VIA CLINICA INSUFICIENCIA CARDIACA H.C.U. “Lozano Blesa” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Marta Sánchez Marteles

La MEDICINA como Ciencia.. “..Disciplina científica es aquella que somete sus postulados al método científico, a un proceso de verificación empírica, basado en hechos o pruebas reproducibles, independiente del uso que se pueda hacer después de sus conclusiones..” Real Academia de la Lengua Española: Medicina: “Ciencia y arte de precaver y curar las enfermedades del cuerpo humano” Ciencia: Conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, sistemáticamente estructurados y de los que se deducen principios y leyes generales.

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (Evidence Based Medicine) Años 80, Canadá: Mc Master Medical School, importancia de la revisión de las pruebas procedentes de la investigación e interpretación cautelosa de las observaciones no sistemáticas. España, 1992: JAMA, término actualizado Sackett, 1996: la MBE consiste en el uso consciente, explícito y juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atención integral de cada paciente

Búsqueda de pruebas  Evidencia (o “prueba”)

Variaciones en la práctica diaria JAMA 2001: ¡¡un internista necesitaría leer para mantener su conocimiento 20 artículos diarios todos los días del año!!  Variaciones en la práctica diaria ¿SOLUCIONES?

APLICACIONES DE LA MBE VIA CLINICA: plan asistencial que define y ordena secuencialmente actividades o intervenciones sanitarias para un grupo definido de pacientes con un curso clínico predecible. GUIA DE PRACTICA CLINICA: conjunto de recomendaciones explícitas con la intención de influir en la práctica de los clínicos. Sesgos, beneficios, daños y costes de las recomendaciones deben estar reflejados. Validez interna y externa PROTOCOLO ASISTENCIAL: secuencia lógica de actividades a desarrollar frente a un problema de salud. Es de tipo más normativo que las GPC, surge del consenso y tiene en cuenta los recursos del centro

VÍAS CLINICAS.. “Las Vías Clínicas son una herramienta que, sin querer reemplazar el imprescindible criterio clínico de los profesionales, pretenden contribuir a hacer un uso más adecuado, racional y coordinado de los recursos sanitarios existentes y a mejorar la calidad de la atención prestada” (Circulation) Su necesidad viene marcada por La variabilidad en la práctica clínica Recursos Resultados Pruebas Tiempos diagnósticos...

OBJETIVOS VIA CLINICA TABLE 1. Goals of Critical Pathways Selecting the “best practice” when practice varies unnecessarily Defining the standards for the expected duration of hospital stay and for the use of tests and treatments Examining the interrelations among the different steps in the care process to find ways to coordinate or decrease the time in the rate-limiting step Giving all hospital staff a common game plan from which to view and understand their various roles in the overall care process Providing a framework for collecting data on the care process so that providers can learn how often and why patients do not follow an expected course during their hospitalization Decreasing documentation burdens Improving patient satisfaction with care by educating patients and their families about the plan of care Adapted from Pearson et al.1 Circulation 2000, 101:461-465

OBJETIVOS PROCESOS Disminuir la variabilidad clínica Proporcionar seguridad legal a los profesionales y asegurar la efectividad disponible (Hoja de tratamiento y variaciones) Mejorar la indefinición de responsabilidad Mejorar la satisfacción del paciente y familiares, disminuir ansiedad y angustia Promover la formación global y actualizada de los profesionales Mejorar los registros de información y evaluar sin sesgos de información Fomentar la mejora continua de la asistencia Fomentar la investigación clínica Mejorar la calidad asistencial, al disminuir los efectos adversos y complicaciones que derivan de la hospitalización Conseguir la eficiencia y adecuar la utilización de recursos a las necesidades. PROCESOS Establecer la secuencia de las actividades. (Matriz) Basar la atención sanitaria en la mejor evidencia Expresar la coordinación del equipo asistencial Proporcionar al enfermo y/o familiar la información de la asistencia sanitaria.(Gráficos) Exponer una visión global del plan de atención y cuidados. Sistematizar la recogida de la información.(Hojas de verificación, variaciones y encuesta de satisfacción) Verificar de los resultados obtenidos y comparación con estándares de calidad.(Indicadores y estándares) Igualar las condiciones de atención sanitaria Adecuar la estancia, instrumentación o duración de la asistencia sanitaria, siguiendo lo correcto,en la forma correcta y justo a tiempo. Verificar los costes asociados a la hospitalización o utilización de recursos diagnósticos o terapéuticos

ASPECTOS IMPLICADOS

VIA CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA NUESTRA VIA CLINICA.. HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA” Avda. San Juan Bosco, 15 50009-ZARAGOZA VIA CLINICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa” (Zaragoza)

