Dr. S. Casado Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2010

Presentación del tema: "Dr. S. Casado Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2010"— Transcripción de la presentación:

1 Dr. S. Casado Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2010
PEEP Dr. S. Casado Hospital Virgen de la Salud. Toledo 2010

2

3 VENTILACION MECÁNICA. Tiene como instrumentos unos sistemas físicos cuyo objetivo es llevar un cierto volumen de gas al interior de los pulmones, para que en los alveolos, se produzca el intercambio gaseoso.

4 VENTILACION MECÁNICA. INSUFLACIÓN. ESPIRACIÓN.
Sistema de válvulas cuya abertura o cierre determina el inicio o fin de las distintas fases del ciclo respiratorio. INSUFLACIÓN. ESPIRACIÓN.

5 Curvas de presión (Paw) y de flujo (V) en vías aéreas durante un ciclo respiratorio en ventilación mecánica. Ppico: presión pico; Ppausa: presión meseta o de pausa inspiratoria; PEEP:presión positiva al final de la espiración.

6 ESPIRACIÓN. Apertura de la valvula espiratoria.
Contacto del gas contenido en los pulmones con la atmosfera. Gas previamente insuflado sale libremente a través de: vía aérea del paciente. Tubuladura espiratoria. Vaciado pulmonar pasivo. Los mecanismos de ciclado como reguladores del paso de la fase inspiratoria a la espiratoria producen la abertura de la valvula espiratoria . Los respiradores no intervienen activamente en la espiración.

7 ESPIRACIÓN. Origen flujo durante fase espiratoria:
Retracción del pulmón y la caja torácica. Expelen el gas hacia el exterior. Determinantes flujo espiratorio: Resistencia de la via aérea. Resistencia del ventilador., El flujo espiratorio declina exponencialmente. Siendo la combinación de la resistencia de la vía aérea del paciente y la del ventilador los determinantes del flujo espiratorio. El flujo espiratorio declina exponencialmente, ya que la presión alveolar es inversamente proporcional al volumen expelido; la presión en la vía aérea se va aproximando a la presión atmosférica hasta que desaparece el gradiente entre ambas.

8 ESPIRACIÓN ACTIVA. Resistencia espiratoria.
PEEP (presión positiva espiratoria final).

9 ESPIRACIÓN ACTIVA. Resistencia espiratoria:
Aplicación de una resistencia espiratoria. Finalidad: disminuir el flujo espiratorio. No impide que al final de la espiración la presión de la vía aérea se iguale con la presión atmosférica. Valvulas con resistencia al tracto respiratorio. Produce aumento presión intratorácica media y del tiempo espiratorio. Objetivo es la prevención del colapso de la via aérea mediante el mantenimiento de un cierta presión positiva en ella. Dentro de las formas de contribuir activamente a la espiración, se incluyen:

10 ESPIRACIÓN ACTIVA. PEEP (presión positiva espiratoria final):
Presión al final de la espiración: > 0. Utilizan o no freno espiratorio.

11 PEEP: INTRODUCCION. Es el nivel de presión positiva mantenido en la vía aérea al final de la espiración. Dos tipos: PEEP extrínseca: proporcionada por el VM. PEEP intrínseca: secundaria a una espiración incompleta. Presion alveolar sobre la presión atmosférica que existe al final de la espiracion. La PEEP intrínseca se denomina tb autoPEEP, PEEP oculta.. Utilizando o no freno espiratorio,, debido a fenómenos de presión positiva espiratoria final intrínseca inducidos por patología pulmonar previa o por la resistencia espiratoria que el ventilador ofrece

12

13 DISPOSITIVOS FÍSICOS QUE PRODUCEN PEEP.
Proporcionan resistencia a la espiración. Resistencias con umbral de presión/flujo. Amplia variedad de técnicas. Control de la valvula espiratoria mediante microprocesadores. Es aquella que ejerce una fuerza cuantificable y constante a la salida del tubo espiratorio, creándose un umbral de presión, de manera que el gas sea a través de la valvula espiratoria cuando la presión en el tubo es mayor que dicho umbral de presión.

