Esclerosis sistémica (SSc) Nosología y Clínica de Reumatología Esclerosis sistémica (SSc) Mónica Miroslava García Silva 95972

Definición Ex multisistémica crónica de causa desconocida que clínicamente se caracteriza por un engrosamiento cutáneo debido a la acumulación de tejido conectivo y por la afección de distintos órganos (sistema GI, pulmones, corazón y riñones)

ALTERACIONES EN MOTILIDAD ESOFÁGICA Sx de CREST CALCINOSIS FENÓMENO DE RAYNAUD ALTERACIONES EN MOTILIDAD ESOFÁGICA ESCLERODACTILIA TELANGIECTASIA Clasificación Engrosamiento cutáneo simétrico en zonas proximales y distales de extremidades, cara y tronco. Mayor afección orgánica en fases iniciales. Esclerodermia Cutánea Difusa Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas distales de extremidades y cara. Sx de CREST Mejor pronóstico (HTA pulmonar, cirrosis biliar) Esclerodermia Cutánea Limitada Esclerosis sistémica sin esclerodermia Características principales Daño vascular Activación inmunitaria Síntesis y depósitos excesivos de MEC 2 subgrupos de pacientes: Afección orgánica, sin afección cutánea.

Clasificación: criterios Criterio mayor Esclerodermia proximal en articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas Criterios menores Esclerodactilia Lesiones puntiformes digitales Fibrosis pulmonar bibasal -Criterios de clasificación propuestos por el Colegia Americano de Reumatología (ACR) -Dx: 1 c > y 2 c < -No ES localizada

Clasificación: esclerodermia y ES Esclerosis Sistémica Esclerodermia circunscrita Trastornos afines a ED por productos químicos Otros trastornos afines a ED Forma cutánea circunscrita Forma cutánea difusa Forma sin esclerodermia Ex indiferenciada del tejido conectivo Sx de superposición Escleredema del adulto de Buschke Escleromixedema Ex injerto contra hospedador crónica Fascitis eosinofílica Esclerosis de los dedos en DM Amiloidosis primaria y amiloidosis vinculada al mieloma múltiple Morfea Esclerodermia lineal En golpe de sable Sx del aceite tóxico Ex inducida por cloruro de vinilo Fibrosis inducida por bleomicina Fibrosis por epoxihidrocarburos e hidrocarburos aromáticos Sx de eosinofilia-mialgias

CAPILARES DEL LECHO UNGUEAL Clases de ES DIFUSA CIRCUNSCRITA (CREST) AFECCIÓN CUTÁNEA Parte proximal y distal de miembros, cara y tronco. Distal desde codos y cara. FENÓMENO DE RAYNAUD Aparición en el primer año o en el momento de las lesiones cutáneas. Puede preceder en años a la afección de la piel. AFECCIÓN VISCERAL Pulmonar (fibrosis intersticial); renal (crisis hipertensivas vasculorrenales); GI; cardiaca. GI; HTA pulmonar después de 10-15@ de evolución en <10% Px; cirrosis biliar CAPILARES DEL LECHO UNGUEAL Dilatación y desaparición Dilatación y desaparición importante AC ANTINUCLEARES Ac contra topoisomerasa 1 Anticentrómero

Epidemiología Todas razas Raro comienzo en niñez o en varones jóvenes. 3ra. A 5ta. década de vida. 3:1; 8:1 Incidencia anual 19-75 por 100,000 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.

Epidemiología C4A y HLA DQA2; Ac contra centrómeros vinculados a HLADRB1*0101 y DRB1*0501 Factores genéticos Familiar de primer grado; SSc y Ex autoinmunitarias (LES, AR). Agregación familiar Factores ambientales

Patogenia Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1, glucosaminoglucanos). Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos → producción excesiva de colágena. Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasias visibles Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por céls. T activadas; degrada lámina basal). Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.

Patogenia

Activación y crecimiento de fibroblastos Patogenia HOSPEDADOR -Predisposición genética -Infección -Fact. Ambientales -Micromosaicismo VASCULAR -Lesión de cel. Endotelial -VC -Obstrucción vascular -Hipoxia hística INMUNITARIO -Activación de LT -Activación de macrófagos -Autoanticuerpos -Citocinas Activación y crecimiento de fibroblastos FIBROSIS

Anatomía patológica Epidermis delgada Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC) mantienen adherida la piel a tejido adyacente. Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes. FASES INICIALES Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos dérmicos de pequeño calibre.

