HIPOXEMIA EN VENTILACION DE UN SOLO PULMON Enrique Anaya Residentes Anestesia CES

HIPOXEMIA INTRAOPERATORIA Definición: Saturación < 90% con FiO2 > 50% Incidencia: 4 – 15 % durante OLV. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

PREDECIBLE?

FACTORES Sitio de la cirugía. Derecho > Izquierdo Cuando se ventila con FiO2 de 1, durante OLV la PaO2 fue aproximadamente de 280 mmHg en cirugías del lado izquierdo comparado con cirugías del lado derecho donde la PaO2 fue de 170 mmHg aproximadamente.

FACTORES Sitio de la cirugía. Derecho > Izquierdo Alteraciones pulmonares VEF1? PaO2? -A menor VEF 1 Mejor oxigenación. -A menor PaO2 preoperatoria o durante TLV peor oxigenación.

FACTORES Sitio de la cirugía. Alteraciones pulmonares. Derecho > Izquierdo Alteraciones pulmonares. VEF1? PaO2? Distribución de la perfusión. Localización de la lesión. Gravedad.

FACTORES Sitio de la cirugía. Alteraciones pulmonares. Derecho > Izquierdo Alteraciones pulmonares. VEF1? PaO2? Distribución de la perfusión. Localización de la lesión. Gravedad. Alteración en la VHP.

VHP responsable shunt < 50%. Inicia a los 7 – 10 seg y se resuelve en 3 – 5 min. Variación genética. EPOC y Cirrosis disminuyen la HPV. Iatrogenia.

A mayor gradiente de ETCO2 al inicio de OLV, mayor Hipoxemia intraoperatoria durante OLV

PREVENIBLE?

FACTORES Función Pulmonar Adecuado aislamiento pulmonar Terapia Respiratoria. Fármacos. Adecuado aislamiento pulmonar Uso rutinario del FOB. 12 – 20% de los TDL se desplazan.

-Mala posición en el 57% de los casos -Mala posición en el 57% de los casos. -Requieren mas intervención para manejo de Hipoxemia ( 84% vs 12%)

ESTRATEGIA VENTILATORIA Disminuir atelectasias. Evitar incrementos tanto de los volúmenes pulmonares como de las presiones en la vía aérea. Evitar la injuria pulmonar. Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74

ESTRATEGIA VENTILATORIA Convencional Protectora VT 10 – 12 ml/kg sin PEEP VT 6 – 8 ml/kg con PEEP

Transfusión de Hemoderivados 24% pacientes que ingresaban a UCI con VM por > 2 días desarrollaban ALI/ARDS. Grandes VC OR 1.3 por cada ml/kg por encima de 6ml/kg Transfusión de Hemoderivados OR de 3.0

20 pacientes – 2 grupos VM 10 – 12 ml/kg sin PEEP Vs VM 6 – 8 ml/kg con PEEP 5 cm H20 Lavado bronco alveolar al ingreso y a las 1 – 6 - 12 horas post ventilación y medición de IL 8 y TNF-α Los niveles de IL8 y TNF-α fueron mayores en el grupo de VC alto (P 0.03)

VM protectora VC 6 – 8 ml/kg ( 6 – 7 izquierdo y de 7 – 8 derecho) PIP < 35 cm H2O PP < 25 – 30 cm H20 PEEP 4 – 10 cm H2O Maniobras de reclutamiento. Hipercapnia permisiva.

Lung protective strategies in anaesthesia Lung protective strategies in anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 105 (S1): i108–i116 (2010)

TIPO DE ANESTESIA Inhalatoria (Halogenados) TIVA. Epidural One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

30 pacientes para cirugía torácica con OLV. TIVA (propofol + remi) VS Desfluorane + remi Lavado bronco alveolar antes y 2 horas después de OLV, y medición de factores pro inflamatorios IL 8, IL 10, TNF α, ICAM, Elastasas de PMN. Niveles más bajos de marcadores pro inflamatorios en el grupo de desfluorane (p < 0.05)

54 pacientes aleatorizados en dos grupos, programados para cirugía de torax, con aislamiento pulmonar. TIVA (propofol + remi) VS Sevorane + remi. Lavado broncoalveolar antes y después de OLV. Medición de mediadores inflamatorios y celulares Resultado clínico y eventos adversos. Menos incremento en mediadores inflamatorios en el grupo de sevorane al igual que menos efectos adversos.

QUE HACEMOS?

Aumentar la FiO2 Medida de acción inmediata. No funciona con shunt > 40%. Incrementa el riesgo de atelectasias. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

OXIGENACIÓN DEL PND Con o sin CPAP. Niveles 3 – 5 cm H20 Disminuye la injuria por reperfusión. Rutina? Enmascara desplazamiento del TDL. Oxigenación por tubo en T o selectiva por fibro. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

OXIGENACIÓN DEL PND

OPTIMIZAR LA PERFUSIÓN Oxido nítrico Factor vasodilatador dependiente de endotelio. 5 – 30 ppm Resultados contradictorios. Almitrine Agonista de receptores que potencian la VHP. Dosis 8 – 16 mcg/kg/min. Aumenta la resistencias vasculares pulmonares. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

Puede el cirujano ayudar??? Compresión del pulmón no dependiente. GC Ligadura de la arteria pulmonar. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31 Management of Intraoperative Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2011; 114:167–74 Hypoxemia during One-lung Ventilation. Anesthesiology 2009; 110:1402–11

ALTERNATIVAS Ventilación de alta frecuencia. Jet u oscilatoria. Reemplazo del CPAP al pulmón no dependiente. Mínima alteración del campo quirúrgico. Mejor manejo de las secreciones. Riesgo de baro trauma. Imposibilidad de monitorizar el CO2. Ventilador especial. One-lung ventilation and arterial oxygenation. Current Opinion in Anesthesiology 2011,24:24–31

44 pacientes para resección pulmonar parcial. 2 grupos VMP + CPAP Vs. VMP + HFPV. Intra operatorio: Medición de variables hemodinámicas, gasometría. Post operatorio: Temperatura, producción de esputo, SatO2 y estancia hospitalaria. Before nondependent lung re-expansion, HFPV patients presented higher PaO2 than CPAP group (p 0.020). The amount of secretions was higher in chronic obstructive pulmonary disease patients treated with HFPV than in those who received CPAP (199 and 64 mL, respectively, p 0.028). HFPV increased by 5.28 times the chance of sputum production by chronic obstructive pulmonary disease patients (2 46.66, p < 0.0001; odds ratio 5.28). A patient treated with HFPV had a 3.14-fold larger chance of being discharged earlier than a CPAPtreated subject (likelihood ratio 11.5, p 0.0007). Conclusions: Under the present settings, HFPV improved oxygenation in one-lung ventilation during pulmonary resection. Postoperatively, it decreased the length of stay and increased the removal of secretions in comparison with CPAP Mayores PaO2 en el grupo de HFPV (p 0,02) Mayor produccion de esputo con HFPV (p 0,028) Menor estancia hospitalaria con HFVP (p 0,0007)

LÍQUIDOS

GENERALIDADES Riesgo de falla ventricular derecha. Disminución de la trama vascular pulmonar. Hiperinflación pulmón contra lateral. Vasoconstricción pulmonar. Sobre carga de líquidos.

FACTORES DE RIESGO Neumonectomia derecha. Radio terapia preoperatoria. Líquidos intraoperatorios. Transfusión de hemoderivados.