Clínica psicosomática en infancia y adolescencia J.L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid

Trastornos con clínica somatoforme en infancia Enfermedad orgánica verdadera Trs. Psicosomáticos/somatoformes (p.e. Hipocondría, somatizaciones) Afecciones fingidas Preeminencia factores intencionales Preeminencia factores orgánicos Preeminencia factores psíquicos Trastornos ficticios Factores psíquicos que influyen en curso de afecciones orgánicas Garfinkel et al., 1991

Mecanismos psicopatogénicos Captación estímulos Formación reticular ascendente Pautas actividad cortical Neuronales Endocrinos Inmunológicos Psicológicos Procesamiento información Recepción Codificación Hipotálamo y Sistema límbico Psíquicos Biológicos Activación SNV Mecanismos reguladores Necesidades e impulsos Respuesta emocional Psicosoma Lipowskky, 1976

Estrés y clínica psicosomática Claudicación o agotamiento defensas Cuadros depresivos Deplección cerebral de catecolaminas ESTRES Declinación actividad homeostática Catecolaminas Alteración medio interno Parálisis defensiva Fijación en receptores membrana Linfocitos T J.L. Pedreira, 1991 Enfermedad

Evolución relación diádica hacia clínica psicosomática Relación afectivo-sensorial madre-hij@ Niñ@ real/ Niñ@ del deseo Omnipotencia materna ante hij@ Persistencia niñ@ deseo Contraste: Depresión postpartum Psicosomática en niñ@, cuyo origen es figura materna Uno de ambos debe “morir” Proyección conflictos infantiles de ella Proyección partes corporales de ella Depende de momentos vivenciales No depende de personalidad Etapa desarrollo infantil E. Serrano & J.L. Pedreira, 1989

Mecanismos evolutivos hacia clínica psicosomática Dificultad/ frustración Vida vegetativa Expresión libremente Bebé Emociones Conflicto Órganos Desomatización Vida vegetativa Funciones Dificultad Organización motriz Organización sensorial Organización pensamiento Organización verbal Vida vegetativa *Sentido *Significado expresión 1ª infancia Conflicto Regresión Independencia de los conflictos Resomatización M. Sperling (1989); E. Serrano, J.L. Pedreira (1989) Órganos pierden sentido de expresión

Depresión, duelo y psicosomática Desvalimiento Desesperanza Pensamiento operatorio *Frustración *Futilidad 3-6 a 8-16 m Dificultad encontrar solución Pérdida gratificación conseguida por uno mismo Degradado Abandonado Relegado Privado algo importante Dificultades parciales simbolización Esperar pasivamente retorno de objeto externo Soluciones “prótesis” Imposibilidad reparar Soluciones operatorias Reactivación en adolescencia Inhibición proceso renuncia Recuperar gratificación Intento compensador: Competir con pares Simultaneidad Aferramiento persistente a lo ya perdido Aparición enfermedad J.L. Pedreira, 1990

Pensamiento operatorio y alexitimia en la psicosomática Sifneos y Nemiah (1972) Constructo fenomenológico Estado afectivo-cognitivo: perturbación específica de funciones afectivas y simbólicas Estilo de comunicación improductiva y apagada, no expresa la actividad interna del individuo, sus sentimientos, emociones, deseos Pensamiento utilitario, prosaico, múltiples detalles de acontecimientos externos Dificultad para discernir estados emocionales y sensaciones corporales Hiperadaptación social y conformismo social Posee instrumentos de medida (TAS, SSPS, BIQ) Pensamiento operatorio Marty y Huzan (1963) Concepto dinámico Modelo central de funcionamiento mental en pacientes psicosomáticos Pensamiento desconectado de vida afectiva y fantasías. Traduciendo lo más evidente, concreto y práctico de la realidad El síntoma psicosomático adquiere valor económico de descarga para equilibrio intrapsíquico, apenas contenido simbólico y escasa relación con vida del sujeto No posee instrumentos de medida Mª.J. Borrero; J.L.Pedreira (1994)

Funcionamiento en bucle del aparato psíquico Para-excitación interna Inconsciente Preconsciente Censura Censura Consciente Para-excitación externa Biológico Realidad A. Achaintre & J. Bergeret (1989)

