Cápsula Endoscópica en la Enfermedad de Crohn IV Curso monográfico sobre Enfermedad de Crohn, Tenerife 19-20 noviembre Cápsula Endoscópica en la Enfermedad de Crohn A Caunedo, J Alcázar, J Romero, A Sánchez, JM Herrerías Servicio de Aparato Digestivo. (H.U. Virgen Macarena, Sevilla)

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Indicaciones propuestas Diagnóstico de la Enf de Crohn Diagnóstico de la Enf de Crohn Enf de Crohn en población Pediátrica Colitis Indeterminada Estudio de extensión de la Enf de Crohn Monitorización de la respuesta a terapias biológicas Cribado de Adenocarcinoma intestinal

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Diagnóstico “El diagnóstico de la Enfermedad de Crohn se basa en un conjunto de hallazgos clínicos, endoscópicos, radiográficos e histológicos....” Hanauer SB and Sandborn W. Management of Crohn´s disease in adults. Practice Guideline. Am J Gastroenterol 2001;96:635-643 Síntomas Histología Laboratorio Radiología DIAGNÓSTICO Endoscopia

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Localización y momento del diagnóstico Afectación exclusiva de Intestino Delgado (30 – 40% de pacientes) Afectación del Ileon Terminal (20-30%) Yeyuno y/o Ileon proximal (10%) Ileoscopia con biopsia Retraso Diagnóstico Kornbluth A, et al. 1998 Chernish SM, et al. 1992

Opciones Diagnóstica en la EC con afectación exclusiva de Yeyuno / Ileon proximal T.I. / Enteroclisis Puede no detectar lesiones mucosas en fases precoces Entero-TAC Ligeramente mejor que enteroclisis Enteroscopia Pulsión No puede explorar yeyuno distal e ileon Enteroscopia Intraoperatoria Agresiva (cirugía, perforación, infección...) Cápsula endoscópica ????

CÁPSULA ENDOSCÓPICA

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Autor Tipo paciente n Diagnóst CE EC como hallazgo (3), sospecha clínica y Rx (4), EC colon (2), colitis indetr (6), EC conocida (5) Mascarenhas-Saraiva M, UEGW 2002 20 60% Eliakim R, Eur J Gastro Hepat 2003 Sospecha clínica y analítica de EC 20 70% TI, ECT: 37 y 32% Sospecha clínica y analítica de EC Voderholzer WA, UEGW 2002 12 81% ECT: 31% Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente Fireman Z, Gut 2003 17 71% Herrerías JM, Endoscopy 2003 Sospecha clínica y analítica de EC con Rx no concluyente 21 43%

CE M2A en la Enfermedad de Crohn

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn Se incluyeron 21 pacientes (14H/7M; 43±8 años) con sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn. Todos los pacientes habían sido sometidos previamente a Tránsito Intestinal y Colonoscopia con biopsias que fueron normles, a excepción de un paciente con diagnóstico histológico de “colitis inespecífica”. Se pudo realizar Ileoscopia con biopsias en 17 pacientes, en los que se examinó la mayor extensión posible de ileon terminal (10.29 ±3.74cm), sin que se identificaran anormalidades macroscópicas. El examen histológico mostró cambios mínimos en 6 pacientes y mucosa normal en los otros 11 casos. Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Capsula Endoscópica en pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn En 9 de los 21 pacientes (42.86%) se observaron en la capsulo-endoscopia lesiones compatibles con el diagnóstico de Enfermedad de Crohn. En estos 9 pacientes se instauró la terapia convencional con mesalazina y prednisona. Todos los pacientes se encuentran en remisión clínica y analítica. (Media de seguimiento: 3 meses) Herrerías JM, Caunedo A, Rodríguez-Téllez M, et al. Endoscopy 2003; 35: 564-8

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Conclusiones de los estudios existentes La Cápsula endoscópica puede demostrar la existencia de úlceras y otras lesiones compatibles con el diagnóstico de enfermedad de Crohn y no detectadas mediante las técnicas convencionales. La Cápsula endoscópica parece ser una exploración más sensible que el tránsito intestinal y el TAC, en el diagnóstico inicial de la enferemedad de Crohn. Se precisan más estudios para confirmar estos datos y establecer el verdadero papel de la CE en los pacientes con sospecha de Enfermedad de Crohn no diagnosticada por las técnicas habituales.

