por déficit y por exceso I Jornada Antropometría, Nutrición y Salud, Barquisimeto, 1 y 2 de julio de 2016 ¿Está su hijo bien nutrido? Técnicas para el despistaje de la malnutrición por déficit y por exceso Maritza Landaeta-Jiménez Fundación Bengoa

Panorama antropométrico Dos problemas : Malnutrición por exceso (obesidad) y el déficit (desnutrición) La carga por discapacidad debido a la epidemia de Obesidad y Diabetes tipo 2 es enorme En el mundo, la prevalencia de diabetes se incrementará al doble de 171 millones en 2000 a 366 millones de personas en 2030 con un máximo en la India La obesidad se incrementará en los países en vías de desarrollo Wild S et al. Diabetes Care 2004; 27(3):1047-53

Panorama antropométrico Hambre: El déficit temprano (durante el período pre-natal y la primera infancia) promueve el crecimiento rápido posteriormente, lo que al final incremente el riesgo de ser obeso, diabético tipo 2 y padecer de enfermedades cardiovasculares. Daño intergeneracional: Los cambios epigenéticos son respuestas a estímulos y exposiciones ambientales, en particular exposiciones de la madre durante el embarazo ante agresiones del medio ambiente incluyendo una inadecuada nutrición. El crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente puede verse comprometido Vigilar su crecimiento es una estrategia sencilla para la detección temprana de posibles alteraciones

Déficit y Exceso en escolares y adolescentes Fuente: Instituto Nacional de Nutrición, Sobrepeso y obesidad en Venezuela.2012

Porcentaje de déficit y exceso en escolares Fuente: Fundación Bengoa : Nutrición Comunitaria. 18 escuelas, 3364 preescolares y escolares. (5-13 años ). Mérida, Maracaibo, Gran Caracas. 2do semestre 2015, 1er semestre 2016

E s t a d o n u t r i c i o n a l Es un proceso complejo determinado por numerosos factores: ambientales, genéticos y orgánicos Alteraciones Nutricionales Ajustes Metabólicos Progresa Modificación Reservas Lesión Bioquímica Agota Medida Compensatoria Déficit Modificación Composición Corporal Clínica El estado nutricional es una medida indirecta. Depende de varios datos que se obtienen por diferentes métodos Interpretación permite obtener indicadores de la situación pasada o actual

Panorama antropométrico Varios indicadores: Estado nutricional Nivel nutricional del individuo, las circunstancias, el origen étnico, la situación geográfica, la enfermedad, la condición social, cultural y económica y finalmente los puntos de corte Amplia variabilidad: riesgo nutricional o malnutrición: medidas preventivas o curativas Métodos diversos: clínicos, bioquímicos y hematológicos o antropométricos

Factores - Estado Nutricional Dietéticos Biomédicos :Genéticos- orgánicos Utilización biológica Psicológicos Culturales Socioeco nómicos No existe un indicador ideal. Se mide a traves de un conjunto de indicadores, entre los cuales el estudio del crecimiento a través de indicadores antropométricos permite una aproximación diagnóstica. Todos los indicadores són utiles , pero hay que saber caules son sus ventaas y desventajas

Criterios de clasificación Estado Nutricional: Criterios Criterios de clasificación Indispensable caracterizar el rango “normal” Límites de demarcación o puntos de corte CATEGORÍAS Déficit Exceso Normal Fijación de límites usualmente arbitraria, de acuerdo a: Objetivos de la evaluación Recursos disponible para intervención nutricional

: Población : Variables -Indicadores Peso Talla Circunferencias (cm): Cefálica, media del brazo, cintura, cadera, muslo proximal Pliegues subcutáneos: tríceps y subescapular Indicadores Peso-edad Peso –talla Talla-edad Indice de Masa Corporal CMB-edad C. cefálica-edad(<3años) CMB/CC CCint-edad CCint/Cadera Composición corporal/Distribución Pliegues subcutáneos/edad/sexo Área grasa y área muscular otros C. Cintura /Edad/sexo Relación cintura/cadera

Indicadores Dimensiones globales Indice de Masa Corporal (IMC) Relación entre peso y talla de un individuo. Fórmula: P(kg)/T²(m) Independiente: talla, correlación alta con medidas de grasa corporal Análisis: ETC, PVZLA, OMS Puntos de corte: Exceso: > p90 Normal:>p10p90 Riesgo de Déficit:>p3  p10 Déficit:  p3

Indicadores de dimensiones Peso-Edad: desnutrición actual o aguda sensible, fácil, modifica déficit falsos negativos: desnutridos con talla alta falsos positivos: niños con talla baja Afecta: edema, deshidratación, visceromegalia, tumores

