Prof. Pilar A. Sáiz Martínez Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Prof. Pilar A. Sáiz Martínez

Concepto de ansiedad Estado de activación del SN debido a estímulos externos trastorno endógeno de estructuras o función cerebral Síntomas periféricos - físicos -  tono simpático y del sistema endocrino (glándulas suprarrenales) Síntomas centrales - psíquicos - estimulación sistema límbico / corteza

Ansiedad normal y patológica Función adaptativa  rendimiento Leve Menos somática Emoción reactiva Ansiedad patológica Dificulta adaptación  rendimiento Profunda y persistente Más somática Sentimiento vital

Trastornos neuróticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos (CIE-10) Trastornos de ansiedad fóbica Agorafobia Fobia social Fobias específicas Otros trastornos de ansiedad Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) Trastorno de ansiedad generalizada Trastorno mixto ansioso-depresivo Trastorno obsesivo-compulsivo Reacciones a estrés grave y trastornos de adaptación Reacción a estrés agudo Trastorno de estrés postraumático Trastorno de adaptación Trastornos disociativos (de conversión) Trastornos somatomorfos

Niveles de ansiedad normal - crisis - ansiedad flotante Tiempo (días)

Trastorno de pánico (ansiedad paroxística episódica) (CIE-10) Trastorno de angustia (DSM-IV)

Epidemiología Muy prevalente en AP Infradiagnóstico Alto gasto sanitario Prevalencia-vida: 2 - 3% crisis de angustia: 7-9% Sexo femenino (relación 2:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

Factores etiopatogénicos Bases biológicas Factores genéticos Hipótesis neuroquímicas hipótesis gabaérgica hipótesis noradrenérgica hipótesis serotoninérgica sustancias panicogénicas Bases psicológicas Modelos comportamentales Modelos cognitivos Ansiedad de separación

Bases biológicas: factores genéticos Riesgo (%) Porcentaje de genes compartidos con el probando Primer grado (50%)

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Entrada de iones cloro Receptor GABAA GABA Hiperpolarización de la membrana  la excitabilidad neuronal

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Primera hipótesis: alteración cuantitativa BZD > entrada de iones cloro Receptor GABAA > hiperpolarización de la membrana ¿Sustancia endógena? >  la excitabilidad neuronal

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Primera hipótesis: alteración cuantitativa agonista cerebral? < entrada de iones cloro Receptor GABAA < hiperpolarización de la membrana agonista inverso cerebral? <  la excitabilidad neuronal

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Sujeto sano ANTAGONISTA Agonista parcial inverso Agonista parcial Agonista inverso AGONISTA Sin efecto clínico Ansiolítico Ansiogénico Pro-convulsivante Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Ansiogénico Convulsivante Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional) Modificado de Stahl, 2000

Bases biológicas: hipótesis gabaérgica Segunda hipótesis: alteración cualitativa (funcional) Trastorno de pánico ANTAGONISTA Agonista parcial inverso Agonista parcial Agonista inverso AGONISTA Ansiogénico Pro-convulsivante Sin efecto clínico Ansiogénico Convulsivante Ansiolítico Ansiolítico Sedante Hipnótico Relajante muscular Anticonvulsivante Desviación hacía la izquierda Modificado de Stahl, 2000

Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica Locus coeruleus Locus coeruleus: - estimulación: ansiedad / miedo - ablación: no respuestas

Bases biológicas: hipótesis noradrenérgica Antagonistas 2-adrenérgicos (yohimbina): crisis en 50% pacientes hipersensibilidad de receptores 2-adrenérgicos? Agonistas 2-adrenérgicos (clonidina): respuestas cardiovasculares aplanadas Agonistas -adrenérgicos (isoproterenol): crisis en personas susceptibles hipersensibilidad -adrenérgica?

Funcionamiento NA normal

Antagonistas 2-adrenérgicos

Antagonistas 2-adrenérgicos

Antagonistas 2-adrenérgicos

Agonistas 2-adrenérgicos

Agonistas -adrenérgicos

Agonistas -adrenérgicos

Bases biológicas: hipótesis serotoninérgica Utilidad terapeútica de ISRS Buspirona (agonista 5-HT1A) - liberación de 5-HT-: efecto ansiolítico Efecto panicogénico de sustancias psicoactivas con acción 5-HT (MDMA, LSD) Agonistas 5-HT (fenfluramina, mcpp): crisis en 50% de pacientes

Bases biológicas: infusión de lactato 10 ml/kg 0.5 molar de lactato sódico: crisis en 50-60% pacientes ¿cambios en el metabolismo ácido-base? ¿hiperventilación?

Bases biológicas: hiperventilación Hiperventilación: crisis en 30-50% de pacientes  presión parcial de CO2?

