Reflujo Gastro-Esofágico Nuevos Métodos Diagnósticos “Transito retrógrado intermitente del contenido gástrico en dirección al esófago” Ulysses Fagundes Neto Universidade Federal de São Paulo Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
Reflujo Gastro-Esofágico Métodos Diagnósticos Tradicionales Directos: Radiología contrastada con Bario Cintigrafía Gastroesofágica Teste del Reflujo Ácido Monitoreo prolongado del pH intra-esofágico Ultrasonografía esofago-gástrica Indirecto: Manometria esofágica
Reflujo Gastro-Esofágico Radiologia Eficacia del método: 26 – 96% Cuales son las ventajas? Mayor disponibilidad en los centros médicos Descarta causas orgánicas asociadas al RGE provenientes del esófago, estomago y duodeno Analiza la deglución Cuales son las desventajas? Resultados falso + y falso – Radiación poco tiempo del teste
Reflujo Gastro-Esofágico
Cintigrafía Gastro-esofágica Sensibilidad: 86% (Kaul et al) Ventajas: Reflujo Alcalino Motilidad Esofágica Aspiración Pulmonar - Rara
RGE - Cintigrafía
Reflujo Gastro-Esofágico Monitoreo prolongado del pH esofágico (18 – 24h) Número de episodios de reflujo Número de episodios >5 minutos Episodio más largo de reflujo Porcentaje de tiempo con reflujo Permite establecer correlación entre el aparecimiento del reflujo y el inicio de los síntomas
Indicación de pHmetria RGE oculto sin esofagitis endoscópica Síntomas atípicos Control de tratamiento
pHmetria
Reflujo Gastro-Esofágico
Endoscopia Esofagitis / Estenosis / Epitélio de Barrett Elección del tratamiento Evaluación del tratamiento Selección de los pacientes para eventual cirugía
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
Esofagite Endoscópica
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágico Es un nuevo sistema inalámbrico de monitoreo del pH esofágico que fue recientemente aprobado por el FDA. Posee las siguientes ventajas: por ser inalámbrico elimina la molestia y el estigma social del catéter nasal el monitoreo esofágico puede se extender por 48 horas no necesita la realización inicial de la manometria para la detección de la localización del Esfínter Esofágico Inferior
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágico como si trata de una cápsula controlada por radio telemetría es posicionada por vía oral endoscopicamente 6 cm por encima de la línea Z como puede permanecer 48 horas monitoreando el pH esofágico tiene la posibilidad de detectar reflujo que no haya sido caracterizado en las primeras 24 horas del estudio; esto suele ocurrir en hasta el 10% a 30% de los casos tiene menor impacto sobre las actividades normales diarias, y por lo tanto representa una evaluación más fisiológica, al revés de lo que sucede con el teste tradicional, lo cual puede ser factor de inducción de resultados falsos negativos
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Sistema BRAVO de monitoreo del pH esofágico Efectos Colaterales Por otro lado puede también ocurrir algunos efectos no deseables con la presencia de la cápsula en el esófago, tales cuales: falla en la adhesión de la cápsula en la mucosa esofágica; el procedimiento puede ser repetido dolor torácico que en pocas ocasiones requiere la retirada de la cápsula sensación de la presencia de un cuerpo extraño en el esófago
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas (pH-24) La IIM fue introducida como una técnica para investigar el movimiento del bolus en el esófago en los años 1990. En 1991, IIM fue validada por la primera vez para la detección de la presencia del bolus utilizándose la fluoroscopia como patrón oro. Posteriormente, en 2003, la IIM fue nuevamente validada para medir la depuración del volumen esofágico por medio del monitoreo del movimiento de la ingesta de un bolus de bario simultáneamente por fluoroscopia y impedancia. Hubo una gran correlación entre los 2 métodos quedando demostrado que la impedancia fue capaz de determinar el tiempo de relleno del lumen del esófago y vaciamiento con elevada acuidad.