14 MANDOS QUE REGULAN FASE ESPIRATORIA.
Espiración : Debido principalmente a la elasticidad pulmonar. Tiene lugar sin presión positiva intratorácica. Mandos que regulan fase espiratoria en mayoría ventiladores mecánicos. Tras vaciado rápido pulmonar presión > 0. Normalmente en la fase espiratoria en VM tiene dos fases, una de vaciado rápido, de poco tiempo de duración, y otra fase de mayor duración durante la cual la presión intrapulmonar es cero. Todos los equipos de VM tienen sistemas incorporados que permiten que una vez que los pulmones hagan su vaciado rápido, no llegue la presión a cero, sino que permanezca en un valor por encima de éste. Son los sistemas generadores de PEEP.

15 PARÁMETROS DEL RESPIRADOR.
La PEEP externa es uno de los primeros parámetros respiratorios elegidos cuando la ventilación es iniciada.

16 PARÁMETROS INICIALES DEL VM.
1. Ventilación A/ Modo de ventilación . B/ Volumen corriente. C/ Frecuencia respiratoria. 2. Oxigenación Fracción inspirada de oxigeno (FiO2). 3. Mecánica Pulmonar A/ Relación de la duración entre la inspiración y la espiración (I:E). B/ Flujo inspiratorio. C/ Presiones respiratorias. D/ Limites de las alarmas. Parametros de partida de la ventilación mecánica.

17 PARAMETROS INICIALES DEL VM.
Corrección hipoxemia grave: FiO2 elevada. Ventilación controlada con PEEP. El valor de la PEEP hay que ensayarlo y puede ser diferente en cada modo.

18 HISTORIA. 1938. Aplicada por Barach et al para el tratamiento del EAP.
1950. Uso de la ventilacion mecánica + PEEP con el ventilador mecanico Engström, introducido en Suecia. 1959. Frumin correlaciono la PEEP en una cohorte de pacientes anestesiados, con un incremento en los volúmenes pulmonares y la oxigenación arterial. 1967. Utilizada por Ashbaugh et al para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria con VM. Finales Se pensó que no solo mejoraba la hipoxemia, sino que también reduce la incidencia de SDRA (profilácticamente). 1987. Introducción de imágenes con TC por Gattinioni . Concepto de pulmon infantil (baby lung concept) dio una mejor compresión de la fisiopatología del SDRA y la racionalidad del uso de la PEEP. La mejoría en la oxigenación de pacientes con fallo respiratorio agudo sando PEEP fue descrito hace 40 años. Publicado en le Lancet. Introdujo la PEEP formalmente en la práctica clínica. Demostraron que la adicción de la PEEP fue capaz de revertir la hipoxemia mortal.

19 PEEP: INTRODUCCION. Utilizada en pacientes con:
Intubación endotraqueal. Mascarilla facial.

20 CPAP. “Continuous Positive Airway Pressure”
Utilizada con un sistema que mantiene estable y positiva la vía aérea durante la respiración espontánea. The term PEEP is used to denote positive end-expiratory pressure applied during mechanical ventilation (including non-invasive ventilation by mask). On the other hand the term CPAP (continuous positive airway pressure) is reserved for positive airway pressure applied during spontaneous breathing, whether it is delivered by mask or endotracheal tube. PEEP is the level of positive pressure that is maintained in the airways at the end of expiration. CPAP is an actual mode of ventilation (as opposed to PEEP), and this term is usually referred to when the patient is allowed some degree of spontaneous breathing.

21 EFECTOS DE LA PEEP. Efectos pulmonares. Efectos no respiratorios.
Cardiovasculares. Transporte de oxígeno. Renales. SNC.

22 EFECTOS PULMONARES. Medio básico de mejora de la oxigenación en pacientes con lesión parenquimatos pulmonar. Mecanismos: Reclutamiento alveolos no ventilados. Aumento de la capacidad residual funcional (CRF). Aumenta la compliance pulmonar. Disminuye el shunt (mantiene volumen de gas para el intercambio en unidades perfundidas entre respiraciones) La PEEP es un medio de soporte que se emplea básicamente para mejorar la oxigenación de aciente afectos de lesión paremquimatosa pulmonar (SDRA y EAP cardiogenico).

23 CRF Es la cantidad de gas en el pulmón y vías aéreas al final de la espiración normal. Es el volumen de equilibrio del sistema respiratorio. Volumen pulmonar en reposo (al final espiración) Disminuido en: Supino. Anestesia. Lesiones pulmonares agudas: EAP, SDRA.