Esquema de funcionamiento psicosomático Preconsciente Inconsciente primario Inconsciente secundario Consciente Realidad Biológico Intercambios representativos directos M. Utrilla (1990)

Características diferenciales de clínica psicosomática Somatopsíquica Conversiva Somatización Lesión orgánica demostrada Sí No Causas conocidas Determinación psíquica en origen Valor simbólico en historia sujeto Variable Escaso Valor operatorio en proceso simbólico Elevado Dificultades parciales de simbolización Variable, no necesario No necesario Factor estrés externo desencadenante Duelos mal elaborados J.L. Pedreira (1988)

Cuadros clínicos de psicosomática en infancia J.L. Pedreira & F. Menéndez (1981) Lactancia Infancia y adolescencia 1ª semestre 2º semestre Respiración -Espasmo sollozo -Asma Alimentación -Cólicos 1º trimestre -Vómitos -Anorexia -Regurgitaciones -Mericismo -Diarrea grave rebelde -Colitis ulcerosa -Rumiación -Caprichos alimenticios -Anorexia y bulimia -Obesidad -Abdominalgia -Ulcus Excreción -Enuresis -Estreñimiento -Encopresis -Megacolon Neurológico -Insomnio -Muerte súbita -Algias -Migrañas -E. Gilles de la Tourette Endocrinología -Retraso psicógeno crecimiento -Diabetes Dermatología -Atopias -Alopecias -Psoriasis -Tricotilomanías -Dermatitis -Pruritos

Trastornos somatoformes (CIE-10)/1 Presentación reiterada de síntomas somáticos, con reiteradas demandas de exploraciones clínicas, a pesar de los reiterados resultados negativos Aún con presencia de trastornos somáticos, la persistencia e intensidad de los síntomas no están justificados por el proceso somático, ni justifican el malestar ni la preocupación del sujeto

Trastornos somatoformes (CIE-10)/2 Si el comienzo se relaciona con AVE o con dificultades o conflictos del sujeto, el paciente se resiste a someter a discusión la mera posibilidad del origen psicológico de la clínica, a pesar de síntomas ansiosos o ansioso-depresivos Grado de comprensión de clínica resulta frustrante para paciente y médico Con frecuencia aparece comportamiento de demanda de atención

Trastornos somatoformes (CIE-10)/3 Diagnóstico diferencial: Ideas delirantes hipocondríacas (requiere un gran conocimiento del paciente) Criterios exclusión: Tras. disociativos. Tricotilomanía Lambdacismo Ceceo Onicofagia Factores psicológicos de enfermedades diagnosticadas Disfunciones sexuales no orgánicas Movimientos estereotipados Succión pulgar Síndrome Gilles de la Tourette Trastornos del desarrollo

Trastornos somatoformes (CIE-10)/4 Inclusión: Trastorno de somatización Trastorno somatomorfo indeferenciado Trastorno hipocondriaco Disfunción vegetativa somatoforme Trastorno de dolor somatomorfo persistente Otros trastornos somatomorfos Trastorno somatomorfo sin especificación

Trastornos somatización (CIE-10)/4 Síntomas somáticos múltiples y variables sin la adecuada explicación somática y que han persistido, al menos, dos años Negativa persistente a aceptar explicaciones o garantías reiteradas de médicos diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas Cierto grado de deterioro social y familiar, por los síntomas y el comportamiento consecuente Incluye: Trastorno psicosomático múltiple Trastorno de quejas múltiples

Trastornos somatización (CIE-10)/5 Diagnóstico diferencial/1: Trastorno somático: Los casos duraderos deben ser seguidos ante cualquier cambio en el énfasis o forma de presentación del proceso Trastornos del humor y ansiosos: Depresión y ansiedad, en diverso grado, acompañan por lo general a los trastornos de somatización. La aparición de múltiples síntomas somáticos después de los 40 años puede corresponder a una manifestación precoz de un trastorno depresivo primario

