintomas + de 2 sem pensar que la afeccion viral ha puesto en evidencia otra afeccion de base, o produjo una afeccion estructural q lleva a enf pulm cron posviral

BRONQUIOLITIS Etiología: - VSR 70% (++ invierno) - parainfluenza, el influenza, rhinovirus, metapneumovirus, adenovirus (++gravedad) Se transmite contacto directo con secreciones o por fomites. -.

BRONQUIOLITIS Síntomas CVAS 1-3 días antes: rinorrea, tos, fiebre Síntomas de obstrucción bronquial: taquipnea, retracción intercostal, rales y tos, sibilancias, espiración prolongada

Valoración de la gravedad según alteración del sueño y/o de la alimentación Puntaje clínico de gravedad según escala de Tal Saturación de oxigeno en correlación con la escala de Tal

Estudios complementarios Rx de tórax: A los pacientes ambulatorios que generen dudas , que presenten signos de foco neumónico, o que no tengan buena respuesta a la medicación. Hiperinsuflación x atrapamiento aereo ( Descenso del diafragma, aumento de los espacios intercostales). Engrosamiento peribronquial. Infiltrados hiliofugales. Atelectasias segmentarias o subsegmentarias. (obstruccion total del bronquio) Consolidación del parénquima en parches. INSUFLACIÓN INFILTRADO ALVEOLAR

Dx Etiologico No es necesario en pacientes ambulatorios Útil en vigilancia epidemiológica Aislamiento de pacientes internados IFI o ELISA en aspirado de secreciones nasofaringeas

TAL < 120 < 40 <30 No No 0 120-140 40-55 30-45 Fin Leve 1 Frecuencia Frecuencia Sibilancias uso de Puntos Cardíaca respiratoria músculos < 6meses > 6 meses accesorios < 120 < 40 <30 No No 0 120-140 40-55 30-45 Fin Leve 1 espir. intercostal 140-160 55-70 45-60 Inspir/ Tiraje 2 Espir. Generalizado >160 > 70 >60 Sin Tiraje + 3 estetosc. Aleteo nasal evaluar la FC y la FR debe descenderse la fiebre a menos de 37,5º por medios físicos o antitérmicos.

TAL A mayor gravedad mayor puntaje: Leve: 1 a 4 puntos SO2 > 95% Moderada: 5 a 8 puntos SO2 92 a 95% Grave : 9 o mas puntos SO2 < 92% Leve: no afecta sueño ni alimentación Mod: afecta alimentación pero no sueño Grave: afecta alimentación y sueño.

Evaluacion inicial TAL ≤ 4 ≥ 9 5-8 Internación Domicilio Salbutamol 1 dosis c/20 min Hasta 3 dosis (max 1 h) O2 ≥ 7 Salbutamol 1 dosis c/4-6 hs Salbutamol: 1 disparo 100. Se utilizan 2 disparos. Aerocamara con mascara facial NBZ 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis ½ a 1 gota/kg. En 3 ml de sc fisiologica. Evaluación 1ra hora ≥ 9 ≤ 5 6-8 Tto ≥ 6 Evaluación 2da hora

Tratamiento Tto de sostén: Hidratación: abundante liquido por boca. Alimentación: lactancia materna. Fraccionar Antitérmicos Kinesioterapia: Cuando haya abundantes secreciones (riesgo de atelectasias) Mantener narinas permeables. Posición semisentada. O2 terapia Si la FR es mayor a 60 x min esta indicada la hidratacion parenteral y se suspende la VO Antitermicos: paracetamol 10 mg/kg/dia c/6hs. ibuprofeno 6 mg/kg/dia c/8hs. dipirona 10 mg/kg/dia c/6hs Kinesio: hay que decirle a la mamá que no le de de comer por 1 hora. Hay que colocarlo boca abajo, sobre los muslos, golpes suaves pero firmes con el cuenco de la mano en ambos hemitorax. Narinas permeables: vapor de ducha, 1-2 gotas de sc fisiologica en cada narina o NBZ