CRITERIOS DE INCLUSION Usar el “ Índice de clasificación funcional de la NYHA”

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Criterios de ingreso en UCI Al menos 1 criterio mayor o 2 criterios menores (American Thoracic Society) Otros factores (Valorar UCI) Criterios mayores: Necesidad de ventilación mecánica Shock caridiogénico Aumento en el tamaño de los infiltrados >50% en 48 horas Fracaso Renal Agudo (<80 ml diuresis en 4 h o creatinina >3 mg/dl en ausencia de I. renal crónica) Criterios menores: TAS ≤ 90 mmHg pO2/FiO 2< 250 mmHg FR ≥30/min TAD ≤ 60 mmHg Hipoxemia persistente con SO2< 92% pese a O2 flujo máximo. Hipercapnia progresiva Acidosis severa pH < 7,25 Disminución del nivel de conciencia Necesidad de diálisis Cardiopatía isquémica inestable susceptible de revascularización precoz

HOJA DE FILIACION Y VALORACIÓN DEL PACIENTE

HOJA DE INFORMACIÓN PARA PACIENTES Y FAMILIARES Unidad de Medicina Interna. Su diagnóstico es de Insuficiencia Cardiaca Aguda Médico responsable:........................................................................

MATRIZ TEMPORAL DIA 1 URGENCIA-PLANTA DIA 2 PLANTA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS ANALÍTICA Hemograma Bioquímica básica Gasometría Arterial (en IC severa y/o diabéticos) Si clínica sugestiva: Troponinas/CK-MB Coagulación Digoxinemia RX DE TÓRAX (PA y lat) E.C.G. Gasometría Arterial (sólo si O2 a flujos altos o si pCO2 >45 en gasometría al ingreso) Perfil general +: BNP TSH ECOCARDIOGRAMA: - Si I.C. de début ó si no previo - Si cambios exploratorios ECG: Diario si SCA y/o arritmia hasta estabilización MEDICACION Furosemida: 20-500 mg/24h iv o vo según clínica, (e.j. Furosemida 20 mg/8h iv),. IECAs 1: comenzar dosis mínima si no contraindicación (e.j. Enalapril 2.5 mg/12h) ARA-II 2: si no se puede IECAs. Comenzar con dosis mínima (e.j. candesartan 4 mg/24h) Digoxina 3: si disfunción sistólica y ACxFA rápida Anticoagulación según hematología: si ACxFA, evento trombótico previo o trombo ventricular. Enoxaparina 40 /24 horas: si no indicada la anticoagulación Nitritos: si cardiopatía isquémica. Furosemida según clínica Mantener IECAs o ARA-II si no hay efectos adversos1. Digoxina 3: si precisa, dosis de mantenimiento Nitritos: si precisa Anticoagulación si precisa Enoxaparina 40 sc/24h si no indicada la anticoagulación oral ACTIVIDAD Reposo en cama a 45 º Ayuda en el aseo Sentar en sillón DIA 1 URGENCIA-PLANTA DIA 2 PLANTA EVALUACION MEDICA Y ASISTENCIAS Evaluación inicial de constantes: TA, FC y Sat O2, FR (valorar gravedad) Anamnesis y exploración: identificar factor precipitante de la descompensación, grado de la NYHA Entrega de hoja informativa del Servicio Valoración clínica Exploración Valorar rehabilitación y/o contacto con asistente social. Solicitud de pruebas complementarias CUIDADOS DE ENFERMERIA -Suero glucosado 5%: 1000cc/día -Valorar sonda de Foley -Constantes vitales por turno (TA, FC, FR, tª, diuresis y sat. O2) -O2: FiO2 para Sat  92% -Control de peso - O2: FiO2 para Sat  92% - Vía salinizada

HOJA DE VERIFICACIÓN DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 Vía periférica Suero 1000 cc PACIENTE NOMBRE........................................................................ NHC:.............................. Marcar con: "X" = lo realizado "NP"= no procede "NI"= no indicado por el médico Casillas sombreadas= actividades no planificadas según VC * cualquier variación sobre lo planificado se anotará en la "hoja de variaciones" DÍAS 1 2 3 4 5 6 7 Vía periférica Suero 1000 cc Oxígeno endonasal/ventimask Analítica Gasometría arterial Radiografía tórax Electrocardiograma (ECG) Frecuencia respiratoria >24/min Frecuencia cardiaca >100/min Temperatura axilar SO2 basal<90% P.A.S <90mmHg Paso tratamiento a via oral Valoración criterios de alta Anticipación del alta Encuesta de satisfacción entrega recogida