Trastornos somatomorfo indiferenciado (CIE-10)/7 Quejas somáticas múltiples, variables y persistentes sin causa de enfermedad que lo justifique y la aparición es menor de dos años Incluye: Trastorno psicosomático indiferenciado Diagnóstico diferencial: similar al trastorno de somatización

Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/8 Preocupación persistente de la posibilidad de tener una o más enfermedades somáticas graves y progresivas, que se manifiestan por quejas somáticas persistentes o preocupaciones por su aspecto físico Sensaciones normales y frecuentes se valoran como excepcionales y molestas, centrando su atención sobre uno o dos órganos del cuerpo Presentan ansiedad y depresión intensas Aparecen con anterioridad a los 50 años Evolución crónica, aunque con oscilaciones en la intensidad Miedo a aparición de una o más enfermedades (nosofobia) Menosprecian la derivación a salud mental

Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/8 Pautas para diagnóstico: Creencia persistente de la presencia de al menos una enfermedad somática grave, aún cuando las exploraciones y exámenes repetidos sean totalmente normales Negativa insistente a aceptar las explicaciones y garantías reiteradas de diferentes médicos a que detrás de los síntomas no existe enfermedad alguna Incluye: Hipocondría Neurosis hipocondriaca Nosofobia Dismorfofobia (no delirante) Trastorno corporal dismórfico

Trastornos hipocondriaco (CIE-10)/9 Diagnóstico diferencial: Trastorno de somatización (ver anterior proceso) Trastorno depresivo Trastorno de ideas delirantes: Las creencias en el hipocondriaco no tienen la firmeza que en las psicosis Trastorno de pánico y trastornos de ansiedad: Los enfermos suelen tranquilizarse con explicaciones fisiopatológicas y no presentan la convicción de la presencia de una afección somática

Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/11 Pautas para el diagnóstico: Síntomas persistentes y molestos debidos a hiperactividad vegetativa (palpitaciones, sudoración, rubor, temblor) Síntomas subjetivos referidos a un órgano en concreto Preocupación y malestar ante posibilidad de padecer afección grave, que no logran alejar totalmente las explicaciones médicas Ausencia de alteración significativa de la estructura o función de los órganos o sistemas afectados Diagnóstico diferencial: Trastorno de ansiedad generalizada: miedo o presentimientos ansiosos y ausencia de referencia consistente para otros síntomas Exclusión: Factores psicológicos y del comportamiento en enfermedades clasificadas en otro lugar

Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/12 Del corazón y sistema cardiovascular: Neurosis cardiaca Astenia neurocirculatoria Síndrome de Da Costa Del tracto gastro-intestinal alto: Neurosis gástrica Aerofagia psicógena Hipo psicógeno Dispepsia psicógena Píloespasmo psicógeno

Disfunción vegetativa somatomorfa (CIE-10)/13 Del tracto gastro-intestinal bajo: Flatulencia psicógena Meteorismo psicógeno Colon irritable psicógeno Diarreas psicógenas Del sistema respiratorio: Hipoventilación psicógena Tos psicógena Sistema urogenital Disuria psicógena Polaquiuria psicógena Vejiga nerviosa Otras disfunciones vegetativas somatomorfas

Trastorno de dolor somatomorfo persistente (CIE-10)/13 Presencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático El dolor con frecuencia se presenta relacionado con conflictos o problemas o da lugar a un incremento de la atención Incluye Psicalgia Lumbalgia psicógena Cefalea psicógena Dolor somatomorfo psicógeno

Trastorno de dolor somatomorfo persistente (CIE-10)/14 Excluye: Dolores en el curso de un proceso depresivo Dolores en el curso de la esquizofrenia Dolores debidos a mecanismos psicofisiológicos conocidos Dolor sin especificación Cefalea de tensión Lumbalgia sin especificación Diagnóstico diferencial: Elaboración histriónica de un dolor de causa orgánica

Otros trastornos somatomorfos (CIE-10)/15 Los sistemas u órganos no están mediados por el SNV No existe lesión tisular Incluyen: “Globo histérico” y otras formas de disfagias Tortícolis psicógeno y otros movimientos espasmódicos psicógenos Prurito psicógeno Dismenorrea psicógena Rechinar de dientes (Bruxismo)