Indicadores Dimensiones globales Peso para la Talla: específico para desnutrición actual y sobrepeso Sobrepeso + indicador composición corporal exceso de grasa  OBESIDAD exceso de músculo o ambos Afecta: edema, deshidratación, visceromegalia, tumores Talla Edad: lento para modificarse y se usa en poblaciones como indicador de desnutrición pasada o crónica

Dimensiones o tradicionales Circunferencia Cefálica para la edad. Importante: niños menores de 3 años. Desnutrición de larga evolución. Análisis: ETC y PVLA Puntos de corte: Normal: > p10  p90. Riesgo desnutrición: > p3  p10. Desnutrición:  p3. CMB/CC: Kanawati-McLaren. < 2 años . Tabla de RN Valores puntuales 3 m y 5 años: Normal: >0,31 Desnutrición leve: 0,31>0,28 Desnutrición moderada: 0,28>0,25 Desnutrición grave:  0,25

Indicadores Dimensiones globales o tradicionales Circunferencia media del brazo para la edad: Indicador compuesto: reserva calórica y reserva proteica, específico para diagnosticar déficit y no exceso . Ventajas: Fácil, rápida, económica, precisa y de elección para el tamizaje en atención primaria. Análisis: Valor de referencia: tablas y gráficas del ETC y PVZLA. Puntos de corte: Normal:> p10  p90 Riesgo desnutrición:> p3  p10 Desnutrición:  p3

Indicadores Área muscular y área grasa Análisis e Interpretación Valor de Referencia: ETC PVZLA Puntos de Corte: Reserva Calórica o Proteica Muy alta:  p97 Alta: > p90 a  p97 Normal: > p10 a  p 90 Baja: > p3 a  p10 Muy baja:  p3

Composición corporal Pliegue Tríceps (PTr) y Pliegue Subescapular (PSE) para edad Área Grasa (AG) y Área Muscular (AM) para edad Sumatoria de pliegues (PTr+PSE) Otros Índices

Circunferencia de Cintura (Cci) Actualmente no existen valores de referencia nacionales CC es una manera simple, económica y efectiva para evaluar la obesidad central, excelente correlación con estudios de imágenes del abdomen y una fuerte asociación con riesgo de ECV y mortalidad. Síndrome metabólico adoptan la CC como un marcador sustituto de obesidad abdominal o central Katzmarzyk PT1, et al Pediatrics. 2004Aug;114(2):e198-205 Fernández et al. J Pediatr 2004;145:439-444. (Niños y adolescentes entre 2 y 18 años evaluados en NHANES III,2002). McCarthy HD, Jarret IKV, Crawley. Eur J Clin Nutr 2001; 55: 902-907. Puntos de corte para adolescentes Valores de puntos de corte de la circunferencia de la cintura para los adolescentes, de acuerdo a la edad, sexo y origen étnico. Katzmarzyk et al (2004) Edad (años) Niños blancos (cm) Niños negros (cm) Niñas blancas (cm) Niñas negras (cm) 15 77,9 73,9 71,3 71,5 16 79,0 76,0 72,8 17 79,8 73,8 18 80,4 79,5 71,2 74,7

Tipos de intervención Individuo- clínica Identificar riesgo de malnutrición: déficit-exceso Clasificar el estado nutricional Seguimiento de la intervención Orientación clínica: aguda-crónica

Tipos de intervenciones : Población Atención primaría: Tamizaje (Simple: Circ. Brazo) Atención secundaria (Diag. nutricional: Varios) Atención terciaria: Integral Estudios epidemiológicos: Transversales, Prospectivos : cohortes , longitudinales

ANALISIS: VALOR DE REFERENCIA OMS PUNTOS DE CORTE INDICADOR PESO-TALLA INDICADOR PESO-EDAD INDICADOR TALLA-EDAD Talla alta: > p97 Riesgo talla alta: > p90 < p97 Talla normal:  p10  p90 Riesgo talla baja:  p10 > p3 Talla baja leve:  p3 > -3 DE Talla baja moderada:  -3 DE > -4 DE Talla baja severa:  -4 DE Sobrepeso grave: > + 3 DE S. moderado: > p97 a  +3 DE Sobrepeso leve: > p90 a  p97 Normal: > p10 a  p90 Riesgo de desnutrición o zona crítica: > p3 a  p10 Déficit leve: > -3 DE a  p3 Déficit moderado: -4 DE a  -3 DE Déficit grave:  -4 DE Muy sobre la norma:  p97 Sobre la norma: > p90 a  p97 Normal: > p10 a  p 90 Déficit leve: > p3 a  p10 Déficit moderado: > -3 DE a  p3 Déficit grave: > -4 DE a  -3 DE

