Asunción Madrid Twinning Program Hiperglicemia en inducción de Leucemia Linfoblástica Aguda 27/10/2008.

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1 Asunción Madrid Twinning Program Hiperglicemia en inducción de Leucemia Linfoblástica Aguda 27/10/2008

2 Caso Clínico V.C.F V.C.F Sexo: Femenino Sexo: Femenino Edad: 10 años Edad: 10 años Procedencia: Itapúa Procedencia: Itapúa Fecha de Diagnóstico: 09/09/2008 Fecha de Diagnóstico: 09/09/2008 Fecha de Ingreso: 27/09/2008 Fecha de Ingreso: 27/09/2008 AEA: Fiebre + palidez de piel y mucosas 15 dias antes del diagnóstico. Consultó en su localidad donde se realizó Hemograma con Hb: 3.7 Hto: 11% GB: 320.000 por lo que es derivada a nuestro servicio AEA: Fiebre + palidez de piel y mucosas 15 dias antes del diagnóstico. Consultó en su localidad donde se realizó Hemograma con Hb: 3.7 Hto: 11% GB: 320.000 por lo que es derivada a nuestro servicio

3 Examen Físico Peso: 28.5Kg Talla: 138 cm Peso: 28.5Kg Talla: 138 cm Palidez importante de piel y mucosas Palidez importante de piel y mucosas Ganglios: adenopatías cervicales bilaterales Ganglios: adenopatías cervicales bilaterales Asp. Cardiovascular: Ritmo regular, primer y segundo ruídos normofonéticos, soplo sistólico polifocal Asp. Cardiovascular: Ritmo regular, primer y segundo ruídos normofonéticos, soplo sistólico polifocal Ap. Respiratorio: MV conservado sin reales Ap. Respiratorio: MV conservado sin reales Abdomen: plano, depresible no doloroso, hígado a 3 cm del RCD y bazo a 5 cm del RCI Abdomen: plano, depresible no doloroso, hígado a 3 cm del RCD y bazo a 5 cm del RCI

4 Laboratorio de admisión Hemograma (09/09/08): Hb: 4.4 Hto: 11.8% GB: 179.000 (Blastos 98% / L: 2%) Plaq:20.000 mm3 Hemograma (09/09/08): Hb: 4.4 Hto: 11.8% GB: 179.000 (Blastos 98% / L: 2%) Plaq:20.000 mm3 Medula ósea (09/09/08): Infiltrada por células inmaduras de estirpes linfoide, con morfología L1 Medula ósea (09/09/08): Infiltrada por células inmaduras de estirpes linfoide, con morfología L1 Radiografía de tórax (09/09/08): Normal Radiografía de tórax (09/09/08): Normal Bioquímica (09/09/08): Normal Bioquímica (09/09/08): Normal SNC (12/09/08): 1 SNC (12/09/08): 1 Diagnóstico: Leucemia Linfoblástica Aguda Diagnóstico: Leucemia Linfoblástica Aguda

5  Inicio protocolo el día de la admisión con Prednisona a 60mg/m2/día Pre-fase de Prednisona (60 mg/m2) D1 – 8  Pre-fase de Prednisona (60 mg/m2) D1 – 8  D8: Blastos: 2430 – Pasa a Riesgo Alto.  Inducción: Prednisona (60 mg/m2) D9 – 29 Vincristina 1,5mg/m2: D8 - 15 – D 22 Vincristina 1,5mg/m2: D8 - 15 – D 22 Daunoblastina 30 mg/m2: D8 – D15 Daunoblastina 30 mg/m2: D8 – D15 L-Asparaginasa 10.000 U/m2: D12 – 15 – 18 - 21 – 24 L-Asparaginasa 10.000 U/m2: D12 – 15 – 18 - 21 – 24 Recibe alta el 19/09/08: 10 días de internación Evolución

6  27/09/08 – 1ºDDI – D18 del protocolo Admitida con historia de vómitos, disminución de la ingesta de 4 días de evolución, deposiciones diarreicas 24 horas antes del ingreso. Facie pálida, normosómica, hipotrófica, hipoactiva, reactiva en quien llama la atención palidez y sequedad de piel y mucosas. Examen físico: Facie pálida, normosómica, hipotrófica, hipoactiva, reactiva en quien llama la atención palidez y sequedad de piel y mucosas.  Diagnósticos de admisión: -Gastroenteritis aguda. -Vómitos incoercibles. -Deshidratación moderada. -Deshidratación moderada. -Aplasia medular (post quimioterapia). -Aplasia medular (post quimioterapia). -LLA Riesgo alto. -LLA Riesgo alto. Evolución