Objetivos Si No No aplicable ¿Mantiene las vÍas aéreas permeables? ¿Realiza el programa de movilidad establecido? ¿Realiza los ejercicios respiratorios pautados? ¿Está hidratado? ¿Manifiesta haber dormido bien? Días 1 2 3 4 5 6 7 Firma enfermera  

Variaciones de la Vía Clínica HOJA DE VARIACIONES Variaciones de la Vía Clínica Indique código (Cod) de la variación: 1.-Lo realizado y no planificado, 2.- LO planificado y no realizado, 3.- Sucesos adversos Fecha Turno Variación Cod. Acción tomada Firma Fiebre Náuseas, vómitos, no tolerancia oral Retraso en ecocardiografía Decisión del médico; petición de pruebas no planificadas en la vía clínica Condición del enfermo: Fiebre Dolor no controlado Insuficiencia respiratoria Necesidad de ventilación mecánica Inestabilidad hemodinámica (shock) Insuficiencia renal aguda Comorbilidad descompensada Confusión Náuseas, vómitos, no tolerancia oral Permanencia del catéter intravenoso Efectos adversos de la medicación Exitus Diagnósticos de enfermería distintos a los estandarizados Otras. Especificar Dependiendo del personal sanitario y de las personas Decisión del médico; petición de pruebas no planificadas en la vía clínica Decisión de enfermera Decisión de otro profesional sanitario Decisión de la familia Decisión del enfermo Dependiendo de la institución Retraso en el laboratorio Retraso en Radiología Retraso en ecocardiografía Retraso en Farmacia No disponibilidad de camas en planta No disponibilidad de camas en Reanimación o UVI No disponibilidad de equipo, instrumental médico No disponibilidad de atención extrahospitalaria Otras . Especificar.

ENCUESTA DE SATISFACCIÓN

OTROS DOCUMENTOS Información del Servicio y Médico asignado Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca Orientaciones al paciente y familiares sobre la Insuficiencia cardiaca Listado de comprobación al alta (“Check list”)

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA INFORMACIÓN SOBRE EL SERVICIO MÉDICO El servicio médico donde usted ha sido ingresado es el de MEDICINAINTERNA. Ha sido usted ingresado, por un proceso que requiere de vigilancia y tratamiento médico, al menos durante unos días. Durante su estancia el médico que se le ha asignado es el/la Dr./a: ……………………………………………………………………………………………. Habitualmente están prohibidas las visitas a los enfermos en horario de mañana, de 9 a 12 horas con el fin de facilitar el trabajo diario, la realización de pruebas y la visita médica. Si se diesen circunstancias especiales de atención, pregunte a su médico y solicite autorización para su permanencia en la habitación. La información a familiares se realiza en:…………………………………………… Y en horario de ………………………………… Esperamos que su estancia en el hospital sea, dentro de lo posible, lo más cómoda y agradable que este en nuestras manos.

FARMACOS Dosis de inicio Dosis máximas diarias D. de asa Furosemida 20-40mg/12h-24h 250-500mg Bumetanida 0,5-1mg/12h-24h 5-10mg Torasemida 5-10mg/24h 100-200mg D. Tiazídicos Clortalidona 12,5-25mg/24h 100mg Hidroclorotiazida 25mg/12-24h 50-75mg Metolazona 2,5mg/24h 10mg Indapamida 2,5mg D. Ahorradores de potasio Amilorida 5mg/24h 20mg Triamtereno 50-75mg/12h 200mg Espironolactona 50mg Eplerenona 25mg/24h 25mg Dosis de inicio Dosis a alcanzar Bisoprolol 1,25mg/24h 10mg/24h Carvedilol 3,125mg/12h 25-50 mg/12h Metoprolol 12,5-25mg/24h 200mg/24h Nebivolol 1,25mr/24h Dosis de inicio Dosis a alcanzar Captopril 6,25mg/8h 50-100mg/8h Enalapril 2,5mg/12h 10-20mg/12h Lisinopril 2,5-5mg/24h 30-35mg/24h Ramipril 2,5mg/24h 5mg/12h o 10mg/24h Trandolapril 1mg/24h 4mg/24h Dosis de inicio Dosis a alcanzar Candesartán 4-8mg/24h 32mg/24h Losartán 25-50mg/24h 50-100mg/24h Valsartán 20-40mg/12h 160mg/12h