Diagnóstico Presuntivo Diagnóstico presuntivo: Sobrepeso Sobrepeso Nivel del indicador Diagnóstico presuntivo P-T Talla-E Peso-E Sobrepeso con talla normal Alto Normal Alto/Normal Sobrepeso con talla alta Sobrepeso (Investigar talla baja) Z. Crítica Alto/N/Bajo Diagnóstico presuntivo: Déficit Déficit Nivel del indicador Diagnóstico presuntivo P-T Talla-E Peso-E Déficit con talla normal Bajo Normal N-bajo Déficit con talla alta Alto A-N-B Déficit actual (invest. talla baja) Z. Crítica (neg) Desnutrición actual con talla baja

Indicadores X INDICADORES RECOMENDADOS SEGÚN LAS ETAPAS DE CRECIMIENTO Peso para la Edad X NCHS (OMS) Peso para la talla Talla para la edad Combinación de Indicadores de dimensiones Corporales (Waterloo modificado) Circunferencia Media de Brazo/Edad ** Frisancho- PVZLA IMC OMS-PVZLA Area Muscular Area Grasa Frisanco- PVZLA Maduración Osea Nacional PVZLA Estadíos de Maduración Sexual Edad de la Menarquia Indicadores Lactantes Preescolares y Escolares Adolescentes Valores de Referencia

Factores condicionantes: Interpretación de indicadores en adolescentes Intervalos breves de edad Crecimiento rápido Variabilidad individual Maduración sexual Estadios de Tanner Edad de la menarquía Volumen testicular Maduración Ósea Edad ósea Porcentaje de maduración alcanzada Ritmo de Maduración

Diagnóstico integral del estado nutricional Interrogatorio Indicadores de riesgo: Biomédicos Dietéticos: Recordatorio y/o Frecuencia Antropométricos Psicológicos: Test respectivos Integra hallazgos clínicos, bioquímicos y otros Identifica el cuadro clínico: agudo /crónico Decide el tipo de tratamiento /intervención Clasificación de la desnutrición clínica

Desnutrición clínica Clasificación de la desnutrición clínica Hallazgos clínicos Puntos Edema 3 Dermatosis 2 Edema + dermatosis 6 Cambios de cabello 1 Hepatomegalia Clasificación Puntos Marasmo 0-3 Marasmo- Kwashiorkor 4-8 Kwashiorkor 9-15 Fuente: McLaren y col. Lancet 1967,:533-35

Antropometría La antropometría es el método más sencillo, práctico, que podemos utilizar en cualquier circunstancia, para evaluar el estado nutricional con alto grado de confiabilidad, reproducción y bajo costo Talla para la edad (desnutrición crónica) Peso para la talla, IMC (desnutrición aguda) Peso para la edad (desnutrición global). OMS: Niños de 0 a 9 años de edad Adolescentes de 10 a 19 años de edad (http://www.who.int/topics/adolescent_health

Estándares /Normas/ Patrones Valores de Referencia-Estandares/Normas Comparar Poblaciones Valores de Referencia Comparar individuos Estándares /Normas/ Patrones

OMS Desde el nacimiento hasta los 4 años (http://www.who.int/childgrowth/es/): Sobrepeso: puntuación z del peso para la edad >=2 DE y < 3 DE Obesidad: puntuación z del peso para la edad >=3 DE Sobrepeso y obesidad combinados: puntuación z del peso para la edad >=2 DE Desde los 5 hasta los 19 años (http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull.pdf): Sobrepeso: índice de masa corporal (IMC) >= 1 DE y < 2 por encima de la mediana de OMS Obesidad: IMC >= 2 DE por encima de la mediana de OMS Sobrepeso y obesidad combinados: IMC >= 1 encima de la mediana de OMS Definiciones de niños y adolescente de la OMS: niños de 0 a 9 años de edad; adolescentes de 10 a 19 años de edad (http://www.who.int/topics/adolescent_health)

Referencias Internacionales Referencias Nacionales Valores de Referencia-Estandares/Normas Referencias Internacionales Ventajas Desventajas Comparación entre poblaciones Menor costo en países Diferencias genéticas Menor especificidad: déficit y/o exceso Referencias Nacionales Clínica: Comparación con iguales Mayor especificidad Alto costo

