Co-infecciones: Hepatitis C 1

¿Qué es la hepatitis? “hepat” = hígado “itis” = inflamación Hepatitis viral …. AFecal-oral, nunca crónica BTransmisión sanguínea o sexual, puede ser crónica CTransmisión sanguínea o sexual, a menudo es crónica DSólo junto con B, habitualmente es crónica EFecal-oral, raras veces es crónica PREVENIBLE CON VACUNA

¿Qué es la hepatitis C (VHC) ? Conocida como hepatitis “no A no B” antes de 1989 Relacionada con transfusiones “no A no B” Virus ARN que infecta células del hígado causando inflamación y, si no trata, fibrosis hepática Desde 1991 se criban todas las transfusiones de sangre realizadas en el Reino Unido

Hepatitis A y B Hepatitis A: se transmite por agua o alimentos infectados; pese a que puede ser grave, dura poco tiempo. Se recomienda vacunarse antes de viajar a zonas como Asia, Oriente Medio, África o Europa Oriental (consulta con tu médico) Hepatitis B: no se transmite por agua ni alimentos infectados, sino por sangre u otros fluidos corporales infectados. Suele convertirse en una enfermedad crónica que puede provocar cáncer de hígado.

¿Cómo se transmite el VCH? El fluido más infeccioso es la sangre  Sobre todo por el uso de drogas inyectables  Productos sanguíneos, equipos quirúrgicos/ instrumentos clínicos infectados  Utensilios utilizados para consumir drogas no inyectables, como pajillas o diluyentes  Piercings, tatuajes (¡limpiar agujas Y tinta!) O por contacto sexual  Sangre > fluidos sexuales; BAJOS niveles en semen – riesgo especial para HSH que practican sexo duro  Riesgo para las parejas heterosexuales de HCV+: 0,07% anual 1 De madre a hijo pero NO a través de la saliva ni la leche materna [1 Terrault NA et al. Hepatology [2] Bradshaw et al. Current Opinion [3] Wandeler G et al. CID 2012.

¿Quién tiene mayor riesgo de infectarse con VHC? Personas que se someten a procedimientos médicos en entornos con un deficiente control de infecciones Personas que se inyectan drogas (PID) > personas que “esnifan” drogas Personas con tatuajes y piercings Parejas sexuales de personas que viven con VHC Personas VIH+ (particularmente hombres que practican sexo con hombres) Bebés de madres HCV+

¿Hasta qué punto está extendido el VHC en todo el mundo? (2014)

Datos mundiales: Solapamiento del VHC y el VIH VIH 40 millones VHC 175 millones 10 millones

¿Cómo afecta al VIH al VHC? Fibrosis hepática más rápida (cicatrización del hígado, lo que da pie a cirrosis) Peor cuanto menor sea el recuento CD4 Un tratamiento anti-VIH efectivo puede bloquear esto. VHC más infeccioso (las personas con VIH/SIDA suelen tener mayores cargas virales del VHC en la sangre y el semen) Menores tasas de respuesta al tratamiento con interferon

Las complicaciones relacionadas con el hígado constituyen una causa frecuente de muerte no asociada a SIDA en personas VIH+ Weber R, et al. AIDS Washington USA. Oral presentation THAB0304. Muertes (%) Enf. hepática Enf. cardio -vascular u otras enfs. del corazón OtrasSIDAEnf. no asociadas a SIDA Estudio D:A:D : Causas de muerte en n= pacientes VIH+, seguidos de 1999 a 2011

Viejos y nuevos tratamientos del VHC Interferon/ ribavirina fue el tratamiento estándar durante años Ahora hay muchos nuevos fármacos disponibles (AAD = antivirales de acción directa) Son MUY CAROS, por lo que su acceso está limitado Tasas de éxito de casi el 100% para muchos grupos, incluidos los más difíciles de tratar: VIH+ Hígado graso/cirrosis Edad avanzada Diabetes

RVS24 al VHC/VIH con interferon pegilado y ribavirina - Tasas de respuesta deficientes G1G2/3 Monoinfección APRICOT ACTG RIBAVIC Laguno et al. PRESCO Genotipo 1 RVS 14–38% Genotipo 3 RVS 44–73% Genotipo RVS (%) Adapted from: Fried et al, NEJM 2002;347: , Torriani et al, NEJM 2004;351:438-50, Chung R, et al, NEJM 2004;351:451-9 Carrat F, et al, JAMA 2004;292: , Laguno et al, AIDS 2004;18:F27-F36, Nunez et al, JAIDS 2007;45:439-44

3’UTR 5’UTR CoreE1E2NS2NS4B NS3 NS5A NS5B p7 Telaprevir Boceprevir Simeprevir Asunaprevir Paritaprevir Grazoprevir Daclatasvir Ledipasvir Ombitasvir Elbasvir GS-5816 Sofosbuvir VX-135 IDX21437 ACH-3422 Dasabuvir Beclabuvir NS5B Inhibidores NUC NS3 Inhibidores de la proteasa NS5A Inhibidores complejos de la replicación Ribavirina NS5B Inhibidores no- NUC * Lista representativa modificada a partir de CCO. *sin licencia Polimerasa Proteasa....previr (IP)....asvir (NS5A)....buvir (Pol) ¿Cómo sé qué tipo de AAD?

Interacciones entre fármacos anti-VHC y TAR (acceso agosto 2015). Tablas revisadas en abril de NNRTI = Inhibidor no nucleósido de la transcriptasa inversa; NRTI = = Inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa.

Quién necesita tratamiento y prioridades de tratamiento IDEALMENTE, recomendado para todas las personas con infección crónica por VHC (recomendaciones OMS, IAS-USA, EASL) PERO cada vez más, los tratamientos se prescriben por prioridades (debido a su elevado coste y a que cada país elabora sus propias recomendaciones)

¿Cómo priorizan las recomendaciones EASL? Tratamiento “a priorizar” F3/F4 Cirrosis descompensada Co-infección por VIH o VHB Trasplante de hígado Manifestación extra-hepática clínicamente significativa Fatiga debilitante Personas en riesgo de transmisión (desde 2015) (grado B1) Tratamiento “justificado” F2 “Puede considerarse un aplazamiento informado” EASL Guidelines, Journal of Hepatology, 2015 F0/F1

Acute VHC entre HSH VIH+ 1. Luetkemeyer JAIDS 2006; 2. Cox Gastroenterology 2008; 3. Giraudon Sex Transm Infect 2008; 4. Ruf Eurosurveill 2008; 5. Vogel CID 2009; 6. Gambotti Euro Surveill 2005; 7. Morin Eur J Gastro Hepat 2010; 8. Urbanus AIDS 2009; 9. Rauch CID 2005; 10. Gallotta 4th Works. HIV & Hep. Coinf. 2008; 11. Matthews CID 2009; 12. Sherman CID 2002; 13. Backus JAIDS 2005; 14. UNAIDS Report 2008; 15. Soriano JID 2008; 16. Matthews CID 2011; 17. Arends Neth J Med 2011; 18. Neukam HIV Med 2011; 19. Pfafferott PLoS One 2011; 20. Bottieau Euro Surveill 2010; 21. Barfod Scand JID 2011; 22. Dionne-Odom Lancet Infect Dis 2009; 23. Taylor Gastroenterology 2009; 24. Hull personal conversation 2011; 25. Remis 1st Canadian HCV Conference 2001; 26. UNGASS Country progress Report 2010; 27. Soriano personal conversation 2011; 28. Boesecke 18thCROI Boston 2011 abstract #113; 29. Sun Liver International 2011; 30. Lee J F, Med Assoc Europa: 1068 casos Prevalencia crónica VHC/VIH 14,15 25%: Reino Unido 3, Alemania 5,18, Francia 6, Países Bajos 8, Bélgica Suiza Italia Dinamarca España 27 ~8 Líbano 22 : 1 caso Prevalence chronic HCV/HIV 26 49%: Australia 11 : 47 casos Prevalence chronic HCV/HIV 16,19 < 1%: EE.UU. 1,2 : 55 casos Prevalence chronic HCV/HIV 12–14 15 – 30%: – Canadá 24 : ~30 casos Prevalence chronic HCV/HIV 25 19%:

¿Por qué continúa la transmisión del VHC entre hombres que practican sexo con hombres? Sexo sin preservativo Prácticas de sexo duro que causan sangrado Otras prácticas traumáticas, como piercings durante el sexo o infusiones escrotales salinas Agujas compartidas, accidental o intencionadamente Juguetes sexuales compartidos Ausencia de pruebas de diagnóstico del VHC Sexo con personas con VHC agudo/ seroconversores (es decir, personas con altas cargas virales)

VHC: ¿En qué punto estamos en cuanto a necesidades de tratamiento? Elevado alcance de la enfermedad ( millones de personas con virus detectable) Incertidumbre sustancial; necesidad de mejorar la vigilancia Creciente causa de muerte ( muertes/ año) Terapia AAD contra el VHC muy efectiva pero cara, con unas tasas de tratamiento extremadamente bajas Necesidad de estrategias de priorización informada – los modelos matemáticos pueden ser de ayuda En 2012, el 95% de las personas VHC+ no estaban recibiendo tratamiento contra el VHC Grebely & Dore, Journal of Antivir Ther, 2014

Conclusiones Las enfermedades hepáticas constituyen una importante causa de morbilidad y mortalidad entre las personas VIH+ Aspectos clave = TAR, VHC y estilo de vida VHC – Se ha iniciado la era de las terapias AAD – Ya son realidad las terapias sin IFN o que reducen el IFN – Respuestas en las personas VIH+ similares a las VIH- – No utilizar ddI Las personas VIH+ siguen siendo un “grupo especial” pese a esta respuesta similar: el VHC es agresivo, la enfermedad es multisistémica, existe una necesidad urgente de terapias Necesidad de mejorar la asistencia y el acceso a las terapias