IntroducciónIntroducción

Fisiopatología:Fisiopatología: Factores de Riesgo: Extremos de la vida (menores de 1 año y mayores de 60 años), pacientes con inmunocompromiso, heridas y traumatismos, adicciones (alcohol y drogas), procedimientos invasivos y variabilidad genética Definición: Según el Consenso 2016: La sepsis es una disfunción orgánica, que compromete la vida, secundaria a la respuesta del organismo frente a una infección. Manifestaciones Clínicas: Dolor abdominal, Fiebre, Taquipnea – Taquicardia, Alteraciones Mentales Metodos Diagnóstico: TC Abdominal, Cultivo y Antibiograma. Laboratorios: Glicemia, HC, Proteína C Reactiva, Creatinina, Gases Arteriales, Criterios Consenso 2001, 2016

1. 2. De soporte: Monitorización Evaluar necesidad de soporte ventilatorio Farmacológico: Antibióticos Quirúrgico: Lavado peritoneal intraoperatorio Drenajes Relaparatomias planeadas Tratamiento:Tratamiento:

Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 1. Mantener buena higiene y comodidad física. 2. Promover la actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño 5. Facilitar el mantenimiento de una provisión de oxígeno para todas las células del cuerpo. 6. Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del cuerpo. 7. Facilitar el mantenimiento de la eliminación. 8. Facilitar el mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrólitos. 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo a las condiciones de la enfermedad: patológicas, fisiológicas y compensatorias. 10. Facilitar el mantenimiento de los mecanismos reguladores y de las funciones. 11. Facilitar el mantenimiento de la función sensorial. 12. Identificar y aceptar expresiones, sentimientos y reacciones positivas y negativas. 17. Crear y/o conservar un entorno terapéutico. 18. Facilitar el conocimiento de sí mismo como individuo con cambiantes necesidades físicas, emocionales y de desarrollo.

Justificación del Proceso Enfermero: Nombre del paciente: R.GEdad: 60 años Nombre del representante: M.RSexo: Femenina Fecha de ingreso: 13/02/16Edo Civil: Soltera Profesión/oficio: Ama de CasaLugar y Fecha de Nacimiento: 09/07/1955 Barquisimeto Constelación Familiar: 7 personas Dirección: Calle 25 entre carreras 29 y 30 # Barquisimeto Impresión del Entrevistado: Colaboradora Diagnostico Medico Actual: 1. Colección Intrabdominal secundaria a perforación de víscera hueca intervenida. 2. Sepsis p/p Abdominal 3. PO Colecistectomía laparoscopia convertida a abierta 4. IRB 5. HTA. 6. DM2 7. ERC reagudizada Impresión del entrevistador: Somnolencia Diagnostico de Enfermería actual: Patrón respiratorio ineficaz r/c Hiperventilación e/p Uso de los músculos accesorios, Hipertermia r/c enfermedad e/p aumento de la temperatura por encima del limite normal, Retraso en la recuperación quirúrgica r/c Infección postoperatoria de la zona quirúrgica e/p Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p. ej., enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad). Alergia: no tiene alergiasDías de Hospitalización: 17 días

Resumen de Ingreso: Resumen de Ingreso: Paciente femenina de 60 años de edad, procedente de Barquisimeto, quien ingresa a la unidad de Medicina Cirugía de esta institución el día 13/02/16, referida por un especialista debido a que presentaba deterioro del estado general y disnea progresiva motivo por el cual en vista de sus condiciones la refieren a este centro por manejo de UCI. Ingresa con los diagnósticos de: 1. Colección Intrabdominal secundaria a perforación de víscera hueca intervenida. 2. Sepsis p/p Abdominal 3. PO Colecistectomía laparoscopia convertida a abierta 4. HTA. 5. DM2 6. ERC reagudizada Posterior de ser ingresada es intubada y conectada a ventilación mecánica. El día 1/02/16 se solicita en quirófano para un lavado y aspirado de cavidad y colocación de una bolsa de Bogotá. El día 17/02/16 se solicita en quirófano para un lavado y aspirado de cavidad y retiro de Bolsa de Bogotá. Luego el día 19/02/16 se solicita en quirófano para un lavado y aspirado de cavidad, cierre con puntos de Smecol Lowes y colocación de Dren derecho, además se desconecta de la Ventilación Mecánica. El día 20/02/16 se Egresa de UCI e Ingresa en el Servicio de Cirugía. El día 23/02/16 es evaluada por el servicio de Medicina Interna donde se le diagnostica IRB Antecedentes Personales: HTA DM2 ERC Colecistectomía Laparoscópica a abierta Antecedentes Familiares: Abuelo Paterno HTA, DM2 Madre murió por una Peritonitis