Colocación correcta del catéter IIM-pH 24
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas (pH-24) Este procedimiento de monitoreo esofágico posibilita la detección de ambos los tipos de reflujo, ácido y no ácido, porque identifica el movimiento fluido retrógrado en el esófago. Así es que esta combinación de monitoreo permite la detección del reflujo independientemente del valor del pH del material refluido. Esta metodología de investigación ha demostrado ser la de más elevada sensibilidad para la detección de los episodios de reflujo, puesto que elimina los resultados falsos negativos (reflujo alcalino). Es la opinión de varios expertos en el tema de que el monitoreo de la impedancia intraluminal es el único método de grabación que alcanza altos niveles de sensibilidad para la detección de todos los tipos de episodios de reflujo, mientras la adición de la medida del pH es necesaria para la caracterización del reflujo ácido.
Episodio de reflujo ácido detectado por la pHmetria convencional y por IIM con bolus retrógrado.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas (pH-24) A partir de estos nuevos conocimientos es que un panel de expertos propuso la revisión de la clasificación de los episodios de reflujo basados en los resultados de la utilización combinada de la IIM-pH: 1- La definición de reflujo ácido permanece inalterada y si refiere a los episodios de reflujo detectados por el IIM asociados a un valor del pH por debajo de 4. 2- Los episodios de reflujo detectados por el IIM con valores de pH entre 4 y 7, con una disminución de más de una unidad, y durando más que 4 segundos, son clasificados como reflujos débilmente ácidos. 3- Los episodios de reflujo detectados por el IIM sin alteración del pH o sin una disminución por debajo de 7 son considerados episodios nones ácidos.
IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo ácido
IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo débilmente ácido
IIM-pH 24: detección de un episodio de reflujo non ácido
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Impedancia Intraluminal de Multicanales (IIM) combinada con la pHmetria Convencional de 24 Horas (pH-24) Wenzl et al, en 2002, utilizando esta metodología de investigación han observado que solamente cerca del 60% de los episodios de reflujo aparentemente ácidos detectados por la pHmetria fueron verdaderamente confirmados por el IIM (falsos positivos – especificidad baja). Por todos los motivos anteriormente mencionados es que se debe considerar el monitoreo combinado de la IIM-pH como nuevo patrón oro para la detección del reflujo ácido en virtud de su potencial de ofrecer una información diagnóstica más exacta.
Un episodio de deglución detectado por el sistema IIM-pH 24 con disminución del pH por debajo de 4
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE 24 HORAS Hasta recientemente la pHmetria convencional de 24 horas ha sido considerada el patrón oro para el diagnóstico del Reflujo Gastroesofágico. Con la introducción de nuevos métodos diagnósticos tales como el sistema BRAVO de radio cápsula y la impedanciometria asociada a la pHmetria de 24 horas ha cambiado totalmente este concepto hasta el momento vigente puesto que se ha verificado que la sensibilidad y la especificidad de la pHmetria tradicional de 24 horas puede variar de acuerdo con innumeras situaciones diarias. Falsos negativos: BRAVO radio cápsula detecta reflujo en el segundo día sin que el reflujo haya sido detectado en el primer día entre el 10% y el 30% de los casos La impedanciometria ha detectado reflujo débilmente ácido y no ácido provocando manifestaciones clínicas de reflujo
Episodio de reflujo non ácido asociado a tos. El episodio de reflujo es seguido de la deglución.
REFLUJO GASTROESOFÁGICO NUEVOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS ANÁLISIS CRÍTICO DE LA PHMETRIA CONVENCIONAL DE 24 HORAS Falsos positivos: la impedanciometria puede caracterizar si el bolus alimentario es descendente o ascendente cosa que la pHmetria convencional no detecta; está bien establecido que la ingesta de alimentos ácidos puede provocar una disminución artificial del pH esofágico y que por lo tanto va simular una situación de reflujo. Hay estudios que demuestran que apenas el 50% de los episodios de reflujo detectados por solo el pH están asociados a un movimiento retrógrado del bolus detectado por el IIM, por lo tanto caracterizando verdadero reflujo
sin el correspondiente bolus retrógrado. Episodio de reflujo ácido (17 seg) detectado por pHmetria (falso positivo) sin el correspondiente bolus retrógrado.
Episodio de reflujo debilmente ácido (pH>4) detectado por la impedanciometria