SEGUROS DE VIDA y SALUD PARA ESTUDIANTES Nº36251 SEGUROS DE VIDA y SALUD PARA ESTUDIANTES Nº36251

SEGURO DE VIDA

El seguro médico es contratado con la empresa aseguradora ALICO, con Sede en Panamá. Es válido sólo para Latinoamérica. Para asegurarse solo debe inscribirse (boleta que entregará Secretaría en Maestrías) y pagar el monto correspondiente: Tarifas mensuales: Estudiante$11.83 Adicional: Cónyuge$11.83 Niños$ 7.59

SUMA NOMINALUS$2.000,00 por persona Cada asegurado estará cubierto por la Suma Principal hasta la edad de 59 años. Los asegurados con edades de 60 años hasta el cumplimiento de 65 años, tendrán cobertura por el 50% de la suma asegurada. Nuevos empleados del contratante mayores de 60 años no serán elegibles para la cobertura de esta póliza. El Seguro de Vida cubre contra muerte por cualquier causa desde el primer día de vigencia de la póliza (excluyendo suicidio durante el primer año y SIDA y/o sus complicaciones). SEGURO DE VIDA Cobertura

Se adelantará la suma de US$1.000,00 Previa presentación del Certificado de Defunción, se efectuará un Adelanto de Capital hasta la suma de US$1.000,00, pagadero a la funeraria. Este pago se realizará dentro de las primeras 48 horas desde que la notificación y la copia del certificado por muerte sea recibida por ALICO. Este gasto es deducido de la suma principal pagadera al beneficiario. Beneficio de Adelanto de Capital

SEGURO MÉDICO HOSPITALARIO

ELEGIBILIDAD  Todos los asegurados deberán completar tarjeta de enrolamiento, para su debida aprobación en el seguro. Serán elegibles hasta los 65 años de edad. Nuevos ingresos serán efectivos antes de cumplir los 60 años de edad.  Cónyuge y dependientes deberán completar declaración de salud si son incluidos luego de la inclusión del asegurado principal. La edad elegible será de los 14 días de nacido hasta los 19 años de edad hasta los 23 años por estudios universitarios. (deberán presentar certificado de matrícula de acuerdo al período del reclamo). GASTOS MÉDICOS

COBERTURA Cada cobertura se explica en términos porcentuales de co- aseguro, es decir, si se indica 80% - 20%, quiere decir que la Aseguradora cubre el 80% y el asegurado el 20% del costo total tomando en cuenta los razonables y acostumbrados de la aseguradora. Programa Médico Hospitalario

Beneficio máximo por eventoUS$25.000,00 Deducible anual por persona $65,00 Período de acumulación: Costa Rica: del 15 de setiembre al 14 de setiembre del año subsiguiente Nicaragua: del 1º de febrero al 31 de enero del año subsiguiente Co-aseguro Cargos de hospital 80%-20% Honorarios médicos por cirugía y anestesia 80%-20% Otros cargos Visitas médicas en el hospital 80%-20% Visitas médicas externas80%-20% Laboratorio y rayos X 80%-20% Medicinas recetadas 80%-20% Límites diarios Cuarto y alimentación (AI 100%) $140,00 Cuidados intensivos (máximo 10 días) $300,00 MATERNIDAD NO TIENE COBERTURA Programa Médico Hospitalario

La cobertura se extiende 24 horas al día, 365 días al año, en el área de Latinoamérica y es disponible para el personal administrativo del INCAE, los estudiantes enrolados en el INCAE, sus cónyuges, e hijos dependientes. El asegurado puede utilizar los servicios médicos u hospitalarios de su preferencia en el área de Latinoamérica. El asegurado funciona por medio de reembolso de los gastos razonables y acostumbrados en el área por servicios médicos y hospitalarios, necesarios para el tratamiento curativo de enfermedades físicas o mentales, o de lesiones accidentales. Los beneficios serán pagaderos rápidamente contra la presentación del FORMULARIO DE RECLAMOS debidamente completo y adjuntando las facturas originales canceladas de los médicos y hospitales correspondientes. En caso de operaciones quirúrgicas u hospitalarias programadas y tratamientos en el exterior, el asegurado deberá solicitar una PRE-AUTORIZACIÓN que el médico tratante completará y enviará por fax a la Compañía Aseguradora. Al recibir este formulario, el Comité Médico de ALICO evaluará la solicitud y procederá a indicar la aprobación. La “red” de servicios mundial de ALICO le permite una rápida atención en caso de urgencia o intervenciones quirúrgicas no programadas. SEGUNDA OPINIÓN obligatoria por INCAE (médicos de planta) para atender procesos infecciosos de las vías respiratorias en los asegurados (no incluye a los niños). Notas de Importancia

