HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS ESTUDIO POR IMÁGENES HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

BASES BIBLIOGRÁFICAS C. Ochoa Sangrador, E. Formigo Rodríguez y Grupo Investigador del Proyecto. Pruebas diagnósticas de imagen recomendadas en la infección urinaria. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):498-516 Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. August 2007 C. Ochoa Sangrador, S.Málaga Guerrero, Panel de expertos de la Conferencia de Consenso y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia”. An Pediatr (Barc). 2007;67(5):517-525 UTI Guideline Team, Cincinnati Children's Hospital Medical Center: Evidence-based care guideline for medical management of first urinary tract infection in children 12 years of age or less, http://www.cincinnatichildrens.org/svc/dept-div/health-policy/ev-based/uti.htm, Guideline 7, pages 1-23, November, 2006. Value of Imaging Studies after a First Febrile Urinary Tract Infection in Young Children: Data from Italian Renal Infection Study 1. Montini et al. , Pediatrics 2009;123;e239-e246 y en http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/123/2/e239 Urinary tract infection guideline of the Royal Children’s Hospital Melbourne. 2009. En http://www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cfm?doc_id=5241 Pohl H, Belman A.B. The “top-down” approach to the evaluation of children with febrile urinary tract infection. Advances in Urology 2009, doi:10.1155/2009/783409 Biassoni L, Chippington S. Imaging in Urinary Tract Infections: Current Strategies and New Trends. Semin Nucl Med 2008; 38: 56-66

OBJETIVO Búsqueda de anomalías del tracto urinario que puedan predisponer al paciente a nuevas infecciones o a complicaciones de las mismas y que son susceptibles a tratamiento médico o quirúrgico.

PROPÓSITOS Localización del nivel de la ITU Diagnóstico de reflujo vésico-ureteral Diagnóstico de otras malformaciones del tracto urinario Evaluación de secuelas: cicatriz renal

LOCALIZACIÓN DEL NIVEL DE ITU Sólo la ITU alta tiene riesgo de cicatriz renal. Los parámetros clínicos y de laboratorio carecen de la suficiente sensibilidad y especificidad para certificar el diagnóstico de PNA Prevalencia de alteraciones del DMSA en fase aguda: 42 - 99% dependiendo de los criterios de inclusión.

LOCALIZACIÓN NIVEL DE ITU DMSA: En fase aguda es el gold standard de PNA Su empleo rutinario no es viable en la mayoría de los centros. Ecografía renal: Rendimiento muy variable por subjetividad de su interpretación. No es útil para localización de la ITU Inocua, ampliamente disponible, permite identificar anomalías urinarias preexistentes.

LOCALIZACIÓN NIVEL DE ITU Ecografía renal con power doppler: Evalúa la perfusión renal regional, que se encuentra afectada en la infección aguda Buena correlación con el DMSA en la fase aguda. Otros: RNM requiere sedación TAC alta dosis de radiación

LOCALIZACIÓN NIVEL DE ITU Examen (vs DMSA) Sensibilidad Especificidad LR+ LR- RRL Ecografía 9.2-93.6% (<60%) 50-100% 3.11 0.62 no Ecografía con doppler 74-87% 92-94% 11.6 0.21 TAC 56% 100% 13.4 0.46 alto RNM 86.7% 69.4% 2.8 No

LOCALIZACIÓN NIVEL DE ITU

DIAGNÓSTICO DE RVU El RVU moderado y severo (III a V) se relaciona a ITU grave, ITU recurrente y mayor daño renal. Los RVU leves no se asocian con aumento del daño. La asociación entre ITU, RVU y CR está cuestionada: la NR sigue estacionaria pese al mejor manejo del RVU no se ha demostrado relación entre precocidad del diagnóstico y tratamiento del RVU y desarrollo de IRCT gran parte del daño renal estaría presente al momento del diagnóstico de RVU.

DIAGNÓSTICO DE RVU Prevalencia de RVU: Daño renal: Con ITU 20-38%, 50% bilateral (pobl general 1-3%) 32% hermanos con RVU (sólo 2% con RVU > III) 43% de los lactantes de madres con NR conocida. Alta tasa de resolución espontánea (31-84%). Daño renal: Pacientes con DMSA alterado, 30-40% tienen RVU A mayor grado de RVU, mayor riesgo de daño renal (5-29% leve, 28-50% moderado, 42-100% severo) ↑recurrencia en RVU de alto grado, sobretodo en mujeres. Leve ↑ ITU (no PNA) en RVU leves, no ↑daño renal.