Valoración: Entrevista Clínica Valoración: Entrevista Clínica Dominios De Enfermería Alterados Manifestaciones Durante La Entrevista Relación Con La Teoría De Enfermería Dominio 2: Nutrición ‟ me mandaron a hacer dieta y perdí 12kl antes de la operarme” 6. Facilitar el mantenimiento de la nutrición de todas las células del cuerpo Dominio 4: Actividad/ Reposo ‟ me mandaron a pararme pero no lo he hecho porque me siento débil” 2. Promover la actividad adecuada: ejercicio, reposo, sueño Dominio 12: Confort ‟ me duele la herida donde me operaron” 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante cuadros clínicos: patológicos, fisiológicas y compensatorios.

Datos de Inspección: Femenina de 60 años de edad, de aspecto poco aseada, desarreglada, vestida acorde a su edad, colabora, de contextura grande, piel blanca, pálida y reseca, sudorosa, febril al tacto. Postura semi fowler, facies algicas. Examen Físico (focalizado): SV: TA: 141/69 mmHg, FC: 94 lpm FR: 24 rpm Pulso: 78ppm PVC: 11cm H2O Temp: 38,5ºC. Peso: 92kg Talla:1,57cm Boca: mucosa oral reseca, con placas blanquecinas, presenta quelitis comisural Cuello: CVC bilumen en yugular derecha Tórax: Hipoexpansible, tiraje subcostal, crepitantes bilaterales Abdomen: globoso, doloroso a la palpación, Herida Qx supra e infra umbilical con signos de flogosis y exudado purulento, Ileostomía Genitales: presenta en muslos internos y pliegue de los labios mayores eritema Extremidades: presenta edema en miembros superiores e inferiores

Laboratorio21/02/1622/02/16 Leucocitos20,50024,000 Hb8,59 Htc27,127,7 Plaquetas188,000222,000 Glicemia Urea Creatinina0,61,4 TC Abdomen – Pelvis: Se observa escasa colección pleural derecha, sin evidencias de colección intrabdominal Laboratorio19/02/1620/02/1621/02/16 pH 7,487,407,44 PCO PO Na K+3,4 3,63,3 Ca+1,24 1,181,07 Glucosa Htc HCO327,6 22,924,3 Sat 0291 % 99 %96 %

Necesidades InterferidasProblema RealProblema de Riesgo o Salud 1.Supervivencia 1.2 Aire 1.3 Agua 1.4 Temperatura 1.7 Dolor Retención de secreciones Edemas Aumento de la Temperatura Dolor Riesgo de intolerancia a la actividad Riesgo de desequilibrio dé Volumen de líquidos Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal Disposición para mejorar el confort 2. Estimulo 2.4 Manipulación Déficit de autocuidado Disposición para mejorar el autocuidado 3. Seguridad 3.2 Seguridad Déficit de Conocimiento Disposición para mejorar los conocimientos

Datos Subjetivos Datos ObjetivosDominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real Dx. De Enfermería De Riesgo De Salud ‟ me siento cansada como si hubiera corrido mucho” Tórax: Hipoexpansible, tiraje subcostal, crepitantes bilaterales Dominio 4: Actividad/ Reposos Clase 4: Respuestas cardiovascul ares/respirato rias Patrón respiratorio ineficaz Patrón respiratorio ineficaz r/c Hiperventilación e/p Uso de los músculos accesorios Riesgo de shock r/c hipoxemia

Diagnostico De Enfermería NANDA: Patrón respiratorio ineficaz r/c hiperventilación e/p uso de los músculos accesorios Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 5. Facilitar el mantenimiento de una provisión de oxígeno para todas las células del cuerpo. Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) (403) Estado respiratorio ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones Campo 2: Fisiológico Complejo: Cuidados que apoyan la regulación Homeostática Clase K: Control respiratorio: Intervenciones para fomentar la permeabilidad de la vías aéreas y el intercambio gaseoso 3350: Monitorización respiratoria: 3350,01 Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. 3350,02 Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares. 3350,03 Observar si se producen respiraciones ruidosas, como cacareos o ronquidos. 3350,04 Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, Biot y esquemas atáxicos. 3350,06 Realizar percusión en tórax anterior y posterior desde los vértices hasta las bases de forma bilateral. Escala en la valoración inicial: Grave Escala al culminar las intervenciones de enfermería: Ninguno

Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (403) Estado respiratorio ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones Indicador: (040309) Utilización de los músculos accesorios 3350,09 Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución/ ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios. 3350,11 Auscultar los sonidos pulmonares después de los tratamientos y anotar los resultados. 3350,16 Comprobar la capacidad del paciente para toser eficazmente. 3350,17 Anotar aparición, características y duración de la tos. 3350,18 Vigilar las secreciones respiratorias del paciente. 3350,19 Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran y empeoran Ayuda a la ventilación 3390,01 Mantener una vía aérea permeable. 3390,02 Colocar al paciente de forma tal que se alivie la disnea. 3390,05 Colocar al paciente de forma tal que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar el cabecero de la cama y colocar una mesa cerca de la cama en la que pueda apoyarse el paciente). 3390,07 Fomentar una respiración lenta y profunda, giros y tos. 3390,09 Ayudar con el espirómetro incentivo, si procede. Escala en la valoración inicial: Grave Escala al culminar las intervenciones de enfermería: Ninguno

Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (403) Estado respiratorio ventilación: Movimiento de entrada y salida del aire en los pulmones Indicador: (040309) Utilización de los músculos accesorios 3390,15 Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación (pulsioximetría). 3390,16 Administrar medicamentos (aerosoles) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases Oxigenoterapia 3320,04 Preparar el equipo de oxígeno y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado. 3320,08 Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido. 3320,09 Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita. 3320,10 Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría de sangre arterial), si procede. 3320,11 Asegurar la recolocación de la máscara/ cánula de oxígeno cada vez que se extrae el dispositivo. 3320,12 Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno mientras come. 3320,18 Observar si se producen roturas de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno. Escala en la valoración inicial: Grave Escala al culminar las intervenciones de enfermería: Ninguno

Análisis Critico-Reflexivo : Datos Subjetivos Datos Objetivos Dominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real Dx. De Enfermería De Riesgo De Salud ‟ Tengo mucho frio” Temp: 38,5°c Sudorosa Dominio 11: Seguridad/ Protección Clase 6: Termorregulación Hipertermia Hipertermia r/c enfermedad e/p aumento de la temperatura por encima del limite normal Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal

Diagnostico De Enfermería NANDA: Hipertermia r/c enfermedad e/p aumento de la temperatura por encima del limite normal Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo ante cuadros clínicos: patológicos, fisiológicas y compensatorios. Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (800)Termorregulación: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor Indicador: (080001) Temperatura cutánea aumentada Campo 2: Fisiológico Complejo: Cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase M: Termorregulación: Intervenciones para mantener la temperatura corporal dentro de unos limites normales 3900 Regulación de la temperatura: 3900,01 Comprobar la temperatura al menos cada dos horas, si procede. 3900,05 Observar el color y la temperatura de la piel. 3900,06 Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia. 3900,07 Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada. Clase H: Control de fármacos: Intervenciones para facilitar los efectos deseados de los agentes farmacológicos Escala en la valoración inicial: Desviación sustancial del rango Escala al culminar las intervenciones de enfermería: sin desviación del rango

Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (800)Termorregulació n: Equilibrio entre la producción, la ganancia y la pérdida de calor Indicador: (080001) Temperatura cutánea aumentada 2314: Administración de medicación: intravenosa (IV): 2312,06 Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. 2312,07 Elegir el lugar de inyección adecuado y examinar si en la piel hay contusiones, inflamaciones o edemas, lesiones o decoloración. 2312,10 Inyectar la medicación mientras se observa si hay pequeñas ampollas en la superficie de la piel. 2312,12 Marcar el lugar de inyección y examinarlo pasado un intervalo de tiempo adecuado después de la inyección (48- 72h). 2312,13 Controlar si se producen los efectos esperados de antígeno o medicación concreta. 2312,14 Documentar la zona de inyección y la apariencia de la piel del lugar de inyección. 2312,15 Documentar la apariencia del lugar de inyección pasado un intervalo de tiempo adecuado. Escala en la valoración inicial: Desviación sustancial del rango Escala al culminar las intervenciones de enfermería: sin desviación del rango

Análisis Critico-Reflexivo : Análisis Critico-Reflexivo : Datos SubjetivosDatos ObjetivosDominio De Clase/ Alterado Etiqueta Diagnostica Dx. De Enfermería Real ‟ la herida me esta botando liquido y esta enrojecida” Herida quirúrgica con signos de flogosis y exudado purulento Dominio 11: Seguridad/ protección Clase 2: Lesión física Retraso en la recuperación quirúrgica Retraso en la recuperación quirúrgica r/c Infección postoperatoria de la zona quirúrgica e/p Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p. ej., enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad).