Bases biológicas: inhalación de dióxido de carbono Inhalación de CO2 (mezclas del 5-35%): crisis de ansiedad en 50-80% de pacientes hipersensibilidad de quimioreceptores medulares? Teoría de hipersensibilidad al CO2: ante un  CO2: hiperventilación compensatoria este mecanismo sería hipersensible en el trastorno de pánico: hiperventilación crónica para  P CO2 hiperventilación: causa y no consecuencia de la crisis

Bases psicológicas: modelos comportamentales Todas las conductas son aprendidas y en algún momento se asocian a estímulos favorables o desfavorables Condicionamiento clásico: los sujetos asocian estímulos neutros con acontecimientos traumáticos y cada vez que se contacta con dicho estímulo: crisis Aprendizaje observacional: se aprende de personas significativas del entorno

Bases psicológicas: modelos cognitivos Ansiedad como resultado de cogniciones patológicas Determinados estilos de pensamiento defectuoso o distorsionado acompañan o preceden al trastorno de pánico Los pacientes tienden a: sobreestimar la capacidad amenazante de estímulos externos realizan una valoración cognitiva negativa sobre la peligrosidad de la crisis infravaloran su capacidad de afrontamiento Especial “sensibilidad” a la ansiedad con tendencia a interpretaciones catastrofistas ante sintomatología de hiperventilación

Bases psicológicas: ansiedad de separación Temor excesivo a separarse de los progenitores durante la infancia Mayores posibilidades de desarrollar un trastorno de pánico en vida adulta

Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica Aparición aislada, brusca y recortada (generalmente 20-30’) de miedo malestar intenso Sensación de morir, perder control, sufrir infarto, accidente cbv, o volverse loco

Crisis de angustia - ataque de pánico: clínica Síntomas somáticos: palpitaciones sudación temblores o sacudidas sensación de falta de aliento o ahogo sensación de atragantamiento opresión o malestar torácico náuseas o molestias abdominales inestabilidad o mareo desrealización (sensación de irrealidad) despersonalización (sensación de estar separado de uno mismo) Oleadas de calor o escalofríos adormecimiento o sensación de hormigueo

Crisis de angustia - ataque de pánico: formas de presentación inesperadas: sin desencadenantes características del trastorno de pánico situacionales: tras exposición a estímulos o desencadenantes ambientales o por mera anticipación características de fobias específicas y fobia social más o menos relacionadas: tienen más posibilidades de aparecer tras exposición a determinados estímulos no siempre aparecen tras exposición, o puede aparecer en diferido

Trastorno de pánico: clínica Crisis recurrentes de ansiedad grave (pánico) no limitadas a situación o circunstancias concretas. Son imprevisibles Síntomas variables (generalmente recuerdan un ataque cardíaco), que aparecen de modo repentino, incluso mientras duerme Es muy frecuente la aparición de ansiedad anticipatoria: miedo persistente a tener otro ataque de pánico Pueden aparecer conductas de evitación (agorafobia) Al menos 4 ataques de pánico en 1 mes

Trastorno de pánico: diagnóstico Historia clínica detallada Exploraciones complementarias: hemograma bioquímica (incluyendo iones) cribado de función tiroidea (TSH) cribado de función suprarrenal (cortisol basal) ECG Evaluación psicométrica

Instrumentos de evaluación Escala de Hamilton para la ansiedad -HARS- Escala hospitalaria de ansiedad y depresión -HAD- Escala de pánico y agorafobia de Bandelow -P&A-

Diagnóstico diferencial: enfermedades psiquiátricas T. de pánico: crisis espontáneas Fobia social (exposición a situación fóbica) Fobia simple (exposición a situación fóbica) Trastorno obsesivo-compulsivo (al resistir una compulsión) Depresión mayor (cuando se está desbordado por ansiedad) Trastornos somatomorfos

Diagnóstico diferencial: enfermedades no psiquiátricas Enf. somáticas Endocrinas Hipertiroidismo Feocromocitoma Cushing Hipoglucemia Cardiovasculares Angina / infarto Respiratorias EPOC Asma Tóxicos Farmacos H. Tiroideas Anticolinérgicos Corticosteroides Broncidalatores Reirada de BZD Drogas psicoestimulantes Abstinencia depresores

Comorbilidad Agorafobia Otros trastornos de ansiedad Fobia social Fobia simple Ansiedad generalizada TOC Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Distimia Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

Pronóstico 30-40%: libres de síntomas a largo plazo 50%: síntomas leves (no perturban su vida) 10-20%: síntomas graves Factores de buen pronóstico Buen funcionamiento premórbido Duración breve de sintomatología

Tratamiento: episodio agudo Terapia de apoyo Alprazolam sublingual: 0.5-1mg si necesario: repetir a los 15-20 minutos

Tratamiento Terapia de apoyo y medidas conductuales Alprazolam ISRS citalopram paroxetina sertralina ¿Beta-bloqueantes? taquicardia muy intensa Propranolol (20-160 mg/día)