HOSPITAL CLINICO UNIVERSITARIO “LOZANO BLESA” SERVICIO DE MEDICINA INTERNA INSUFICIENCIA CARDIACA: Orientaciones al paciente y familiares sobre este trastorno ¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA CARDIACA? Decimos que existe una insuficiencia cardiaca, cuando por alguna enfermedad, el corazón no puede bombear la sangre suficiente para abastecer las necesidades del organismo. Como consecuencia de ello puede aparecer dificultad para realizar alguna actividad física como caminar o subir escaleras y probablemente sentirá falta de aliento. Asimismo pueden presentarse: Cansancio Hinchazón de las piernas Disminución de la cantidad de orina a lo largo del día Palpitaciones ¿CUÁLES SON SUS PRINCIPALES CAUSAS? Las más importantes son la enfermedad coronaria y la hipertensión arterial. También el consumo excesivo de alcohol y las enfermedades de las válvulas cardiacas. La diabetes, el tabaco, la obesidad el aumento de colesterol y la vida sedentaria favorecen la enfermedad coronaria. ¿ES UN TRASTORNO GRAVE? Es un proceso crónico, que si no se cuida adecuadamente puede originar serios problemas. Evoluciona con temporadas buenas y malas, y con descompensaciones que requieren el ingreso.

ALIMENTOS NO RECOMENDADOS (Modere su consumo) ¿QUÉ PUEDO/PODEMOS HACER PARA EVITAR SU PROGRESIÓN? 1.- ES FUNDAMENTAL TRATAR SUS CAUSAS: tabaco, alcohol, obesidad, colesterol elevado, presión arterial, sedentarismo.. y para ello lo recomendable es modificar, si es necesario, los hábitos y el estilo de vida: Cuide su dieta: coma sin sal ni grasas Haga ejercicio regularmente Evite el alcohol No fume Vigile su peso Vacúnese anualmente de la gripe y pneumococo DIETA Cocine sin sal Retire el salero de la mesa Utilice condimentos para mejorar el sabor como ajo, perejil, vinagre, limón, hierbas aromáticas (tomillo, romero..) No utilice condimentos que sepan salados como el Avecrem o Starlux Evite comidas con alto contenido en sal Evite comidas con alto contenido graso Debe saber que todos los alimentos enlatados, en conserva, precocinados y comidas rápidas tienen sal Cocine preferente a la plancha, al vapor o al horno y modere el uso de aceite ALIMENTOS NO RECOMENDADOS (Modere su consumo) Pan y bollería Embutidos Salsas tipo mahonesa, ketchup, mostaza Todas las conservas: si las usa lávelas bien Leche en polvo y condensada. Se recomienda uso de lácteos desnatados Quesos de todos los tipos, excepto el tipo “Burgos” sin sal. Aperitivos: patatas chips, aceitunas, anchoas Fritos, rebozados Carnes rojas: cerdo, vaca, buey. cordero, pato y vísceras en general. Puede comer ternera, sin grasa, pollo retirando la piel Puede comer todo tipo de pescados, incluyendo azul

3.- VIGILAR LAS DESCOMPENSACIONES: EJERCICIO Comience a realizarlo siempre de forma gradual. Dependiendo de la tolerancia podrá ir aumentando recorrido Sea constante Evite los ejercicios bruscos o violentos. Las actividades más recomendadas son caminar, andar en bicicleta y nadar. Evite las cuestas Es mejor para las personas que padecen insuficiencia cardiaca mantenerse activas, “hacer vida normal”. El ejercicio moderado puede ayudar al corazón a “ponerse fuerte”. 2.- CUMPLIR EL TRATAMIENTO: el abandono de todo o parte del tratamiento, o bien tomarlo a dosis distintas a los recomendadas por el médico son la principal causa de descompensación. 3.- VIGILAR LAS DESCOMPENSACIONES: Es preciso que ponga en conocimiento de su médico Si aparece o aumenta la sensación de ahogo con los esfuerzos o con el reposo. Si orina por la noche con más frecuencia de la habitual. Si se hinchan las piernas o si aumenta el peso en pocos días sin justificación Es recomendable pesarse todas las semanas El apoyo familiar es muy importante

LISTADO DE COMPROBACIÓN EN EL INFORME DE ALTA (“Check list”) Es recomendable que en todo informe de alta de un paciente con Insuficiencia cardiaca conste: Diagnóstico de la IC: etiología más probable o estimada y factores precipitantes Función sistólica detectada (normalmente fracción de eyección en ecocardiograma) Diagnósticos concomitantes con evaluaciones e instrucciones terapeúticas claras Complicaciones acontecidas en el ingreso o previsibles En caso de no introducción de IECAs o Beta bloqueantes especificación del motivo o contraindicación Seguimiento necesario post-alta y área (primaria, especializada..) Proporcionar información sobre la enfermedad (material educativo acerca de la misma y de los signos alarma: anexo con título de hoja de orientación para el paciente)

Dra. V. Garcés Dr. J. Valle Dr. J. Valle Dr. M.A. Torralba Dra. M. Sánchez Dr. J.L. Cabrerizo

Gracias por vuestra atención