24

25

26 PEEP Y CRF La PEEP aumenta CRF:
De forma inmediata. En pacientes que la tienen disminuida. ↑ CRF se asocia con mejora oxigenación. Aumento unidades alveolares efectivas en intercambio gaseoso. El aumento de la CRF se asocia en la mayoría de las ocasiones con una mejora de la oxigenación caracteriazada por un incremento de la presión arterial de oxígeno y una disminución de Qs/Qt.

27 PEEP Y CRF No disminuye el agua extravascular.
El aumento del volumen pulmonar con PEEP se debe conversión de alveolos inundados en secos. El 80% del liquido pasa al intersticio extraalveolar y mangitos perivasculares.

28 PEEP Y CRF Previene el colapso alveolar. Reclutamiento pulmonar:
Es la reversión de unidades pulmonares previamente colapsadas. Aumenta el volumen pulmonar. Varia entre pacientes. Hiperinsuflación (>15 cmH2O) The primary action of PEEP in ARF is to increase the FRC by recruiting some or all of the collapsed, nonventilating alveoli. El reclutamiento se puede definir como la reex­pansión de áreas pulmonares previamente colapsa­das mediante un incremento breve y controlado de la presión transpulmonar.

29 PEEP Y ↓QS/QT Mejora el shunt.
Unidades no ventiladas pero perfundidas son ventiladas. Mejora oxigenación pulmonar.

30

31 EFECTOS CARDIOVASCULARES.
Aumento presión intratorácica. Disminución gasto cardiaco: Disminuir el retorno venoso. Disminución volumen telediastólico biventricular. Aumenta Eyeccion VI. Efecto general: Disminución volumen sanguíneo biventricular. Disminución cantidad absoluta sangre en tórax. Más acusado en hipovolemia. La PEEP puede disminuir el gasto cardiaco al impedir el retorno venoso, afectando de manera esencial la precarga ventricular. La PEEP produce un incremento de la presión pleural y del volumen pulmonar, disminuyendo el retorno venoso.

32 EFECTOS CARDIOVASCULARES.
Minimización disminución GC: Manipular VM para ↓ presiones pulmonares medias. Administrar fluidos. salvo restricción de flujo coronario. No afecta contractilidad By fluid administration to counteract the decrease in preload.

33 PEEP Y TRANSPORTE DE O2 Casi universal mejoría oxigenación pulmonar.
Transporte oxígeno = GC x contenido arterial de oxígeno. No incremento necesario de oxigenación tisular si ↓ gasto cardiaco. Raro si < 15 cm H2O (reducción GC<20%) Con este nivel de reducción del gasto no es probable que se afecte el transporte de oxígeno a los tejidos. una mejora del shunt y de la PaO2 muy importante the oxygen content of arterial blood (CaO2) which in turn is dependent upon the arterial haemoglobin saturation (SaO2) and the haemoglobin concentration.

34 PEEP Y RIÑÓN. Usualmente asociado: Mecanismo:
Disminución volumen urinario. Disminución excreción renal de sodio. Mecanismo: ↓retorno venoso (principal). Activación sistema renina-aldosterona angiotensina. Aumento liberación hormona antidiurética (ADH). Supresión de peptido atrial natriurético.

35 PEEP y SNC Reducción flujo sanguineo cerebral.
Evitar altos niveles de PEEP en HIC. The increase in ITP pressure consequent upon the use of PEEP may limit venous return from the head and reduce cerebral blood flow.

36 COMPLICACIONES PEEP. Pulmonares: Cardiovasculares: Renales:
Barotrauma. Cardiovasculares: Disminución gasto cardiaco Hipovolemia. Pacientes sin patología pulmonar aguda. Renales: Disminución diuresis. ↓Excreción renal de sodio. Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc. La PEEP puede producir barotrauma (aparición de aire extraalveolar secundario al uso de la VM): enfisema intersticial, neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, retroneumoperitoneo y neumoperitoneo.