Manejo del alprazolam Día Desayuno Comida Cena Total 1 y 2 3 y 4 5 y 6 7 y siguientes Si no desaparecen seguir  Semana 3 Semana 4 Desayuno 0.5 1.0 1.5 2.0 Comida Cena Total 2.5 3.0 4.5 6.0

Manejo del alprazolam Aumentar las dosis hasta desaparición total de las crisis Dosis máxima recomendable 10 mg Mantener entre 6 y 12 meses Reducción gradual máxima 0.5mg cada semana (evitar efecto rebote) Si reaparición de de crisis: volver a  dosis

Manejo del alprazolam retard 0.5-1 mg/noche 0.5 mg/2 veces día 5-6 mg/día 1-2 dosis : 1 mg/día cada 3-4 días Dosis inicial Rango de dosis

ISRS Duración: 1 año: dosis plena 3 años: media dosis Dosis plena citalopram fluoxetina fluvoxamina paroxetina sertralina Dosis plena 20-60 mg/día 100-200 mg/día

Criterios de remisión a asistencia especializada Ausencia de respuesta al tratamiento con alprazolam + ISRS Mala tolerancia inicial al tratamiento con ATDs Riesgo de suicidio Aparición de complicaciones (alcoholismo, depresión) Nuevos episodios al retirar alprazolam Evitar consultas médicas no necesarias

Información esencial para el paciente y familiares Es un trastorno frecuente que tiene tratamiento efectivo La ansiedad produce, a veces, síntomas físicos alarmantes que desaparecen al desaparecer la ansiedad La ansiedad mental y física se complementan y refuerzan. Concentrarse en los problemas físicos aumentará el miedo No evitar las situaciones dónde se han producido ataques: incrementa la ansiedad

Consejos específicos para el paciente y familiares Aconsejar a los pacientes: Permanecer dónde se está hasta que cese el ataque Concentrarse en controlar la ansiedad Practicar respiración lenta y relajada Convencerse que es un ataque de pánico: los pensamientos y sensaciones pasarán pronto Indentificar los miedos exagerados que tienen lugar durante los ataques Planificar medios para afrontar los temores

Agorafobia

Epidemiología Prevalencia-vida: 2 - 6% Sexo femenino (relación 2-3:1) Prevalencia si trastorno de pánico: 40% Sexo femenino (relación 2-3:1) Debut: inicio vida adulta (20-30 años)

Clínica Ansiedad al encontrarse en lugares de dónde es difícil escapar u obtener ayuda si aparece una crisis de angustia (a salir del hogar, tiendas y almacenes, multitudes, viajar solo...) “Terror” a posibilidad de estar solo sin ayuda: evitación de dichas circunstancias Generalmente consecuencia de trastorno de pánico Clínica similar a crisis de angustia y frecuentemente refieren mareo: “sensación de flotar” o “caminar por suelo poco firme” Gravedad de ansiedad / intensidad de conducta de evitación: variables

Diagnóstico Miedo inmotivado ante acontecimientos o lugares concretos Los pacientes evitan dichas situaciones Situaciones temidas más comunes: abandonar el hogar espacios abiertos aglomeraciones o lugares públicos Viajar en autocares, coches, trenes, aviones Los pacientes pueden ser incapaces de dejar el hogar o de quedarse solos a causa del miedo

Diagnóstico diferencial Trastorno de pánico Depresión mayor Otras fobias Esquizofrenia Trastorno paranoide de la personalidad Trastorno de la personalidad por dependencia

Comorbilidad Trastorno de pánico Otros trastornos de ansiedad Trastornos del humor (afectivos) Depresión mayor Consumo de alcohol y drogas Trastornos de la personalidad

Pronóstico Curso progresivo Muy incapacitante (el más incapacitante de todos los trastornos de ansiedad) funcionamiento, social, laboral y familiar

Criterios de remisión a asistencia especializada Si persisten temores discapacitantes (por ej. si es incapaz de salir de casa) Puede ser útil que el paciente reciba terapia cognitivo-conductual

Información esencial para el paciente y familiares La agorafobia puede ser tratada Evitar las situaciones de miedo hará que el miedo se haga más fuerte

Consejos específicos para el paciente y familiares Métodos de control de la respiración Lista jerarquizada de situaciones que provocan miedo y evita Autoinstrucciones (“me encuentro un poco ansioso por toda esta muchedumbre. Se me pasará dentro de unos minutos” Planificar acciones para superar situaciones temidas: paseo cerca de casa con un miembro de la familia practicar, por lo menos, una hora/día hasta quitar el miedo si aparece ansiedad, no desistir hasta superarla (respiración y autoinstrucciones) abordar situaciones cada vez más temidas no tomar alcohol, ni ansiolíticos 4 horas antes de la práctica Amigo o miembro de la familia que ayude a las prácticas Evitar consumir OH o medicamentos para afrontar situaciones temidas