Se instruye a la madre sobre el uso del espaciador o del nebulizador. Signos de alarma: concurrir antes si notan: aumento del esfuerzo respiratorio; presencia de cianosis; disminución del ingesta de líquidos; fiebre en aumento o deterioro del estado general (irritable o tendencia al sueño) Se instruye a la madre sobre el uso del espaciador o del nebulizador. espaciador o la aerocámara se aplica con la mascarilla sobre la nariz y la boca del niño sentado. El aerosol debe ser agitado, y luego conectado al espaciador o la aerocámara para efectuar los disparos. Se administra 1 dosis por aerosol (o “paff”) por vez. Para que la administración sea efectiva, es necesario esperar 10 segundos sin retirar la mascarilla de la cara del niño, antes de realizar el segundo paff. niños mayores que pueden obedecer consignas, es recomendable que realicen 6 inspiraciones lentas y profundas. Si se debe realizarse otro disparo, debe esperarse por lo menos 2 minutos. No impor-ta si el niño llora (aunque la absorción del medicamento es mejor si el niño no llora). nebulizador debe estar conectado al Oxígeno con un flujo medido de 6-8 litros por minuto. Se adminis-tra el Salbutamol en solución para nebulizar al 0,5% en dosis de 1gota/ kg diluida en 3 cm3 de solución fisiológica. La nebulización debe durar 10 minutos. Es muy importante mostrar la operación y conversar luego con la madre para asegurarse de que ha com-prendido y aprendido las destrezas y fundamentos del tratamiento del SBO a realizar en el domicilio y de que es claro el reconocimiento de los signos de alarma. El espaciador, la aerocámara y el aerosol son de uso exclusivo de su niño. No se comparten con herma-nos, ni con otros enfermos. Si esto no es posible, deben ser limpiados adecuadamente. Una vez que se realizan los disparos, se debe separar el espaciador o aerocámara del aerosol, proteger la boquilla del aerosol con su tapa, guardar los elementos en una bolsa plástica y colocarlo en un lugar limpio. Es necesario lavar bien y secar completamente el espaciador o la aerocámara antes de guardarlos si éstos se ensuciaron con moco, vómito, expectoración o estornudos. Para una adecuada higiene, la aerocámara debe ser desarmada. La limpieza se realiza con detergente, enjuagando con abundante agua y escurriéndolo luego.

Seguimiento Control diario en las primeras 48 hs y luego periódicamente hasta el alta.

Criterios de gravedad e internación Factor de riesgo para IRAB grave Apneas Cianosis Puntaje 9 en la escala de Tal Falta de respuesta al tratamiento( máximo 3 dosis de salbutamol) Imposibilidad de alimentarse Deshidratación Trastorno del sueño Familia de alto riesgo o ambiente familiar desfavorable

Lactante sibilante o Bronquitis obstructiva recurrente Antecedente de 2 o más episodios de sibilancias en un año.

BOR Evaluación inicial 2da Evaluación Evaluación Final Igual que BQL TAL de 5 a 8: ß2 y agregar corticoides Metilprednisona 1 mg/kg/dosis VO TAL ≥ 5: internación con salbutamol y corticoides TAL ≥ 7: administrar O2 Misma evaluación inicial y la primera serie de β2. Si el TAL es menor de 5, se lo enviará a su domicilio con tratamiento broncodilatador. Con puntaje 9 ó más, se decidirá internación. Derivar con β2, Oxígeno y corticoides amp. Con Puntaje 5 a 8, se indicará otra serie de β2 y corticoides (Metilprednisona 1mg/ kg/ dosis V.O). Al término de la 2ª hora se lo enviará a su domicilio con puntaje menor de 5, indicando tratamiento con broncodilatadores y corticoides por 72 hs., con control a las 24 hs. Si no hay respuesta, se decidirá la derivación para la internación del niño. Durante el traslado, administrar β2, corticoides y eventualmente Oxígeno (según puntaje). Betametasona: 0,1 mg/kg/d 1 gota/kg/d 3 dosis/dia

