Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología

Presentación del tema: "Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología"— Transcripción de la presentación:

1 Curso de actualización en cuidados intensivos y emergentología
Organizado: Comité de Docencia Clínica Olivos Errores habituales en el manejo inicial del trauma torácico Oscar Yunk Terapia Intensiva Sanatorio Trinidad San Isidro

2 Trauma patient errors UCSDMC
Errores en Trauma Trauma patient errors UCSDMC patients, 8/85 - 7/89

3 Errores y complicaciones
pacientes centros de trauma 1032 errores/893 pacientes % 53.4% Resucitativos 25.5% Operatorios 21.1% Cuidado Crítico 1295 muertes/ 76 prevenibles o pot. prevenibles 36.0% Resucitativos 14.0% Operatorios 50.0% Cuidado Crítico* (p<0.001) Davis,J. J.Trauma 32:

4 MUERTES PREVENIBLES 2 - 6 % Cales, R. J.A.M.A. 254:1059 1985
Lowe, D. J.Trauma 23: Shackford, S. J.Trauma 26: J.Trauma 27: Arch.Surg 122: West,J. Arch.Surg 114: Arch.Surg 118: 1 - 2 % Trauma System Report, San Diego County 1991

5 Errores en Trauma Incidencia Tipo de error

6 Errores en Trauma Mortalidad y Error
Con errores Sin errores p<0,0004

7 Errores en Trauma Mortalidad – Error - Contusos
Con errores Sin errores p<0,

8 Errores en trauma Muertes Prevenibles
Mortalidad: 35% (85/243)

9 Errores en trauma Conclusiones
1. Los errores influyen significativamente en la mortalidad. 2. El error resucitativo aumenta 10 veces la mortalidad. 3. El error de cuidado crítico aumenta 4 veces la mortalidad. 4. Casi el 70% de las muertes pueden prevenirse.

10 Se encuentra lo que se busca y se busca lo que se conoce

11 Examen radiológico en la atención inicial
(Area de admisión)

12 Traumatismo cerrado de tórax Lesiones más frecuentes
Fracturas costales % Neumotórax % Contusión pulmonar % Segmento móvil de la pared torácica 13% Lesiones cardíacas y grandes vasos 5% Dougall AM. J Trauma 1977,17:547 Lesiones diafragmáticas a 6 %

13 Segmento móvil de pared torácica  3 fracturas costales dobles

14 Errores en trauma torácico
Ntx a tensión vs. taponamiento cardíaco Hallazgos clínicos similares Drenaje percutáneo con catéter G en 2º EI línea medioclavicular Pericardiocentesis/Ventana pericárdica Valor de la Ecografía en el DU Rozycki, G. J.Trauma. 1999; 46:543. .

15 Errores en trauma torácico
Rotura aórtica traumática 85% fallecen en la escena De los que llegan vivos: 30% fallecen en las primeras 24 horas y 75% fallecen en las primeras 2 semanas si la lesión no es diagnosticada y tratada Aortograma, TAC helicoidal, ETE Rodríguez, A. Mosby. Chicago. 1993; pp 145. .

16 Situaciones en las que se debe sospechar lesión aórtica
Alto impacto energético sobre el tórax Impacto vehicular con alta velocidad (>48 km/h) con importante deformación vehicular o cuando han fallecido otros ocupantes, pasajero despedido (27% de incidencia de lesión aórtica vs 12% cuando no son despedidos) Peatón o ciclista atropellado por vehículos de porte. Caída desde altura (> de 3 mts) Lesiones de columna torácica

17 Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas
50% de los pacientes no presentan alteraciones clínicas inmediatas (pero sí mecanismo lesional y alteraciones radiológicas) Arco aórtico y tráquea Fx de pelvis por compresión AP Fx columna torácica Contusión miocárdica Mattox, K. J.Trauma. 1997; 42:

18 Lesiones de aorta torácica Injurias torácicas asociadas
Blunt Aortic Injury: AAST Multicenter Trial (n=274) Múltiples Fx costales 46% Flail chest 12% Contusión pulmonar % Contusión cardíaca 4% Lesión diafragmática 7% Fabian, T. J.Trauma. 1997; 42:

19 Lesiones de aorta torácica Hallazgos radiológicos
Rx en posición supina Sensibilidad Especificidad Mediastino ensanchado ,7% % + alto índice de sospecha ,8% Valor predictivo negativo ,0% Woodring, J. J.Emerg.Med. 1990; 8:

20 Errores en trauma raquimedular
1/3 retardo  2 días Lesión cervical oculta en pacientes lúcido? Solo si tienen signos o síntomas Diferenciar alerta de lúcido Adecuado interrogatorio y examen clínico Bohlman,H. J.B.J.S. 1979; 61:1119. Fischer, R. Ann.Em.Med. 1984; 13:905. Roth, B. Arch.Surg. 1984; 129:643. .

