Unidad de Hemato - Oncología Infección Pulmonar en pacientes inmunocomprometidos Presenta Natalia Cabrera Discusión. Dra. Erna Alcaraz CMI – San LorenzoAgosto, 2009

OBJETIVO: Plantear los diagnósticos diferenciales en pacientes neutropenicos con imagen pulmonar y alternativas de tratamiento

DF. Masc 5 años Procedencia: Minga Guazú (ESTE) Fecha de ingreso: 24/06/09 Diagnóstico: LMAFecha de Dx: 30/06/09 Inicio de QMT: 1/06/09 Motivo de consulta Palidez. 30 días Fiebre y crecimiento abdominal ; 15 días Tos productiva, astenia, anorexia 5 días Dificultad respiratoria. 48hs Fecha: 21/06/09 Hb 2 Hto 6% GB: 4600 N 13% RAN 598 L87% Plaquetas: transfusión de GRC en 2 oportunidades. Fecha ATB con cefotaxima fec ha Rx de Tórax (24/06/09) Remision diagnósticos de: 1.Leucosis probable. 2.Bronconeumonía. Remitido por RENACI

Ingresa con dificultad respiratoria, pálido, hipo activo, abdomen prominente Peso: 15 kg Talla: 104cm FR: 32x’FC: 110x’ PA 116/80Tº 37,2ºC Examen físico: Palidez Ap. Resp: MV disminuido en campo medio derecho con rales en ambas bases. Abdomen:. Hígado: 7cm Bazo: 3cm Fecha (24/06/09) HMG: Hb 4.2 GB: 2900 N 4% RAN 116 L95% Plaquetas: DIAGNOSTICOS AL INGRESO: 1.Pancitopenia en estudio. Descartar leucemia 2.Neumonía de base derecha. 3.Desnutrición moderada Tratamiento: ATB 10 días de ATB con cefotaxima Trasfusión CGR

Rx de Tórax : 24/06/09

Diagnóstico: LMA Riesgo: Bajo 1/07/09 Paciente estable, sin dificultad respiratoria. HMG: Hb: 9.7 GB: 3700 N6% RAN 222 L82% Blastos 12% Plaq: Inicia QMT: PROTOCOLO LMA INDUCCION a la REMISION. ADE (8 días) ARA – C 100mg/m2 (inf. Continua)D1 D2 01 y ARA – C 100mg/m2 (inf. 30 min)D 3 D4 D5 D6 D7 D8 DNR 40mg/m2 (inf. 4hs)D3 D5 D7 Etopósido 150mg/m2 (inf. 2hs)D6 D7 D8 ARA – C ITD (2/07/09) LCR: No se observan Blastos. profilaxis antibiótica para pacientes con ALTO RIESGO de infección: ciprofloxacina + fluconazol + TMP – SMX

(9/07/09) D8 Persiste fiebre y se decide iniciar tratamiento ATB: meropenen + vancomicina HMG: Hb 8.9 GB 2100 N10% RAN 110 L90% Plaquetas (15/07/09) D15PMO: Aplasica sin blastos HMG: Hb 7.3 GB 1300 L90% blastos 10% Plaquetas (16/09/09) Persistencia de la fiebre por lo se agrega Anfotericina B HMG: Hb 7 GB1500 N 4% RAN 60 L 96% Plaquetas: ºDDI: 20/07/09 Fiebre intensa en meseta.. Rx de Tórax

Rx de Tórax Fecha Infiltrado algodonoso bilateral a predominio del campo pulmonar derecho. Clínicamente se corresponde con persistencia de fiebre y deterioro del estado general (astenia y anorexia bruscas)

EVOLUCION EVOLUCION Se plantean diagnósticos diferenciales de infección pulmonar en el paciente inmunocomprometido: 1.Infección por Pneumocystis jirovecii 2.Micosis Pulmonar: Aspergilosis 3.Tuberculosis Pulmonar Fecha: 22/07/09 (29º DDI) Se inicia tratamiento empirico con TMP – SMX Se agrega amikacina. HMG: Hb 7.7 GB 2200 N5% RAN 110 L95% Plaquetas: Se realiza TAC de Tórax (22/07/09): imágenes nodulares densas de bordes especulados, predominio parihiliar y otras subpleurales en hemitórax derecho. Intersticio respetado. Engrosamiento pleural posterior derecho. Se plantea punción pulmonar percutánea y/o Lavado broncoalveolar. (24/07/0916º Día post QMT Se decide iniciar tratamiento con itraconazol)

TAC DE TORAX

Lavado Broncoalveolar (28/07/09): Leucocitos: 6-8p/c No se observan elementos micóticos Coloración de Gram: escasos cocos Gram positivos. Se aísla Estreptococo del grupo viridans. No se observa BAAR (31/07/09) Presenta arritmia cardíaca. Es evaluado por el Dpto de Cardiología. Se plantea Arritmia Respiratoria y se sugiere control. Ecocardio:(1/07/09) derrame pericárdico leve. FE 74%. Actualmente en su 42ºDDI y 28º dia post quimio Mejoría clínica. Aún sin resolución de foco pulmonar. HMG: Hb 9.5 GB 2100 N5% RAN 105 L 93% Plaquetas Meropenen + vancomicina: 25 días Amikacina: 13 díasAnfotericina B: 20 días Itraconazol: 12 días

Discusión Diagnóstico diferencial -imagen pulmonar Métodos auxiliares de diagnosticos Tratamiento en paciente inmunocomprometido con infección pulmonar oportunista.