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Indicaciones propuestas Diagnóstico de la Enf de Crohn Enf de Crohn en población Pediátrica Colitis Indeterminada Estudio de extensión de la Enf de Crohn Monitorización de la respuesta a terapias biológicas Cribado de Adenocarcinoma intestinal

Paciente de 13 años de edad con anemia ferropénica, retraso estaturo-ponderal, diarrea, dolor abdominal y febrícula intermitentes, artralgias migratorias, elevación de VSG y orosomucoide. Gastroscopia, Ileo-Colonoscopia, serología de celiaquía, TAC abdominal y Tránsito intestinal normales. Juicio Capsuloendoscópico: Enf de Crohn Buena respuesta clínica y analítica tras tratamiento con 5-ASA y Corticoides.

Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría INDICACIONES: De los 15 casos incluidos, 12 pacientes presentaban sospecha clínica y analítica de Enfermedad de Crohn. En todos ellos todas las pruebas endoscópicas (gastroscopia y colonoscopia) y radiológicas (tránsito intestinal) habituales habían resultado normales. Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)

Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría Datos de los pacientes con sospecha de EC   n % Pacientes 12 - Media de Edad (Años) 14.2 ± 3.1 Nº de Deposiciones / Día 4,05 ± 0,86 Pacientes con Diarrea 6 50% Pacientes con Dolor abdominal 100% Pacientes con Pérdida de peso Pacientes con Fiebre Pacientes con Hemoglobina <10 g/dl 5 41.67% Pacientes con Leucocitos >12000 /mcl 7 58.33% Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)

Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría RESULTADOS: Pacientes con hallazgos sugestivos de Enfermedad de Crohn de Intestino Delgado en Capsulo-endoscopia 7/12 (58.33%) Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)

Utilidad de la Cápsula Endoscópica en Pediatría RESULTADOS: Los 7 pacientes con hallazgos capsulo-endoscópicos sugestivos de enfermedad de Crohn presentaron óptima respuesta clínica y analítica a tratamiento con Mesalazina y Prednisona. Argüelles-Arias F, Caunedo A, Romero J, et al. (Pendiente de aceptación)

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CE M2A en la Enfermedad de Crohn Colitis Indeterminada (CI) El diagnóstico de CI es esencialmente temporal, por lo que hay que hacer los máximos esfuerzos por llegar a un diagnóstico definitivo de EC o CU. Es fundamental el estudio de intestino delgado en estos pacientes, ya que su afectación es un argumento a favor de EC frente a CU. Dalle I, Geobes K and Rutgeers P. Colitis Indeterminada. En: Gassull MA, Gomollón F, Obrador A, Hinojosa J (eds). Enfermedad Inflamatoria Intestinal. Ed ERGON, Madrid 2002

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CE M2A en la Enfermedad de Crohn Estudio de Extensión El exacto conocimiento de la extensión de la enfermedad (regiones proximales o distales de intestino) redunda en una mejor elección de la forma galénica del fármaco a emplear. Por ello la Cápsula Endoscópica permitiría la optimización del tratamiento médico en estos pacientes.

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Compuestos orales de 5-ASA   Nombre Comercial Forma de Liberación Lugar de Liberación Lixacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon Asacol® pH Luminal > 7 Ileon distal / Colon Dcho Claversal® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon Rowasa® pH Luminal > 6 Yeyuno / Ileon / Colon Enterasín® pH Luminal = 7 Ileon distal / Colon Pentasa® Depende tránsito Yeyuno / Ileon / Colon Rasal® Hidrólisis bacteriana Colon Colazide® Hidrólisis enzimática Colon

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CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento El tratamiento con corticoides en los brotes de EC (con o sin la adición de mesalazina) logra la reducción o remisión de la clínica del paciente aunque no se ha demostrado que esta mejoría se corresponda con una mejora en los índices endoscópicos ni histológicos, Landi et al (GETAID). Gastroenterology 1992;102:1647-53 Olaison B et al. Gut 1990;31:325-8 Por ello no se recomendaba la revisión endoscópica de los pacientes con este fin, ya que la curación endoscópica no sería realmente un objetivo del tratamiento.