Anatomía patológica ⅔ inferiores de esófago: Adelgazamiento de mucosa y aumento de colágena en lámina propia, submucosa y serosa. Fibrosis menos intensa que en piel. Suele haber úlceras en mucosa (SSc o EP). Reflujo esofágico crónico → Esófago de Barret Segunda y tercera porciones de duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la muscular → divertículos de boca ancha).

Anatomía patológica Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación del epitelio bronqueolar). Engrosamiento de la membrana alveolar y fibrosis peribronquial. Rotura de tabiques → formación de peqs. quistes y zonas de enfisema ampolloso. Arterias y arteriolas: engrosamiento de la íntima, fragmentación de la túnica elástica e hipertrofia de la muscular → CAUSA HT PULMONAR (SSc cutánea limitada)

Anatomía patológica Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células plasmáticas. Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la sinovial. FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa. Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes → depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento. Histológicamente: infiltración intersticial y perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras musculares y fibrosis intersticial.

Anatomía patológica Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis intersticial alrededor de los vasos. Necrosis con bandas de contracción, similares a las de infarto. Afecta sistema de conducción: defectos de conducción AV y arritmias.

Anatomía patológica Lesiones renales >50% Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares: necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos. Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis. Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados. Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR

Anatomía patológica Afección primaria del hígado no frecuente. Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc circunscrita a piel). Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis autoinmunitaria. Rx: engrosamiento de la membrana periodontal con sustitución de la lámina dura. Dificultad de apertura de boca y sequedad de mucosas.

Manifestaciones clínicas PORCENTAJE DE PX CON EL SÍNTOMA DURANTE LA EX MANIFESTACIÓN CLÍNICA FORMA CIRCUNSCRITA FORMA DIFUSA Fenómeno de Raynaud 95-100 90-95 Engrosamiento de la piel 98 100 Calcinosis subcutánea 50 10 Telangiectasias 85 40 Artralgias y artritis 70 Miopatía 5 Trastornos de la motilidad esofágica 80 Fibrosis pulmonar 35 HT pulmonar aislada <10 <1 ICC 30 Crisis renales 15 Manifestaciones clínicas Fenómeno de Raynaud Renales Pulmonares ME’s Otras Piel GI Cardiacas

Fenómeno de Raynaud Palidez (frialdad) Cianosis Fenómeno de Raynaud y tumefacción de dedos VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas. Palidez (frialdad) Cianosis Enrojecimiento (dolor y hormigueos) Frío, vibraciones, estrés emocional

Manifestaciones cutáneas Alteraciones de piel en miembros: inicio distal → proximal. Fase edematosa Contracturas en flexión (manos) Úlceras: pulpejo dedos, prominencias óseas (codos, maléolos) Cicatrices deprimidas con pérdida de tejidos blandos. -Fase indurativa: Dura Gruesa (> intensidad distal) Adhesión a TCSC -Después de muchos @: Grosor normal. Fina y atrófica. Inflamación de dedos de manos (s-m); antebrazos, pies, cara, MI relativamente respetados. Pigmentación intensa (miembros, cara y tronco) Zonas hipopigmentadas (párpados y cuero cabelludo) Pigmentación cutánea en “sal y pimienta” (folículos pilosos) Bronceado difuso de piel. Pierde vello, grasa, glándulas sudoríparas; seca y áspera. Sequedad vaginal → dispareunia

Manifestaciones musculoesqueléticas 50% Px dolor, inflamación y rigidez de dedos de manos y rodillas. FASES AVANZADAS: crepitaciones al movimiento (rodilla). Sx del túnel del carpo. Sx de superposición (polimiositis): miositis caracterizada por debilidad muscular proximal y elevación de enzimas musculares. Resorción ósea: falanges terminales, costillas, ángulo mandibular y clavícula.

Manifestaciones GI’s 50% plenitud gástrica, dolor urente en epigastrio o región retroesternal y regurgitación del contenido gástrico. Esofagitis péptica; esófago de Barret; disfagia (alimentos sólidos). FASES AVANZADAS: dilatación y atonía del segmento inferior del esófago con ERGE. Hipomotilidad: distensión y dolor abdominal. Sx de mala absorción: ↓ peso, diarrea y anemia por proliferación bacteriana excesiva. Neumatosis intestinal (quistes en pared ID) “Estómago en sandía”: capilares submucosos dilatados que se observan como bandas anchas.