NEUMONIA Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, sin pérdida de volumen, de localización única o múltiple Mayor incidencia en invierno-primavera

Clasificación Lobar: afecta porción terminal. Signos Rx de condensación, puede localización única. Se asocia a etiología bacteriana Bronconeumonia o multifocal: forma parte de cuadro séptico. Múltiples imagines de opacidades pequeñas y limites difusos, no respetan segmentación, ambos pulmones. Diseminación hematógena Intersticial, atípica o neumonitis: afecta solo intersticio, difusa, bilateral. Etiología: viral o M. pneumoniae, C. neumoniae o P. Carinii.

VSR, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza Etiologia Edad Virus Bacterias Germenes Atípicos Menores de 1 mes VSR, Parainfluenza, CMV, Influenza Enterobacterias, SGB, estafilococos coagulasa negativos, S. aureus   1 a 12 meses VSR, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza Neumococo, H. Influenzae tipo B, S. aureus Clamydia trachomatis (menor de 3 meses) 1 a 5 años VSR, Adenovirus, Parainfluenza, Influenza Neumococo, H. influenzae tipo B, S. aureus M. pneumoniae, C. pneumoniae Mayores de 6 años Influenza, VSR Neumococo M. pneumoniae, C pneumoniae Virus causa mas fte en menores de 5 años. +++ VSR Neonatos germenes asociados a infecciones perinatales Menores de 3 meses: C. trachomatis (antecedentes de conjuntivitis neonatal y flujo vaginal materno durante embarazo. A partir de los 3 meses, la bacteria mas fte neumococo. Infeccion x Hib ha disminuido desde la incorporacion de la vacuna en el calendario obligatorio.(1998) Infeccion por M. Pneumoniae jerarquia en mayores de 5 años. + fte en neumonia aitpica. Algunos autores lo consideran a partir de los 2 años.   Considerar TBC en NA de mala evolución, o que no responde al tto Atb, o con medio epidemiológico +. También pensar en neumonías con gran derrame pleural y escasa repercusión sistémica.

NEUMONIA Lactantes < 3 meses: compromiso del estado gral, fiebre o hipotermia, rechazo del alimento, aspecto tóxico, letargo o hipotonía, tos, taquipnea (> 60), cianosis > 3 meses: síntomas respiratorios (tos productiva, taquipnea, tiraje,signos de condensación), fiebre. Síntomas acompañantes: dolor abdominal, exantema,etc. Para la clinica pensar en la edad del paciente, el agente etiologico y la gravedad del cuadro. En menores de 3 meses los signos los signos especiicos de NA pueden pueden ser sutiles o estar ausentes. Para tomar la FR hay que tener en cuenta que: -los niños a esta edad tienen una respiracion periodica, caracterizadas por cambios en su FR, es recomendable tomarla en 1 min.; - observacion los mov respiratorios, ya que la auscultacion puede irritar al niño (aumentando la FR); - a fiebre aumenta la FR aprox 10 x min; Entre los 3m y 2 años: signos de CVAS de 3 dias de evolucion, se agraga fiebre y mayor compromiso del estado general (decaimiento, malestar, rechazo al alimento,irritabilidad, etc) y signos caracteristicos de NA. La tos puede ser coqueluchoide o hemetizante FR: < 3 meses: 60 x min 3m-12m: 50 x min 12m-24m: 40 x min 2 a 5 años: 30 x min 6 a 10 años: 25 x min mayor de 10: 20 x min

Estudios complementarios Rx de torax: opacidades algodonosas con broncograma aéreo Patrón intersticial Siempre se pedirá radiografía de tórax de frente; el estudio de perfil sólo se solicitará en caso de duda diagnóstica. Los estudios radiológicos se efectuarán al ingreso y una vez finalizado el tratamiento para asegurarse la ausencia de secuelas, recordando que la imagen radiológica puede persistir alterada mucho tiempo (30 días) a pesar de una evolución clínica favora-ble. Pese a la importancia del estudio radiológico, la dificultad en obtenerlo nunca deberá re-trasar el inicio del tratamiento antibiótico.