DIAGNÓSTICO DE RVU UCG: Cistografía isotópica directa: Examen de referencia para la detección del RVU Única técnica que da información confiable de la uretra Complicaciones (infección, trauma uretral, radiación), genera stress en niños y padres Cistografía isotópica directa: Menor dosis de radiación Útil en niñas sin anomalía anatómica Más precisa que UCG en todos los grados de RVU (S 97% vs 55%)

DIAGNÓSTICO DE RVU Ecografía convencional: Rangos de S y E muy amplios, con LR+ ~ 1 =>no es útil Ecografía con contraste (ecocistografía): Mejor rendimiento diagnóstico que la ecografía convencional Salvo en caso de sospecha de obstrucción uretral, podría reemplazar a la UCG Falta evaluar la reproducibilidad antes de generalizar la prueba. Muy cara.

DIAGNÓSTICO DE RVU

DIAGNÓSTICO DE OTRAS MALFORMACIONES DEL TU En presencia de obstrucción del TU ↑ frecuencia de enfermedad bacterémica y mayor daño renal. Anomalías estructurales más frecuentes en ITU: hidronefrosis, obstrucción y riñón dúplex Frecuencia 10 - 75%. Sólo 1% susceptibles a corrección quirúrgica A menor edad mayor detección de anomalías Con la ecografía prenatal ha ↓ número de niños con ITU asociada a malformación significativa del TU

DIAGNÓSTICO DE OTRAS MALFORMACIONES DEL TU Ecografía renal: Examen de elección, muy efectiva en identificar alteraciones anatómicas (dilatación TU, hipertrofia vesical, ureterocele) Podría obviarse con buena ecografía prenatal (en nuestro medio aún no) TAC helicoidal con contraste y RNM: Buena información anatómica de uréteres y sistema colector. La RNM es útil también en uréteres ectópicos. TAC ↑ irradiación. RNM cara, requiere de sedación Pielografía intravenosa (PIV): No indicada de rutina, reemplazada por la ecografía

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL La mayoría de las CR son leves o unilaterales. Sólo las CR severas o bilaterales se han asociado con desarrollo de hipertensión (HTA), mayor frecuencia de preeclampsia (PE) en el embarazo y enfermedad renal crónica (ERC).

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL Riesgo de CR después de ITU 5-64% dependiendo del grupo analizado Factores de riesgo: 1ª ITU febril en lactante menor ITU recurrente presencia de RVU (especialmente moderado a severo) germen no E.coli. Con RVU, CR más frec. en ♂ y niños menor de1 año Sin RVU, el factor más importante es ITU recurrente. ITUR, ↑riesgo de nuevas CR en <5 años y RVU severo.

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL Progresión de CR puede  desarrollo de HTA y ERC. No hay estudios sobre estimación real del riesgo a largo plazo HTA: con ITU, 5.6 - 24.7%. Población general 20% Embarazo, sólo CR severas o bilaterales pueden  ↑ HTA y preeclampsia.

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL ERC: Difícil establecer el riesgo real relacionada a ITU Entre un 0.5 a un 15% de las causas de ERC son atribuibles a ITU Hay controversias si el manejo activo de ésta ha cambiado la incidencia de ERC La progresión a la ERC se presenta especialmente en los casos de displasia renal congénita asociada a RVU

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL DMSA tardío (después de 6 a 12 meses): prueba de referencia para el diagnóstico de defectos parenquimatosos Si es normal, no hay riesgo de CR. Alteraciones cintigráficas severas en fase aguda tienen mayor riesgo de secuelas Es la prueba más sensible para detectar CR a largo plazo en niños que han tenido ITU, pero se desconoce la trascendencia clínica de los hallazgos.

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL Ecografía: validez media Amplio rango de sensibilidad (interpretación subjetiva), pero alta especificidad. Una ecografía normal no descarta existencia de lesiones. Mag-3 Buena correlación con DMSA para el diagnóstico de CR Mayor costo y tiene otras indicaciones. RNM: Buena correlación con DMSA, cara, necesita sedación.