7  30/09/08 - 3º DDI - D21 del Protocolo Hb: 6.9 mg% GB: 200 mm/3, Na: 124 meq/l por lo que se indica correción de sodio y transfusión de GRC. Hb: 6.9 mg% GB: 200 mm/3, Na: 124 meq/l por lo que se indica correción de sodio y transfusión de GRC. Paciente sin vómitos tolerando la vía oral hidratada a mantenimiento por signos de deshidratación leve debido a escaso aporte. Persiste hiponatremia a pesar de corrección en la víspera, por lo que se indica nueva corrección de sodio.  01/10/08 - 4º DDI – D 22 del protocolo GEA superada, clínicamente mejorada. Se decide realizar Vincristina + L-ASA en la fecha y postergar la dosis de Adriamicina debido a persistencia de la aplasia medular ( R.A.N. 40 ) Hiponatremia persiste a pesar de correcciones Evolución

8 03/10/08 - 6º DDI – D 24 del protocolo  03/10/08 - 6º DDI – D 24 del protocolo Control laboratorial: se constata hiperglicemia de 356 mg% con hiponatremia. Se realiza hidratación parenteral con suero fisiológico, se solicita nueva glicemia en ayunas y se solicita interconsulta con Endocrinología.  06/10/08 - 9º DDI – D27 del protocolo Paciente con diagnostico de Diabetes mellitus secundaria a quimioterapia (L-ASA + Prednisona). Se inicia Insulina NPH, correcciones con insulina cristalina según glicemia capilar pre prandial, dieta para diabéticos, indicaciones establecidas previa interconsulta con Endocrinóloga del servicio. Evolución

9 07/10/08 - 10º DDI – D 28 del protocolo  07/10/08 - 10º DDI – D 28 del protocolo Paciente con DM secundaria a L-ASA, con esquema de insulina NPH 8U pre desayuno y 4 U pre cena, además de correcciones con insulina Regular según esquema. Glucosuria +++ sin cetonuria. Dosaje de Insulina: Insulinopenia relativa al nivel de glicemia concomitante por lo cual creemos que la DM es debida a L-ASA y no al tramiento con prednisona. Recibe insulina NPH a 0.5 U/kp/día con lo cual ya no requiere correcciones, aunque persiste hiperglicemia matutina en ayunas > 200 3 UI > 300 6 UI Evolución

10  08/10/08 - 11ºDDI – D 29 del protocolo RAN 318, pero afebril. Con signos de recuperación hematológica Hb: 7.8 mg%, plaq:109000/mm3, GB: 600/mm3. Sin poliuria ni perdida de peso, cetonuria negativa, glicemia central en ayunas persiste elevada, medio interno en rango. Recibe vincristina y QIT. Descenso de Prednisona Recibe vincristina y QIT. Descenso de Prednisona  11/10/08 – 14º DDI – D32 del protocolo Se reajusta hoy NPH 10 U de mañana y 6 U de noche. En caso de mejoría con el descenso de corticoides: - Glicemia < a 50 mg% durante la madrugada o de mañana bajar a 4U pre cena. correcciones según esquema. - Dosis de NPH re evaluar c/ 48 hs. Evolución

11  15/10/08 – 18º DDI – D36 del protocolo Regula glicemia desde hace 48 hs, continua con NPH 10U pre desayuno y 6U pre cena, hoy amanece con HGT de 180 mg%. Se realiza PMO del día 33 del protocolo: Médula ósea en remisión morfológica.  16/10/08 – 19º DDI Recibe alta en buen estado general, con glicemia normal. Actualmente iniciando fase 1B del protocolo, próxima consulta el 27/10/08 Evolución

12 FechaHbHtoGBNPlaqOrinaGlicemia 27/09/088.726.3%50015080.000 Glucosuria +++ - 29/09/086.319.4%200-36.000-- 01/10/088.225.1%4004080.000-- 03/10/089.428.9%4008190.000-356 07/10/087.825.1%500150109.000-240 10/10/08824.7%300-116.000-350 16/10/087.423%26001820280.000-53 Laboratorios

13 15 a 14a12a DiagnosticoLLALLA21/11/06LLA15/03/07 Grupo de Riesgo IntermedioIntermedioIntermedio Fase Tto InducciónInducciónInducción Dias corticoides 243224 Dosis de corticoides 100mg/dia85mg/dia66mg/dia LASA 16.000U x4 14.000Ux210.000Ux2 Glicemia806980800 Fallecido Choque septico Fallecido 24/12/06 cetoacidosisvive

14  Controles a pacientes que reciben Asparaginasa + Prednisona  Asparaginasa en las próximas fases del protocolo. Discusión