Criterios de internacion Criterio de IRAB grave. Signos de sepsis Falta de rta al tto ambulatorio (48 a 72 hs). Dificultad respiratoria moderada a severa (Sat O2 < 92) Obstrucción bronquial grave Ptes con enf de base: cardiopatías, EPOC, inmunodeficiencias Apneas o tos hemetizante Complicaciones (derrame, neumonía multifocal) o enfermedades asociadas (varicela, sarampión, fibrosis quistica) Alteraciones del medio interno (deshidratación, acidosis). Incapacidad para alimentarse (FR > 60) Desnutridos de 2do o 3er grado. Medio social que no asegure tto adecuado ambulatorio. TODO NIÑO MENOR DE 6 MESES. Entre los 6 y 12 meses deberá considerarse la situación clínica del niño, factores de riesgo de IRA, contexto social, accesibilidad a centro de atención médica.

Tto Antibiotico -Ampi 200 + Genta 5/kg/d < 6 meses: Internación - Cefotaxima 200mg/kg/d - Ceftriaxona 50mg/kg/d -Ampi 200 + Genta 5/kg/d >6 meses: Ambulatorio: -Amoxicilina 80-100 mg/kg/d c/8hs - Ampicilina 200mg/kg/d c/6 hs Lejos de las comidas Si sospecho de NA atípica: macrólido Duración: 10 días Se trata con ATB xq no es posible diferenciar de manera segura la etiologia viral de la bacteriana según Rubinstein Amoxicilina 40 mg/kg/d y si tiene Fact de riesgo para resist a betalactamicos 75-100 mg/kg/d Tto alternativo: Penicilina G: 150.000 U/ kg/ día,cada 6 hs. Eritromicina: 50 mg/ kg/ día (*) cada 8 hs Claritromicina: 15 mg/kg/día cada 12 hs Azitromicina: 10 mg/kg/día cada 24 hs Si la cobertura de vacunacion para Hib enla comunidad es baja o tiene esquema incompleto (3 esquemas) es aconsejable iniciar tto con amoxi o ampi asociadas a inhibidor de lactamasas. Macrolidos: Eritomicina: mas economico xro mas incomodo se da c/6 hs. Claritromicina: mas comodo c/12 hs 15 mg/kg/dia Dosis máxima de Amoxicilina: 3 gramos. Ampicilina: 3 gramos Eritromicina: 1-2 gramos

Factores de riesgo para resistencia a los ß-lactamicos Internación reciente Uso de ß-lactamicos en los ultimo 3 meses. (como tto o profilaxis) Concurrencia a guardería

TRATAMIENTO Hidratación Alimentación: - mantener lactancia materna siempre - mantener aporte nutricional - fraccionar alimentación o suspender si la FR >60 Antitérmicos ( paracetamol 30-50 mg/kg/d 3 a 4 dosis) Aspiración de secreciones Posición semisentada Se debe reasegurar a los padres que se trata de una enf de buen pronostico,

Seguimiento Diariamente las primeras 48 horas, y luego cada 48-72 hs hasta el alta definitiva. Si a las 48 ó 72 hs no cede el cuadro clínico o aparecen complicaciones (derrame, etc.), se debe derivar al paciente para reevaluar el tratamiento y o decidir la internación.

Bibliografia Enfermedades prevalentes de la infancia. Programa Nacional de Infecciones Respiratorias Bajas. Salud integral del niño. Ministerio de Salud de la Nación. 2004. Medicina Familiar y Practica Ambulatoria. Rubinstein, Adolfo. 2da Edición. Recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. SAP Bronquiolitis. Área medica. Normas terapéuticas. www.elizalde.gov.ar Neumonia. Área medica. Normas terapéuticas. www.elizalde.gov.ar.