Manifestaciones pulmonares AFECCIÓN PULMONAR: ⅔ Px Disnea de esfuerzo, tos seca no productiva; bases pulmonares: estertores. RADIOGRÁFICAMENTE: fibrosis pulmonar; imagen moteada y aspecto en panal (⅔ inferiores de ambos pulmones). PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ANORMALES: ↓ CV y de distensibilidad pulmonar. ALVEOLITIS INFLAMATORIA ACTIVA: aspecto de “cristal esmerilado”. Px con topoisomerasa 1 > riesgo de fibrosis pulmonar grave. HT PULMONAR: empeoramiento progresivo de disnea → ICC

Manifestaciones cardíacas PERICARDITIS MIOCARDIOPATÍA NECROSIS CON BANDAS DE CONTRACCIÓN INSUFICIENCIA DEL V.I. CORAZÓN PULMONAR Consecutivo a HT pulmonar Derrames, IC y bloqueos; arritmias Lesión miocárdica causada por vasoespasmo intermitente de vasos coronarios. Secundaria a HTA Atribuible a fibrosis miocárdica <10%

Manifestaciones renales IR era primera causa de muerte. ED cutánea difusa: nefropatía importante CRISIS RENALES: Hipertensión maligna → IR Encefalopatía hipertensiva Cefalalgia intensa Retinopatía Convulsiones Insuficiencia de V.I. Hematuria y proteinuria → oliguria e IR Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación consecutiva.

Otras manifestaciones Hipotiroidismo (↑ de Ac antitiroideos) Fibrosis de glándula tiroides (aunque no haya tiroiditis autoinmune). Neuralgia del trigémino Impotencia masculina secundaria a erección insuficiente. Xeroftalmia y xerostomía Testosterona y gonadotropinas: Nl’s BIOPSIA LABIAL: Infiltración linfocitaria de pequeñas glándulas salivales. Anti-SS-A (Ro) o anti-SS-B (La).

Diagnóstico Sx del opérculo torácico. Sx hombro-mano. Traumatismos Lesiones previas por frío. Exposición a cloruro de vinilo. Aglutininas por frío. Crioglobulinas circulantes.

Datos de laboratorio ↑TES Anemia Hipergammaglobulinemia (IgG) ANTICUERPOS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA AutoAc Correlación clínica Porcentaje Contra topoisomerasa 1 SSc cutánea difusa 40 Contra centrómeros SSc cutánea circunscrita 60-80 Contra polimerasa I, II, III de RNA 5-40 Contra Th RNP 14 Contra RNP U1 5-10 Contra RNP U3 -Ex mixta de TC -SSc C.D. y C. miopatía esquelética, HTA pulmonar. 95-100 5 Contra PM/Scl Superposiciones (polimiosistis, SSc) 25 ↑TES Anemia Hipoproliferativa (inflamación crónica) Ferropénica (hemorragias digestivas) Hemolítica microangiopática (afección renal) Por déficit de VitB12 o ácido fólico Hipergammaglobulinemia (IgG) 25% FR (+) 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1, antinucleolares, anticentrómero).

Diagnóstico diferencial FASES INICIALES

Evolución y pronóstico EDCC con Ac anticentrómero: BUEN PRONÓSTICO; <10% Px >10-20@ → HT pulmonar. 5@ → 90% 10@ → 75% EDCC: Sx de malabsorción y cirrosis biliar primaria son causas de morbi-mortalidad. 5@ → 70% 10@ → 55% EDCD: peor pronóstico; varón e inicio edad avanzada.

Previenen daño vascular Inmunomoduladores e inmunosupresores Tratamiento Previenen daño vascular Antifibróticos Inmunomoduladores e inmunosupresores

Tratamiento Colchicina (desuso) D-penicilamina (750-900 a 1000 mg/d); supervivencia 80% a 5@ Relaxina (hormona embarazo); VSC continua por 24 sem. Interferón gamma Ciclosporina (↓ endurecimiento piel) Metotrexato Fotoféresis extracorpórea con RUV Transplante de celulas autologas: reconstitucion inmediata de hematopoyesis. Minocilina, talidomida, etanercept (mejoran lesiones cutaneas). Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol. GC: prednisona (10mg/dia); ↓ edema.

Tratamiento específico Úlceras de los dedos: protector rígido. Calcinosis: warfarina Afectación bucal: pilocarpina Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas; antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de cabecera de cama. Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina, neomicina). Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas). Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2, anticoagulación y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar). Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.

¡Gracias por su atención! El corazón es una tierra que cada pasión conmueve, remueve y trabaja sobre las ruinas de los demás. Gustave Flaubert