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento Sin embargo, con el inmunosupresor Azatioprina sí se ha descrito una mejoría de las lesiones endoscópicas cuando se logra buena respuesta clínica. Sandborn WJ et al. Gastroenterology 1995;109:1808-17 D´Haens G et al. Gastroenterology 1997;112:1475-81 Otra línea de evidencia que apoya la importancia de mostrar la cicatrización endoscópica, es la demostración de que la aparición inicial de lesiones endoscópicas en el postoperatorio, tiene valor predictivo en cuanto a la frecuencia de recurrencias posteriores. Rutgeers P et al. Gastroenterology 1990;99:956-963

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento Según los datos publicados, el tratamiento con anti-TNF (Infliximab®) sí logra, junto con la mejoría clínica, una mejoría endoscópica e histológica probablemente relacionada con la profunda regulación a la baja que este fármaco provoca en la mucosa inflamada. D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034 Baert FJ et al. Gastroenterology 1999;116:22-284 Van Dullemen HM et al. Gastroenterology. 1995;109:129-135.

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento “Así pues, tal como sugiere este último autor, sería útil comprobar la curación endoscópica ya que parece lógico pensar que la consecución de dicho objetivo ofrecería una mejor remisión, y restringiría la longitud del intestino a resecar cuando la cirugía se hace inevitable”. D´Haens G et al. Gastroenterology 1999;116:1029-1034

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Indicaciones propuestas Diagnóstico de la Enf de Crohn Enf de Crohn en población Pediátrica Colitis Indeterminada Estudio de extensión de la Enf de Crohn Monitorización de la respuesta a terapias biológicas Cribado de Adenocarcinoma intestinal

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento Los pacientes con enfermedad de Crohn tiene un riesgo aumentado (entre 50 y 100 veces mayor) de padecer cáncer de intestino delgado, patología que habitualmente no puede ser diagnosticada precozmente mediante radiología . El desarrollo de cáncer gastrointestinal (principalmente colo-rectal, y menor proporción de intestino delgado), supone hoy día la principal causa de muerte relacionada con la enfermedad en los pacientes con EC, por delante de la sepsis.

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Monitorización de la respuesta al tratamiento Pacientes con mayor riesgo para el desarrollo del adenocarcinoma de intestino delgado: Afectación yeyuno-ileal extensa Asas excluidas quirúrgicamente Uso prolongado de 6-mercaptopurina El seguimiento mediante la capsulo-endoscopia en estos pacientes podría favorecer la detección precoz de esta complicación y mejorar su pronóstico, si bien es necesario el desarrollo de estudios que evalúen la efectividad de esta medida.

Retención de la Cápsula por una estenosis intestinal no conocida CE M2A en la Enfermedad de Crohn Una cuestión por resolver ... Retención de la Cápsula por una estenosis intestinal no conocida

N=305 patients. NNE= 6 / 305 (1.97%) Sex Final diagnosis Age Sex Final diagnosis Modality of CE recovery Previous surgery Duration of retention Previous SBFT 37 Female Active small bowel CD Surgery Yes, ileo-colic anastomosis 13 months Yes, SBFT (No stricture) 72 Ulcerated ilel stricture due to NSAID No 3 weeks Yes, 2 SBFT (no stricture) 61 Ulcerated ileal stricture and post-RT enteritis Histerectomy and radiotherapy 2 weeks Yes, SBFT and CT-scan 65 Erosions and ulcerated ileal stricture due to NSAID Yes, 2 SBFT (No strictures) 35 Small bowel CD Endoscopy Yes, ileo-anal anastomosis with pouch 9 days 60 Histyocitoma metastatized from heart 5 days N=305 patients. NNE= 6 / 305 (1.97%)

CE M2A en la Enfermedad de Crohn Algunas consideraciones para el futuro... ¿ Permitirá la CE una detección temprana de la Enfermedad de Crohn, y por tanto un tratamiento precoz ? ¿ Podrá evitar este control precoz los daños a largo plazo como las estenosis y las fístulas ? ¿ Podría el sistema M2A Patency® evitar los casos de retención de la cápsula detectando previamente los casos con estenosis ?