EVALUACIÓN DE SECUELAS: CICATRIZ RENAL

RECOMENDACIONES El nivel de evidencia está basado en metaanálisis de estudios de pruebas diagnósticas con algunas limitaciones (nivel II) y en la opinión de expertos (nivel IV). No existe evidencia suficiente en la que sustentar la estimación del impacto clínico de los diagnósticos que ofrecen estas pruebas diagnósticas. Grado de recomendación propuesto: C.

RECOMENDACIONES No se recomienda el estudio rutinario de imágenes a todo niño con un primer episodio de ITU por no demostrar efectividad clínica ni costo-beneficio. El estudio se debe focalizar en los grupos de riesgo de daño renal: Menores de 6 meses (mayor riesgo de malformaciones y obstrucción de la vía urinaria que niños mayores) ITU atípica (alto riesgo de defectos parenquimatosos renales significativos y anomalías estructurales significativas) ITU recurrente (la recurrencia de ITU se asocia a aumento progresivo del riesgo de daño renal)

DEFINICIONES BUENA RESPUESTA Buena respuesta antes de las 48 horas Germen E.coli ITU ATIPICA: ITU con afectación sistémica Pobre flujo urinario Masa abdominal o vesical Aumento de creatinina Septicemia Falla de respuesta al tratamiento antibiótico a las 48 horas Infección por germen no E.coli ITU RECURRENTE: Dos episodios de PNA Un episodio de PNA más 1 ó más episodios de ITU baja Tres episodios de ITU baja

Niños de 0 a 6 meses Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Sí Ecografía diferidaa DMSAb a los 6 meses Opcional UCGc Niños de 6 meses a 3 años Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Sí Ecografía diferidaa Síd DMSAb a los 6 meses Opcional UCGc Selectivae Niños mayor de 3 años Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Síf Ecografía diferida Síd,f DMSAb a los 6 meses Opcional Sí UCGc Selectivae,g

Niños de 0 a 6 meses Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Sí Ecografía diferidaa DMSAb a los 6 meses Opcional UCGc aRealizar la ecografía dentro de las 6 semanas siguientes de la ITU bSi se dispone de DMSA en fase aguda (antes de 2 semanas), su resultado permitiría orientar el seguimiento y realización o no de otras pruebas. No debe repetirse a los 6 meses si es normal. cCuando se haga UCG, administrar profilaxis antibiótica 3 días y realizar la prueba el 2° día

Niños de 6 meses a 3 años Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Sí Ecografía diferidaa Síd DMSAb a los 6 meses Opcional UCGc Selectivae dNo se recomienda repetirla en cada nuevo episodios de ITU, salvo que se sospeche síndrome de eliminación disfuncional. eRealizar UCG si el flujo urinario es escaso, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfunción vesical y/o esfinteriana, infección por un microorganismo diferente a E.coli, dilatación de vías urinarias en la ecografía o DMSA alterado

Niños mayor de 3 años Buena respuesta ITU grave o atípica ITU recurrente Ecografía precoz No Síf Ecografía diferida Síd,f DMSAb a los 6 meses Opcional Sí UCGc Selectivae,g eRealizar UCG si el flujo urinario es escaso, si hay antecedentes familiares de RVU, sospecha de disfunción vesical y/o esfinteriana, infección por un microorganismo diferente a E.coli, dilatación de vías urinarias en la ecografía o DMSA alterado fLa ecografía en los niños con control de esfínteres debe ser con vejiga llena, midiendo el volumen vesical antes y después de una micción gEs frecuente la existencia de disfunción vesical y/o esfinteriana asociada a ITU, por lo que si se sospecha, debería realizarse una urodinamia si es posible, o al menos una UCG (incluyendo placas postmiccionales)

OTRA PROPUESTA: centrada en el daño renal inflamatorio agudo Utiliza el DMSA en fase aguda para definir el grupo de riesgo DMSA normal => 0% riesgo de CR, aún en presencia de RVU DMSA anormal => detecta todos los niños con RVU potencialmente dañino UCG sólo si DMSA y/o ecografía renal alterados