37 INDICACIONES PEEP. I. respiratoria aguda con importante ↓: Mecanismo:
Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia). Compliance pulmonar. Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6. Mecanismo: Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados. Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar con colapso alveolar) PEEP results in improvements in gas exchange and lung mechanics in patients with pulmonary oedema, whether the oedema is due to increased hydrostatic pressure or acute lung injury. The mechanism is not a reduction in pulmonary oedema formation because of decreased fluid filtration from a direct pressure effect. Neither does PEEP decrease lung water or aid removal of extravascular lung water. The major mechanism of hypoxaemia in patients with an acute lung insult such as pulmonary oedema is V/Q mismatch and increased shunt resulting from unventilated areas in the injured or flooded lungs. Otras patologias: When other pathologies are responsible for ARF, such as pneumonia, pulmonary haemorrhage, contusion or Aspiration. The major difference in these latter conditions is that they may involve only one lobe or one lung, and PEEP applied to both lungs may preferentially hyperinflate normal lung rather than recruiting nonventilating alveoli.

38

39 INDICACIONES PEEP. Ajuste nivel PEEP: TAC torácico. Curvas P-V.
Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6. Incremento 3-5 cm H2O. Establecimiento individual. Eficacia PEEP mejor: Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar) Causa extrapulmonar. En general la eficacia de la PEEP es mejor en la fase precoz del SDRA (caracterizada por edema pulmonar) que en la fase tardia (con predominio de fibrosis pulmonar). Causa pulmonar y extrapulmonar.

40 INDICACIONES PEEP.

41 INDICACIONES PEEP. Contrarrestar el efecto de la PEEP intrínseca en pacientes con limitación crónica al flujo aéreo. Por espiración incompleta (limita salida gas espirado creando presión final espiración. COPD, broncomalacia, etc. PEEP extrínseca puede contrarrestar la intrínseca (85%) In this setting, the major benefit of applied PEEP is unloading of the inspiratory muscles. The resultant decrease in the work of breathing allows a spontaneous breath to be initiated or an assisted breath to be triggered.

42 ¡CUIDADO CON LA PEEP! Disminución de oxigenación pulmonar.
Hipoxemia sin colapso alveolar: Tromboembolismo pulmonar. Foramen oval permeable: shunt D-I. Enfermedad unilateral. Neumotórax no detectado/drenado. Fistulas broncopleurales. Reciente cirugia resección pulmonar. . In pulmonary embolism for example, alveoli are usually adequately ventilated - the problem is non-perfusion. In this circumstance, PEEP may have the adverse effect of further increasing pulmonary vascular resistance and worsening right ventricular Failure. It may also increase PaCO2, by limiting perfusion to healthy, ventilated alveoli by increasing alveolar pressure. Very rarely a patent foramen ovale may be the cause of a right to left intracardiac shunt. This is most likely to become evident when there is an acute rise in right ventricular pressure, e.g. right ventricular infarction. In this situation, application of PEEP will fur- ther increase fight atrial pressure by increasing pulmonary vascular resistance, and may result in increased shunt and a paradoxical decrease in the PaO2. Another circumstance in which PEEP may paradoxically decrease the PaO 2, is when alveoli are collapsed but the disease is localized or unilateral. In this setting, PEEP may preferentially be applied to already ventilating alve- 01i, increase alveolar pressure thereby limiting perfusion to 'good' alveoliIn addition, the possibility of an undetected or inadequately drained pneumothorax should always be considered when application of PEEP fails to produce the expected improvement in PaO 2. En pacientes con embolismo pulmonar tienen una disminución del retorno venos al torax y la PEEP puede elevar la presión alveolar, y la compresión de vasoso sanguienos no obstruidos adjacentes en el pulmon, empeoran la alteraciones de la ventilacion-perfusion. Otras contraindicacioines para el uso de la PEEP incluyen la presencia de neumotórax (sin un catéter pleural), fistulas broncopleurales y reciente cirugía de resección pulmonar.

43 CONTROVERSIAS PEEP. ¿Reduce la mortalidad? PEEP profilactica.
The question of whether the use of PEEP actually will reduce mortality rates or number of ventilator use days remains an issue after 40 years of debate. The use of low tidal volumes (which is one of the two important lung volumes that should be balanced in mechanical ventilation) rather than traditional tidal volumes has been proved to decrease the mortality rate and decrease the ventilator use days in patients who have acute lung injury and ARDS [41]. PEEP in and of itself, however, never has been proven to do so.

44 CONCLUSION. No hay duda que el uso juicioso de la PEEP es uno de las pocas terapias que han demuestran una utilidad clara en la clínica diaria. Su uso juicioso impone la adecuada selección de pacientes, la mejor cantidad y la continua monitorización.

45 ¡Gracias y a divertirse!
A LOS PONENTES