Diagnostico De Enfermería NANDA: Retraso en la recuperación quirúrgica r/c Infección postoperatoria de la zona quirúrgica e/p Evidencia de interrupción de la curación de la herida quirúrgica (p. ej., enrojecimiento, induración, drenaje, inmovilidad). Teoría de enfermería: Faye Glenn Abdellah. Tipología de los 21 problemas de enfermería: 9. Reconocer las respuestas fisiológicas del cuerpo a las condiciones de la enfermedad: patológicas, fisiológicas y compensatorias. Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (702) Estado inmune: Adecuado a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos Indicador: (070208) Integridad cutánea Campo 2: Fisiológico Complejo: Cuidados que apoyan la regulación homeostática Clase L: Control de la piel/heridas: Intervenciones para mantener o restablecer la integridad de los tejidos 3440 Cuidados del sitio de incisión: 3440,01 Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial. 3440,02 Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento, inflamación o signos de dehiscencia o evisceración. 3440,03 Tomar nota de las características de cualquier drenaje. 3440,04 Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión. 3440,05 Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica apropiada. 3440,06 Limpiar desde la zona más limpia hacia la zona menos limpia. 3440,07 Observar si hay signos y síntomas de infección en la incisión. Escala en la valoración inicial: Gravemente comprometido Escala al culminar las intervenciones de enfermería: moderadamente comprometido

Resultado del NOC Resultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (702) Estado inmune: Adecuado a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos Indicador: (070208) Integridad cutánea 3440,09 Limpiar la zona que rodea cualquier sitio de drenaje o el final del tubo de drenaje. 3440,10 Mantener la posición de cualquier tubo de drenaje. 3440,11 Aplicar bandas o tiras de cierre, si procede. 3440,12 Aplicar antiséptico, según prescripción 3440,17 Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha. 3440,18 Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión. 3440,19 Enseñar al paciente y / o a la familia a cuidar la incisión, incluyendo signos y síntomas de infección 1870 Cuidado del drenaje: 1870,06 Observar periódicamente la cantidad, color y consistencia del drenaje del tubo. 1870,14 Administrar cuidados de la piel en el sitio de inserción del tubo, si procede. 1870,15 Ayudar al paciente a fijar el tubo y / o los dispositivos del drenaje al caminar, sentarse y estar de pie, si procede. Escala en la valoración inicial: Gravemente comprometido Escala al culminar las intervenciones de enfermería: moderadamente comprometido

Resultado del NOCResultado del NIC Intervenciones de enfermeríaEscala de Likert (Narrativa) NOC: (702) Estado inmune: Adecuado a la resistencia natural y adquirida contra antígenos internos y externos Indicador: (070208) Integridad cutánea 2314: Administración de medicación: intravenosa (IV): 2312,06 Preparar correctamente la dosis a partir de una ampolla o vial. 2312,07 Elegir el lugar de inyección adecuado y examinar si en la piel hay contusiones, inflamaciones o edemas, lesiones o decoloración. 2312,10 Inyectar la medicación mientras se observa si hay pequeñas ampollas en la superficie de la piel. 2312,12 Marcar el lugar de inyección y examinarlo pasado un intervalo de tiempo adecuado después de la inyección (48- 72h). 2312,13 Controlar si se producen los efectos esperados de antígeno o medicación concreta. 2312,14 Documentar la zona de inyección y la apariencia de la piel del lugar de inyección. 2312,15 Documentar la apariencia del lugar de inyección pasado un intervalo de tiempo adecuado. Escala en la valoración inicial: Gravemente comprometido Escala al culminar las intervenciones de enfermería: moderadamente comprometido

FármacoReacciones AdversasCuidados H.P 0,9% + KCL al 7,5% 30mEq Hiperkalemia Utilizar soluciones de KCl premezcladas en solución fisiológica o solución glucosada al 5% Gluconato de Ca 1 gBradicardia, HipotensiónVigilar FC DipironaCefalea, Broncoespasmos, hipotensión Pasar lentamente, vigilar TA Meropenem 1grtrombocitemia, eosinofilia, trombocitopenia y neutropenia reversibles Vigilar signos vitales y valores de laboratorio antes de la administración del antibiótico Alovent 20 gotasBroncoconstricción., aumento de la presion intraocular Vigilar posibles reacciones oculares Budecort 20 gotasEpistaxi, infecciones micoticasVigilar posibles infeccion micoticas en orofaringe Ketoprofeno 100mgEfectos gastrointestinalesVigilar posibles reacciones gastrointestinales, Diluir en sol 0,9%

Harrison, Tinsley Randolph; Fauci, Anthony; Braunwald, Eugene; Kasper, D.L. Harrison. Principios De Medicina Interna. Editorial: McGraw-Hill / Interamericana de España, S.A. ( Madrid). Edición: 16ª. Fecha Edición: 2005 file:///C:/Users/karina/Downloads/SepsisGrave_y_Choque_ER_ CENETEC.desbloqueado.pdf en-sepsis-y-shock-septicoy-van-tres-2/ rabdom.htm