VENTILACIÓN MECÁNICA EN SITUACIONES ESPECIALES José Antonio Gonzalo Guerra Sº Medicina Intensiva HUCA 15 de Febrero de 2015

DEFINICIÓN: Todo procedimiento mecánico que ayuda a satisfacer total o parcialmente las necesidades de flujo de un paciente (ej. Qx, alteracs. mecánicas pulmón, debilidad muscular). Tratamiento sustitutivo, no curativo. Tiempo de uso: ??. No exento de complicaciones: “RECETAR VM”. VENTILACIÓN MECÁNICA

COMPLICACIONES: Pulmonares: Barotrauma, volutrauma, atelectrauma, biotrauma, NAVM, por FiO2 elevadas,… Hemodinámicas: Descenso del retorno venoso y edemas. Neurológicas: Descenso del flujo, del retorno y del drenaje de LCR. Gastrointestinales: Ileo, distensión, traslocación bacteriana. Otras: Relacionadas con sedación, IOT,...

Corregir la hipoxia y la acidosis respiratoria. Disminuir el trabajo respiratorio y dar descanso a los músculos respiratorios. Evitar o revertir las atelectasias. Estabilizar la pared torácica. Permitir el empleo de sedantes y relajantes neuromusculares. Disminuir el consumo de oxígeno miocárdico y sistémico. OBJETIVOS DE LA VM

¿Ventilación mecánica? OXIGENACI Ó N –pO2-----FiO2, PEEP VENTILACI Ó N –pCO FR, V tidal, V min

¿Ventilación mecánica?

Peso ideal: PI: 0.75 (Altura-150) + 50 –Ej: 0.75 ( ) + 50 = = PI: Altura – {(Altura – 150) / 4} + {(Edad – 20) / K} K= Hombres: 4. Mujeres: 2.5.

¿Ventilación estándar? Modo: A/C Vol. Tidal: 8 ml/kg PEEP: 5 I/E: 1/2; FR: rx´. FiO 2 : 1 (SpO 2 ??). Alarmas.

Crisis asmática Inflamaci ó n cr ó nica Hiperreactividad bronquial Obstrucci ó n al flujo, reversible. Hiperinsuflaci ó n din á mica ¡¡TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO!!

Criterios para iniciar VMI: Disminución del nivel de consciencia e incapacidad para hablar. FR > 40 ó < 10 rxm. Abolición del murmullo vesicular. Empleo de musculatura accesoria. Ascenso de pCO 2 y descenso de pO 2, con acidosis.

Objetivos de la VM: Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca). Evitar el barotrauma: –Ppico < 50. –Pmeseta < 30.

Crisis asmática ASMA ModoA/C VTVT 5-6 ml/kg PEEP(0-5) FR8-10 I:E1:2-4 FiO 2 SpO %

EPOC

BRONQUITIS CR Ó NICA (cl í nico): tos y expectoración crónica 3 m/a, 2 años, no provocada por otras enfermedades específicas del pulmón.

EPOC ENFISEMA (histol ó gico): dilatación persistente de espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, destrucción de paredes alveolares y pérdida de retracción elástica del parénquima pulmonar.

EPOC Obstrucci ó n al flujo progresiva e irreversible: aumento de resistencias con aumento del trabajo y disminución del flujo espiratorio con atrapamiento a é reo.

Objetivos de la VM: Disminuir el atrapamiento aéreo (PEEP intrínseca), facilitando el vaciado pulmonar. “Normalizar” los valores de pCO 2. Proporcionar descanso a la musculatura respiratoria.

EPOC Vs

EPOC ASMAEPOC ModoA/CA/C; BiPAP VTVT 5-6 ml/kg5-7 ml/kg PEEP(0-5)(5) FR I:E1:31:2-3 FiO 2 SpO %SpO %

SDRA vs EAP Comienzo agudo. pO2 / FiO2 < 200. Infiltrados bilaterales (Rx y TC). PCP < 18 o ausencia de evidencia cl í nica de aumento de P en AI. Sin clínica de IC. Si no existen factores de riesgo de SDRA: Ecocardio.

SDRA ALI < 300 SDRA < 200 Primario –Pulmonar Secundario –Extrapulmonar Leve: 200 > PaFi 5. Moderado: 100 > PaFi 5. Severo: PaO 2 /FiO 2 5.

EAP vs SDRA Alteración de la contractilidad +/- aumento postcarga. IC disminuido. Resistencias aumentadas. Ac ú mulo líquido en intersticio y alveolos. Lesi ó n endotelio capilar pulmonar Alteración de la permeabilidad que afecta a prote í nas (mediadores inflamatorios) y agua.

EAP vs SDRA SHUNT INTRAPULMONAR –Exudado intraalveolar disminuye la superficie libre de intercambio gaseoso y altera la V/Q. No se corrige con FiO 2 alta. DISMINUCI Ó N COMPLIANCE PULMONAR –Presiones m á s elevadas para asegurar Vt adecuado

Objetivos de la VM: Mantener una SpO 2 en torno al 90-92%. Evitar las complicaciones de una presión en la vía aérea y una FiO 2 elevadas.

EAP TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

EAP ASMAEPOCEAP ModoA/CA/C; BiPAPA/C; CPAP VTVT 5-6 ml/kg5-7 ml/kg6-8 ml/kg PEEP(0-5)(5)5-8 FR I:E1:31:2-31:2 FiO 2 SpO %SpO %SpO %

SDRA ASMAEPOCEAPSDRA ModoA/C A/C; BiPAP A/C; CPAP A/C VTVT 5-6 ml/kg 5-7 ml/kg 6-8 ml/kg6 ml/kg PEEP(0-5)(5) FR I:E1:31:2-31:2 FiO 2 SpO % SpO % SpO %

VM en situaciones especiales ASMAEPOCEAPSDRA ModoA/CA/C; BiPAPA/C; CPAPA/C VTVT 5-6 ml/kg5-7 ml/kg6-8 ml/kg6 ml/kg PEEP FR I:E1:31:2-31:2 FiO 2 SpO % SpO % SpO % SpO %

RESUMEN No es válido el “café para todos”. “Primum non nocere”. En VM no hay verdades absolutas.

¡¡MUCHAS GRACIAS !!