ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACIDO BASICO ACIDOSIS - ALCALOSIS

Generalidades La concentración de iones hidrógeno se relaciona a la concentración de bicarbonato y ácido carbóni- co. La ecuación de Henderson-Hasselbalch define la concentración de iones en términos de pH: pH = pK + log [ HCO - 3 ] / 0.03 [ PaCO 2 ] pH es un término de confusión para la acidez, debido a que pequeños cambios numéricos representan cambios grandes y opuestos en la concentración de iones [ H + ]. Un cambio de pH de 1.00 representa un cambio de 10 veces en [ H + ]

pH [ H + ] (nMol/L)

Algunas definiciones Los desórdenes A-B tanto clínica como fisiológicamente no siempre conducen a cambios predecibles en la sangre. Cualquier conjunto de gases en sangre (pH bajo, PaCO 2 bajo, HCO - 3 bajo) pueden venir de varias vías y representar muchos diferentes desórdenes clínicos. Por convención, los términos que terminan en emia se aplican a cambios en la sangre; los términos que terminan en osis se aplican a procesos fisiológicos que pueden conducir o no a cambios particulares en la sangre. Acidemia: pH sanguíneo < Acidosis: proceso fisiológico primario, que, cuando ocurre solo, tiende a causar acidemia, ej. Acidosis metabólica por perfusión disminuída (acidosis láctica), acidosis respiratoria por hipoventilación. Si el paciente tiene una alcalosis al mismo tiempo, el pH sanguíneo resultante puede ser bajo, normal, o alto.

Definiciones Alcalemia: pH sanguíneo > Alcalosis: proceso fisiológico primario que cuando ocurre solo tiende a causar alcalemia. Ej.: alcalosis metabólica por excesiva terapia diurética y alcalosis respiratoria por hiperventilación aguda. Si el paciente tiene una acidosis al mismo tiempo, el pH sanguíneo resultante puede ser alto, normal o bajo. Desorden ácido-básico primario: Uno de los 4 disturbios ácido- básico que se manifiesta por un cambio inicial en PaCO 2 o HCO - 3. Si el HCO - 3 cambia primero, el desorden es ya sea una acidosis metabólica (HCO - 3 reducido y acidemia) o alcalosis metabólica (HCO - 3 elevado y alcalemia). Si la PaCO 2 cambia primero, el problema es ya sea alcalosis respiratoria (PaCO 2 reducida y alcalemia) o acidosis respiratoria (PaCO 2 elevado y acidemia).

Definiciones Compensación: El cambio en la PaCO 2 o en el HCO - 3 que resulta debido al evento primario. Los cambios compensatorios no son clasificados en términos usados para los 4 disturbios primarios. Ej.: un paciente que hiperventila (disminuye la PaCO 2 ) como compensación a la acidosis metabólica no tiene alcalosis respiratoria, que siendo un proceso primario y presentándose sola, conduciría a la alcalemia. En simple, la acidosis metabólica no complicada nunca desarrollará alcalemia.

Desórdenes A-B primarios Alcalosis respiratoria: un desorden en el que el primer cambio es una disminución de la PaCO 2, resultando en un pH elevado. La compensación es una disminución secundaria de bicarbonato por los riñones; esta reducción en HCO - 3 no es acidosis metabólica ya que no es un proceso primario. Acidosis respiratoria: un desorden en el que el primer cambio es una elevación de la PaCO 2, resultando en pH disminuído. La compensación es una retención secundaria de bicarbonato por los riñones; esta elevación de HCO - 3 no es alcalosis metabólica, porque no es un proceso primario.

Desórdenes A-B primarios Acidosis metabólica: un desorden en el que el primer cambio es una disminución del HCO - 3, resultando en pH disminuído. La compensación una hiperventilación; esta disminución de la PaCO 2, no es alcalosis respiratoria porque no es un proceso primario. La acidosis metabólica se divide convenientemente en acidosis con anion gap elevado y normal. El anion gap (AG) se calcula como: AG = Na + - ( Cl - + CO 2 ). El CO 2 en esta ecuación es el “CO 2 total” medido en el laboratorio de bioquímica como parte de los electrolitos séricos de rutina y consiste principalmente de bicarbonato. El valor normal es de 12 ± 4 mEq/L. Si se calcula usando el K, el gap normal es 16 ± 4 mEq/L. La acidosis con anion gap alto se origina a partir del exceso de ácido agregado a la sangre que tiene un anion no medible, ej. la acidosis láctica (anion lactato). La acidosis metabólica con un AG normal ocurre: cuando el exceso de ácido contiene cloro como anion y por la pérdida de bicarbonato por el riñón o GI.

Desórdenes A-B primarios Alcalosis metabólica: un desorden en el que el primer cambio es una elevación del HCO - 3, resultando en incremento del pH. Puede ocurrir de exceso de bicarbonato añadido a la sangre o de pérdida de HCl. La primera forma puede ocurrir por la administración de un álcali o por el exceso de reabsorción renal de HCO - 3 (común con la terapia diurética). La pérdida GI de HCl es común con la succión NG y el vómito. La compensación es una hipoventilación secundaria (PaCO 2 incrementada), lo cual no es acidosis respiratoria, ya que no es un proceso primario. La compensación para la alcalosis metabólica es menos predecible que para los otros tres desórdenes A-B.

Algunas causas clínicas de los cuatro desórdenes primarios A-B Acidosis metabólica –Anion gap aumentado Acidosis láctica Cetoacidosis Envenenamiento (aspirina, etilen glicol, metanol) –Anion gap normal Diarrea Algunos problemas renales (acidosis tubular renal, nefritis intersticial) Alcalosis metabólica –Responde al cloruro (NaCl ó KCl) Por contracción DiuréticosCorticosteroides Succión NG, vómitos –Resistente al cloruro Estado de hiperaldosteronismo (sindrome de Cushing, sindrome de Bartter, severa depleción de K) Acidosis respiratoria (= insuficiencia respiratoria) –Depresión del SNC (sobredosis de drogas) –Disfunción de la caja torácica (sindrome de Guillian-Barré, miastenia gravis) –Enfermedades pulmonares y/o de las vías respiratorias superiores (EPOC, ataque de asma severa, edema pulmonar severo) Alcalosis respiratoria –Hipoxemia (incluye la altura) –Ansiedad –Sepsis –Cualquier injuria pulmonar aguda(neumonía, ataque de asma leve, edema pulmonar temprano, embolismo pulmonar)

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 1 No interpretar ningún dato de gases en sangre para el diagnóstico A-B, sin antes examinar los electro- litos séricos: Na +, K +, Cl - y CO 2 t. Un CO 2 t fuera del rango normal siempre representa algún tipo de desorden A-B (excluyendo error de laboratorio o de transcripción) Un CO 2 t alto = alcalosis metabólica y/o retención de bicarbonato como compensación de acidosis respiratoria. Un CO 2 t bajo = acidosis metabólica y/o excreción de bicarbonato como compensación de la alcalosis respiratoria. Notar que el CO 2 t sérico puede ser normal en la pre- sencia de dos o más desórdenes A-B.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 1 Calcular el anion gap (AG). Si el AG ≥ 20 mEq/L, el paciente probablemente tiene una acidosis metabó- lica con anion gap alto. Si el AG esta elevado, calcular el bicarbonato gap BG = ΔAG – ΔCO 2 = (AG – 12) - (27 – CO 2 ). Esta fórmula se puede reducir a lo siguiente: BG = Na + - Cl No hay acuerdo acerca del rango normal para el BG, pero un valor fuera de ± 6 mEq/L fuertemente sugie- re que el CO 2 esta fuera de lo esperado para el AG elevado y que hay otro desorden AB.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 1 BG > + 6 mEq/L = alcalosis metabólica y/o retención de bicarbonato como compensación de una acido- sis respiratoria (similar a lo que ocurre con CO 2 alto). BG < - 6 mEq/L = acidosis metabólica hiperclorémica y/o excreción de bicarbonato como compensación de alcalosis respiratoria.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 2 Los desórdenes AB simples no conducen a pH sanguíneo normal. Aunque en los casos de desórdenes leves, el pH puede terminar en el rango normal (7.35 – 7.45), un pH normal con HCO - 3 o PaCO 2 claramente anormal, sugiere invariablemente dos o más desórdenes primarios. Ejemplo: pH = 7.40, PaCO 2 = 20 mm Hg, HCO - 3 = 12 mEq/L, en un paciente con sepsis. El pH normal resulta de dos desórdenes AB coexistentes e ines- tables: alcalosis respiratoria aguda y acidosis metabólica.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 3 Reglas simplificadas predicen el pH y el HCO - 3 para un determinado cambio en la PaCO 2. Si el pH o el HCO - 3 es más alto o menor que lo esperado para el cambio en la PaCO 2, el paciente probablemente tenga también un desorden AB metabólico. Las reglas a continuación muestran los cambios esperados en el pH y el HCO - 3 (en mEq/L) para un cambio de 10 mm de Hg en la PaCO 2, debido ya sea a una hipoventilación primaria (acidosis respiratoria) o a una hiperventilación primaria (alcalosis respira- toria).

Compensación de los transtornos respiratorios primarios* CondiciónAgudoCrónico Acidosis respiratoria pH ↓ en 0.07 pH ↓ en 0.03 HCO - 3 ↑ en 1 HCO - 3 ↑ en 3 – 4 HCO - 3 ↑ en 1 HCO - 3 ↑ en 3 – 4 Alcalosis respiratoria pH ↑ en 0.08 pH ↑ en 0.03 HCO - 3 ↓ en 2 HCO - 3 ↓ en 5 HCO - 3 ↓ en 2 HCO - 3 ↓ en 5 *cambio en la PaC0 2 de 10 mm de Hg

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 3 Estas reglas son completamente útiles en el diag- nóstico de un desorden AB mixto, cuando hay acido- sis o alcalosis respiratoria. La retención aguda de CO 2 (hipoventilación aguda) desvía la reacción de hidratación a la derecha: CO 2 + H 2 O ↔ H 2 CO 3 ↔ H + + HCO - 3. Como resultado el HCO - 3 incrementa ligeramente. La excreción aguda de CO 2 (hiperventilación aguda) desvía la ecuación de hidratación a la izquierda y el HCO - 3 disminuye ligeramente. Estos cambios son instantáneos y no tienen nada que hacer con los riñones o con la compensación renal.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 3 Un HCO - 3 normal o ligeramente bajo en la presencia de hipercapnea sugiere una concomitante acidosis metabólica. Ej: pH = 7.27, PaCO 2 = 50 mmHg y HCO - 3 = 22 mEq/l. Un HCO - 3 normal o ligeramente elevado en la presencia de hipocapnea sugiere una alcalosis metabólica concomitante. Ej.: pH = 7.56, PaCO 2 = 30 mmHg y HCO - 3 = 26 mEq/l.

Claves para el diagnóstico de desórdenes mixtos A-B: Tip 4 En la acidosis metabólica máximamente compen- sada, el valor numérico de la PaCO 2 debe ser el mismo (o cercano ) al de los últimos dígitos del pH arterial. Esta observación refleja la siguiente fórmula para la compensación respiratoria esperada en la acidosis metabólica: PaCO 2 esperada = [ 1.5 x CO 2 sérico ] + ( 8 ± 2 ). En contraste, la compensación para la alcalosis metabólica (a través del incremento en la PaCO 2 ) es altamente variable y en algunos casos pueden haber o no mínimos incrementos en la PaCO 2 ).

Sumario Determinar la existencia del desorden AB a partir de las medidas del AGA y/o de los electrolitos séricos. Chequear el CO 2 t sérico: si es anormal hay un transtorno AB. Si el anion gap esta incrementado en forma importante hay una acidosis metabólica. Si el bicarbonato gap se desvía grandemente de 0 hay un desorden AB adicional sumado a la acidosis anion gap. Examinar el pH, la PaCO 2 y el HCO - 3 para determinar los obvios desórdenes AB primarios y a la vez para determinar las desviaciones que indiquen los de tipo mixto (Tips 2 – 4).

Sumario Utilizar una valoración clínica completa (historia, examen clínico, otros exámenes de laboratorio que incluyan los AGA previos y los electrolitos séricos) para explicar cada transtorno AB. Recordar que las condiciones clínicas coexistentes pueden conducir a desórdenes AB opuestos, así el pH puede ser alto cuando una acidosis es obvia o bajo cuando hay una alcalosis igualmente obvia. Tratar la condición clínica de fondo; esto será suficiente para corregir la mayoría de alteraciones AB. Si preocupa que la acidemia o la alcalemia comprometan la vida, corregir el pH en el rango de 7.30 – 7.52 ( [ H + ] = 50 – 30 nMol/L. Siempre aplicar el juicio clínico.

Abordaje clínico al diagnóstico de disturbios mixtos AB I. Sospechar los disturbios a partir de la anamnesis II. Sospechar los disturbios a partir del examen clínico III. Evaluar exámenes de laboratorio A.Química no electrolitos: creatinina, glucosa, cuerpos cetónicos B.Evaluar electrolitos: 1. HCO si ↑ alcalosis metabólica o acidosis respiratoria compensadora HCO si ↓ acidosis metabólica o alcalosis respiratoria compensadora 2. K -si ↑ acidemia K -si ↓ alcalemia 3. Cl -si ↑ acidosis metabólica hiperclorémica Cl -si ↓ alcalosis metabólica 4. Anion gap IV. Evaluar el AGA – chequear si la compensación es apropiada. Recordar los límites de la compensación.

Problema 1 Una mujer de 52 años ha estado en VM por 02 días luego de un abuso de drogas. Sus valores de AGA y de electrolitos se muestran estables en las últimas 12 horas: pH= 7.45 K= 4.0 mEq/L Na= 142 mEq/L Cl= 100 mEq/L PaCO 2 = 25 mmHg CO 2 t= 18 mEq/L Alcalosis respiratoria crónica. AG = Na – (Cl + CO 2 ) = 142 – 118 = 24 mEq/L Acidosis metabólica anion gap alto. BG = Na – Cl – 39 = 03 mEq/L. Acidosis metabólica y alcalosis respiratoria (VM excesiva) Anion gap alto: acidosis láctica por hipoperfusión y acidosis metabólica inducida por drogas.

Problema 2 Explicar el estado AB de un hombre de 35 años con los siguientes valores de laboratorio, que fue admitido al hospital por neumonía: pH = 7.52PaO 2 = 62 mmHg pH = 7.52PaO 2 = 62 mmHg Na = 145 mEq/L K = 2.9 mEq/L Na = 145 mEq/L K = 2.9 mEq/L PaCO 2 = 30 mmHg CO 2 = 21 mEq/L PaCO 2 = 30 mmHg CO 2 = 21 mEq/L Cl = 98 mEq/LCr = 3.5 mgs/dL Cl = 98 mEq/LCr = 3.5 mgs/dL Alcalosis respiratoria aguda: neumonía. Hipoxemia moderada. AG = Na – (Cl + CO 2 ) = 145 – 119 = 26 mEq/L. Acidosis metabólica anion gap: enfermedad renal. BG = Na – Cl – 39 = 145 – 98 – 39 = +08 mEq/L. Alcalosis metabólica hipokalémica: excesivo uso de diuréticos.