Referencia internacional Valores de Referencia Nacionales Composición corporal distinta: Menos músculo Mas grasa central Maduración Temprana Mas pequeños y livianos Púber Venezolano Referencia internacional NO adecuada evaluación o seguimiento

Referencias Internacionales Tanner JM, Whitehouse RH, Takaishi M. Standards from birth to maturity for height, height velocity, weight velocity: British children, 1965 Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight velocity and stages of puberty, 1976 NCHS. Growth curves for children from birth to 18 years: United States: Vital and health statistics Series, 1977 CDC. Growth Curves, 2000

Software: WHO Anthro (3.2.2, 2011) WHO Children Growth Standards, 2006 Estudio Multicéntrico Mixto: OMS, 2006 Muestra:10.000 niños de Brasil, Ghana, India, Noruega, Omán y los Estados Unidos de América. Longitudinal: 0-24 meses Estudio transversal: 8 meses- 5,0 años Gráficos y tablas: Talla, peso, circunferencias cefálica y brazo, pliegues del tríceps y subescapular Percentiles y z-scores) Software: WHO Anthro (3.2.2, 2011)

Estándares OMS 5-19 años, 2007 OMS 2007: Datos National Center for Health Statistics NCHS/WHO,1977, metodología estadística de estándares del Estudio Multicéntrico para ˂ 5 años Gráficos y tablas: Talla, Índice de Masa Corporal (5-19 años y Peso (5-10 años): percentiles y z-scores 2007 WHO Reference. Software: WHO Anthro Plus

WHO Children Growth Standards, 2006

Estándares OMS 5-19 años, 2007

Referencias Nacionales Estudio Nacional de Crecimiento y Desarrollo Humanos (ENCDH), Proyecto Venezuela. Fundacredesa 1981-1987. Valores de referencia oficiales para Venezuela, Decreto: MSAS N° SH-104,16 de Marzo de 1994, Gaceta Oficial N° 35.424 Estudio Longitudinal del Área Metropolitana de Caracas (ELAMC). Fundacredesa-CONICIT, 1976-1982. Referencias Nacionales Dinámicas de Crecimiento y Maduración Estudio Transversal de Caracas (ETC). Fundacredesa, 1973-1976. Valores de referencia provisionales

Talla y Peso 0-19 años, Venezuela

Referencias Nacionales Dinámicas 13,5 12,0 10,0 15,3 13,5

Referencias Nacionales Integradas: Clinicas

Referencias Nacionales Integradas: Clinicas

Referencias Nacionales Integradas: Clinicas López de Blanco Mercedes y col 20

"Un estómago vacío, es un mal consejero" Dónde estamos? "Un estómago vacío, es un mal consejero" Albert Einstein El panorama de alimentación , luce sombrio, por varias razones. Los indicadores de salud, MI, MM MG, indican que vamos por muy mal camino y los más vulnerables están pagando con su vida, las consecuencias de las malas políticas. Cada vez hay menos alimentos cada vez para los hogares es muy díficil sobrevivir en medio del caos.

Cómo están los más pequeños

Dónde estamos? “Nunca había visto a un país, sin guerra, tan destruido como Venezuela. Es una nación que se despedaza sola, es como mirar a alguien que se está serruchando el piso”. El panorama de alimentación , luce sombrio, por varias razones. Los indicadores de salud, MI, MM MG, indican que vamos por muy mal camino y los más vulnerables están pagando con su vida, las consecuencias de las malas políticas. Cada vez hay menos alimentos cada vez para los hogares es muy díficil sobrevivir en medio del caos. Jon Lee Anderson, 25 de octubre de 2015, Prodavinci

Referencias bibliográficas Centro de Atención Nutricional Antímano (CANIA). Nutrición Pediátrica. 2da. Edición ampliada.. Caracas, Empresas Polar 2009. Volúmenes I y II; 1519 p. Maulino N, Macías de Tomei C, García de Blanco M, Malagola I, Mejías A, Machado de Ponte L, López de Blanco M. Consenso Venezolano sobre Síndrome Metabólico en Niños y Adolescentes. Arch Venez Puer Pediat 2009; 72: 73-77. Sociedad Venezolana de Puericultura y Pediatría. Nutrición Pediatrica. Caracas, Editorial Médica Panamericana. 2009; 448 p. LCrecimiento Maduración Física. Bases para el diagnóstico y seguimiento clínico. Caracas, Editorial Médica Panamericana. 2013; 283 p. De Onis M, Garza C, Onyango AW, Rolland Cachera MF. WHO growth standards for infants and young children. Arch Pediatr. 2009 Jan;16(1):47- 53.

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