21 Errores en trauma raquimedular
15% de lesiones olvidadas > retardo  déficit neurológico No tener Rx apropiadas Lesión en más de un nivel (20%) Inadecuada evaluación de las Rx TEC asociado No utilización de TAC o RMN Reid, D. J.Trauma. 1987; 27:980. .

22 Edema pulmonar neurogénico
Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron en la escena = 32% Incidencia de EPN en pacientes que fallecieron dentro de las primeras 96 hs = 50% p < comparando el peso de los pulmones de los que fallecieron en la escena o dentro de las primeras 96 hs y aquellos que fallecieron por lesiones no del SNC Los otros órganos estudiados no mostraron un aumento significativo del peso No se encontró EPN en el grupo de pacientes con TEC + sección atlanto-occipital Rogers F, Hoyt D. J Trauma (5): 860

23 TAC en traumatismos torácicos
Modelo experimental de contusión pulmonar Rx inicial: 33% evidencia de contusión TAC inicial: 100% evidencia de contusión Rx a las 6 hs: sólo 79% de evidencia de lesión Schild H. J Comput Assist Tomogr. 1989; 13:417

24 TAC en traumatismos torácicos
TAC sólo en pacientes estabilizados Mayor sensibilidad (80%) pero motivó cambios terapéuticos en sólo el 8%. Blastein. J Trauma. 1997; 43:13 Mayor sensibilidad (65%) y generó cambios terapéuticos en el 41%: colocación o reubicación de tubos de avenamiento n:31, cambios en la ARM ¿? n:14, influencia en el manejo de fx ¿? n:12, laparotomía por lesión diafragmática n:2, broncoscopía por atelectasias n:2, intubación endotraqueal ¿? n:1, ruptura aórtica n:2 y pericardiocentesis n:1 Trupka A. J Trauma. 1997; 43:405

25 Pacientes con fracturas costales Bulger. J Trauma. 2000; 48(6): 1040
10% - 16% 0% - 5% Mortalidad 31% 17% Neumonía 15.4 10.7 Días inter. 6.1 4.0 Días UTI 4.3 3.1 Días ARM 21.4 20.7 ISS 3 AIS 277 187 n = o > 65 años < 65 años

26 Indicación de intubación en pacientes traumatizados
Hipoxemia Riesgo de aspiración o imposibilidad de movilizar las secreciones Tratamiento de PIC elevada Requerimiento de cirugía con anestesia general Davis and Kirby. Semin Anesthesia. 1989; 3:187

27 2 ó < factores = baja probabilidad
Intubación endotraqueal en pacientes con T. Torácico Factores de riesgo Frecuencia cardiaca > 100 x min TAS < 100 mmHg Frecuencia respiratoria > 25 x min Hipoxemia Lesiones asociadas 3 ó > factores = intubación probable 2 ó < factores = baja probabilidad Barone. J Trauma :334

28 Indicaciones de Ventilación Mecánica en Traumatismos Torácicos
Frecuencia respiratoria > de 35 x min PaCO2 > de 50 mmHg Capacidad Vital < 10 – 15 ml/kg A – a > 350 mmHg Qs/Qt > 15% Vd/Vt > 0,6 Compliance Estática < 30 ml/cmH2O Clark G. J of Trauma 1988;28:298

29 Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil
Frec.Resp. >35 ó < de 8 PaO2 < de 60 mmHg con FiO2 > ó = a 0.5 PaCO2 > de 55 mmHg PaO2/FiO2 < ó = 200 Capacidad Vital < de 15 ml/kg VEF 1” < ó = 10 ml/kg PiMax > ó = -25 cmH2O A – a (FiO2 = 1) > 450 Qs/Qt > 0,2 Vd/Vt > 0,6 Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma AACN Clinical Issues. 12; 2:

30 Indicaciones de entrada en ARM en pacientes con tórax móvil
Signos clínicos de fatiga progresiva Evidencia de shock severo TEC asociado con pérdida del control de la vía aérea o requerimiento de ventilación mecánica Lesiones asociadas con indicación de cirugía Obstrucción de la vía aérea Keough V. and Pudelek B. Blunt Chest Trauma AACN Clinical Issues. 12; 2: