Trastornos de la coagulación

hemostasia Primaria o plaquetaria Secundaria o plasmática:

Hemostasia Primaria que depende: -de la cantidad o calidad de las plaquetas -de la capacidad de adhesión -de la capacidad de agregación

Hemostasia Secundaria: Factores de coagulación: -I= fibrinógeno -II= protrombina -III= factor tisular -IV= calcio -V= acelerina -VII= proconvertina -VIII= factor antihemofílico A -IX= factor antihemofílico B -X= factor Stwart-Prower -IX= factor de Rosenthal -XII= factor Hageman

Hemostasia Actores dependientes de vitamina K: -II -VII -IX -X

Activación de la coagulación Vía intrínseca o lenta Vía extrínseca o rápida

Fisiología de la coagulación

Inhibidor de la vía extrínseca (IVFT) Cuando se forman pequeñas cantidades de protrombina se libera del endotelio el IVFT que bloquea el complejo FT-FVII- FXa con lo que se detiene la formación de trombina por esa vía pero continúa por la acción del factor IX, acelerada por el VIII, activando al FX dando origen a cantidad suficiente de trombina para completar el proceso hemostático.

Regulación del proceso de coagulación Antitrombina: inhibe selectivamente a la trombina pero tambien inhibe al FXa, la calicreina, el factor IXa, la plasmina etc… Su efecto se potencia 1000 veces en presencia de heparina.

Regulación del proceso de coagulación Cofactor II de la heparina: inhibe selectivamente la trombina. Alfa 2 macroglobulina: engloba y neutraliza la trombina

Regulación del proceso de coagulación Sistema de la proteína C: a nivel del endotelio existe una proteina llamada trombomodulina a la cual se une la trombina, las cuales unen y activan a la proteina C quien en presencia de la proteina S (cofactor) ejerce su acción sobre los FV y FVIII y FT-FVII limitando su efecto.

Regulación del proceso de coagulación Inhibidores del sistema de la proteina C: -inhibidor de la proteína C: inespecífico pero en presencia de heparina su afinidad por la proteína C aumenta en 240 veces.

Sistema de la fibrinolisis: Función: retirar todo el exceso de coágulo dejando sólo la cicatriz fibrosa residual. Plasminógeno y plasmina: La enzima lítica del fibrinógeno es la plasmina que deriva del plasminógeno.

Sistema de la fibrinolisis: Productos de degradación del fibrinógeno/fibrina (PDG): la plasmina digiere el fibrinógeno originando los productos de degradación del fibrinógeno y la fibrina originando productos de degradación, siendo el mas importante el dímero D ( alto valor predictivo si es negativo= 95% de que no hay trombo)

Regulación de la fibrinolisis Inhibidores de los activadores de la fibrinolisis: -inhibidores de los activadores del plasminógeno PAI1 y PAI2 -inhibidores de la plasmina alfa 2 antiplasmina, alfa 2 macroglobulina, C1 esterasa

Trombofilia: definición Estado en que existe una mayor tendencia a la trombosis arterial y venosa. Se produce por desequilibrio entre los factores procoagulantes y los inhibidores naturales de la coagulación

Trombofilia Generalmente requiere una suma de factores de riesgo ( causas externas + predisposición genética) que determinan la formación del coágulo. Sólo 30-40% serían espontáneos. El fenómeno trombótico es una enfermedad multicausal.

Clasificación de los estados de hipercoagulabilidad Primarios : - déficit de antitrombina III - déficit de proteína C - déficit de proteína S - resistencia a proteina C activada ( factor 5 de Leiden) - mutación del gen de la protrombina 20210

Clasificación de los estados de hipercoagulabilidad Primarios : - niveles elevados de factor VII - hiperhomocisteinemia - disfibrogenemia - déficit de factor XII - transtorno de generación del plasminógeno

Clasificación de los estados de hipercoagulabilidad: Secundarios -embarazo -inmovilidad -trauma -postoperatorio -ACO -Síndrome antifosfolípido -neoplasias -síndrome nefrótico -síndrome mieloproliferativo -HPN -síndrome de Behcet

Déficit de antitrombina III Antitrombina III: Mayor proteína reguladora de la cascada de la coagulación Se une y neutraliza irreversiblemente a los factores II, IX y X 55% de los pacientes desarrollarán trombosis, 60% en forma recurrente Formas hereditarias y adquiridas ( ACO, s. nefrótico, CID, hepatopatías) Dg: determinación de actividad de cofactor de heparina

Déficit de proteina C y S Defectos congénitos poco frecuentes, de carácter autosómico dominante Si los niveles están reducidos, descartar uso de warfarina o déficit de vitamina K 75% de riesgo de desarrollar trombosis a lo largo de la vida, entre los 20 y 50 años Proteina S tiende a inducir con > frecuencia trombosis mesentérica, cerebral y tromboflebitis superficial.

Déficit de proteina C y S Manejo especial: evitar uso primario de TACO ( deficiencia de proteína C) por riesgo de necrosis cutánea (x caída súbita de anticoagulantes naturales)

Resistencia a proteína C activada Proteina C: contituye uno de los mecanismos anticoagulantes mas importantes. La trombina al unirse a la trombomodulina de la superficie endotelial activa a la proteína C quien inactiva los factores V y VIII Es el defecto trombofílico independiente mas importante ( 5- 20% de los pacientes con trombosis) El riesgo de trombosis aumenta con la edad.

Mutación del gen de la protrombina Aumenta los niveles de protrombina. Explicaría hasta un 20 % de los fenómenos trombóticos

Hiperhomocisteinemia Homocisteina: metabolito intermediario en el metabolismo de la metionina, convertido de vuelta a metionina por la metilentetrahidrofolatoreductasa o por la homocisteinametiltransferasa. Cuando hay un defecto en alguna de estas vías se produce hiperhomocisteinemia.

Hiperhomocisteinemia: otras causas Déficit de vit B6, B12 y folato Falla renal crónica Hipotiroidismo Mesenquimopatías DM

Hiperhomocisteinemia No se asocia a defecto genético de proteínas de la cascada de la coagulación. La homocisteina es tóxica para las células endoteliales causando reacción trombótica y ateroesclerótica en territorio arterial y venoso.

Disfibrogenemias Producción de fibrinógeno estructuralmente anormal, con función alterada Clínica: -asintomático ( mayoría) -hemorragias (mas frecuentes que trombosis) -trombosis (10%) Se asocia a infartos, abortos a repetición, trombosis en zonas poco comunes DG: clínica, TP y TTPA prolongados, aumento de los niveles de fibrinógeno (2,5 g/L)

Anticoagulante lúpico IgG, IgM o IgA que interactúan con fosfolípidos interfiriendo con las pruebas de coagulación Pertenece a la familia de Ac antifosfolípidos que también incluyen a Ac anticardiolipinas Se asocia a : -LES -AR -síndrome antifosfolípido primario -medicamentos (CPZ, ATB, FNT) -Infecciones ( sífilis, VIH) -Enfermedades linfoproliferativas ( linfoma, leucemia de C. peludas)-etc

Anticoagulante lúpico DG: detección de anticoagulante lúpico,TP y TTPA prolongados TTO: de la enfermedad de base, si recurre, TACO.

Síndrome antifosfolípido Trombosis arterial y venosa Abortos recurrentes Si no está asociado a otra enfermedad se denomina síndrome antifosfolípido primario

Evaluación clínica de riesgo Historia cuidadosa con respecto a eventos trombóticos y condiciones protrombóticas adquiridas Historia sugerente de trombofilia: -historia familiar de trombosis -trombosis recurrentes -trombosis antes de los 50 años -trombosis idiopática -trombosis en sitios inhabituales ( cerebral, mesentérico, portal, venas hepáticas)

Evaluación clínica de riesgo Realizar screening es una recomendación controvertida dado el alto costo y porque no se tiene claro si la anticoagulación a largo plazo sea beneficiosa.

Laboratorio Objetivo: identificar con precisión el defecto concreto en pacientes afectados, c/s fenómenos trombóticos Exámenes generales: -Hgma -pruebas hepáticas -TP -TTPA -fibrinógeno

Laboratorio Exámenes específicos (requieren de la suspensión de TACO): -antitrombina III -PC -PS -AL -resistencia proteína C

Manejo de la hipercoagulabilidad Heparina, ajustando a 2-2,5 veces el valor basal de TTPA TACO al segundo día, salvo que se sospeche déficit de proteína C y S en que se hace mas tardíamente para evitar la necrosis cutánea TACO al menos por 6 meses TACO prolongado si: -2 o mas eventos espontáneos -1 evento espontáneo de riesgo vital en portadores de un defecto genético