1.Lesión causada a sí mismo, estando o no el asegurado en uso de sus facultades mentales, siempre que en el primer caso dicha lesión sea voluntariamente causada. 2.El tratamiento de alcoholismo crónico, de adicción a droga, o de alergias. 3.Lesión o enfermedad que resulta a consecuencia de insurrección o de guerra declarada o no, o de participación en motines, o conmociones civiles. 4.Curas de reposo, de convalecencia, o en custodia; período de cuarentena o aislamiento; tratamientos cosméticos, a menos que sean necesarios por un accidente. 5.Gastos de exámenes médicos rutinarios o generales; tratamiento dental, excepto en caso de accidente; exámenes de la vista, lentes, aparatos del oído. 6.Tratamiento de cualquier incapacidad que se hubiera originado antes de la fecha de vigencia de la cobertura del asegurado. Sin embargo, esta exclusión no será aplicable después de 90 días de cobertura continua. 7.Fertilización in Vitro o Inseminaciones. 8.Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida SIDA y/o sus complicaciones. 9.No cubre Maternidad. 10.Todo lo que no esté indicado en la póliza como beneficio. EXCLUSIONES

Cómo presentar reclamos de gastos médicos

Hay 4 puntos importantes que el asegurado debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Nombre del asegurado y reclamante 2.Certificado y número de póliza 3.Firma del asegurado, cédula y número de teléfono 4.Firma del tenedor Adicional: 1.Siempre deben adjuntarse facturas originales así como desgloses de las mismas y sus respectivas recetas médicas. 2.En caso de utilizar servicios de laboratorio, Rayos X y cualquier otro examen de diagnóstico deben adjuntar las referencias médicas de los mismos. Formulario de Reclamo

Datos del asegurado y reclamante Firma, cédula y teléfono del asegurado Firma del encargado (Tenedor o RRHH)

Formulario de Reclamo Hay 4 puntos importantes que el médico debe tener en cuenta a la hora de completar el formulario: 1.Diagnóstico 2.Cuadro Clínico 3.Si envió medicamentos hacer receta médica 4.Si se envío exámenes, etc., hacer referencia médica 5.Firma y sello del médico

Diagnóstico, tratamiento, referencia de exámenes Firma del Médico FORMULARIO RECLAMO ALICO

Preautorización Este documento se debe de tramitar por medio de Hospital o bien por medio de su Tenedor de Cuenta o Corredor de Seguros. Aplica para internamientos, exámenes o procedimientos que excedan los US$150,00. También para hospitalización. Debe presentarse con anticipación al menos de una semana, en la manera de lo posible. Si existen exámenes previos favor adjuntar a la pre-autorización. Es importante que el asegurado porte consigo el formulario de reclamo firmado por el médico tratante así como la referencia médica para el examen que se va a realizar.

Formulario Preautorización ALICO Datos del asegurado y dependiente Detalles del Procedimiento, días de Hospitalización, Desglose de honorarios

 Adekon  Adek  Aderogil  Arovit  Becozym  Bevit Jarabe  Biostim  B-OM Forte  Bronchovaxon  Cebión  Dayamineral  Emulsión Scott  Ferinsol  Ferro Folic  Geriatric  Paladac  Polyvifluor  Polyton  Pulmonar  Toniferrol  Trivisol  Tratamientos de esterilidad  Vitaminas  Vitamina A  Vitamina B  Complejo B  Inmunoestimulante  Tónico  Estimulante de las defensas del organismo  Vitamina C  Vitamina D  Reconstituyente vitamínico  Hierro  Reestablecimiento de la capacidad corporal e intelectual  Poli vitamínico  Vitaminas E  Tónico reconstituyente  Ningún tipo de vacuna  Acido Fólico  Medicamentos no curativos  Artículos de aseo personal  Artículos con fines estéticos  Medica. Anticonceptivos  Materna* Algunos productos no cubiertos Productos o exámenes preventivos no son cubiertos por la póliza, a no ser que lo especifique en alguna de sus cláusulas.

Movimientos de asegurados

Esta presentación se debe tomar solo como ilustración, para los términos y condiciones contractuales se debe referir a la póliza contratada. SEGURO MEDICO Y VIDA

CORREDORES LATINOAMERICANOS Tel.: (506) Fax (506) Actualización: Endoso Nº3, Olga Bogantes B.