Coxartrosis
(ver capítulo generalidades) Anatomía de la cadera (ver capítulo generalidades)
Lesión del labrum (resección durante una prótesis total) El labrum acetabular Lesión del labrum (resección durante una prótesis total) Las lesiones de labrum son mejor conocidas luego de la llegada de la RM y sobre todo de la artroscopía, las que permiten describir y tratar, como en las lesiones de los meniscos de la rodilla.
Coxartrosis= desgaste del cartílago Proceso degenerativo local: envejecimiento y desgaste del cartílago independiente de toda infección de toda reacción alérgica o de todo desorden metabólico sistémico Diferente de la Coxitis infecciosa Coxitis inflamatoria
Etiologías Coxartrosis primitivas : 50 % Coxartrosis secundarias Post-traumáticas (fracturas del cuello femoral, de acetábulo, luxaciones) Deformaciones adquiridas (coxa plana, epifisiolisis, osteonecrosis) Coxartrosis por una malformación luxante : 40 % Displasia simple acetabular: cobertura insuficiente, oblicuidad del techo insuficiente Del fémur: coxa valga Sub-luxación Luxación verdadera Malformación protrusiva
Dolor de la coxartrosis Sintomatología Dolor de la coxartrosis D0 D1 : Dolor esporádico D2 : Dolor frecuente D3 : Dolor a la marcha D4 : Dolor en reposo D5 : Dolor durante la noche
Disminución de las amplitudes La flexión se conserva por mucho tiempo Déficit de la extensión (flexum) Ablución y aducción limitadas Desaparición precoz de la Rotación Interna
Analizar la marcha para descartar una cojera Marcha equilibrada Cojera Simetría Pelvis horizontal
Actitudes viciosas Flexum (solicitación lumbar) Abducción o Aduccion Rotación externa
Actitudes viciosas Rigidez en abducción Rigidez en aducción
La rigidez en abducción simula un acortamiento Actitudes viciosas La rigidez en abducción simula un acortamiento
Cojeras Rigidez en flexión: flexum Marcha en “saludo” Lordosis compensatoria
Realizar radiografías de la pelvis con compensación Desigualdad de los miembros inferiores (Debido al desgaste articular o a una deformación que causa la artrosis) Realizar radiografías de la pelvis con compensación
Flexión Abducción Aducción Hiper-extensión El flexum crea una hiperlordosis lumbar. Corrección en flexión. Flexión Abducción Aducción
Desgaste= Pinzamiento de la interlínea Cadera normal Coxartrosis
Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
Pinzamiento, condensación, geodas , osteofitos
Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa Pinzamiento Coxartrosis central y posterior sobre una coxa vara retroversa
Evolución de una coxartrosis central: protrusión Pinzamiento Evolución de una coxartrosis central: protrusión Coxa profunda
Coxartrosis rápidamente destructiva Pinzamiento Coxartrosis rápidamente destructiva
Coxartrosis sobre una displasia
Geodas
Geodas
Geodas
Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral Geodas Gran geoda en el techo acetabular: forma pseudo-tumoral
Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva
Forma particular: la coxartrosis rápidamente destructiva 2000 2002
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis reumática
Diagnóstico diferencial: Coxitis laminar La destrucción de los cartílagos sobreviene a veces después del tratamiento quirúrgico de la Luxación Congénita de Cadera o a la epifisiolisis en el niño
Coxartrosis luego de una artritis
Asociación: Coxartrosis y Necrosis Las dos cabezas femorales, presentan una osteonecrosis amplia, con hundimiento de la cabeza femoral que se acompaña de lesiones artrósicas (pinzamiento y osteofitos)
Asociación: Coxartrosis y Osteocondromatosis
Asociación : Coxartrosis y enfermedad de Paget
Tratamiento de la coxartrosis El tratamiento médico alivia el dolor solo temporalmente: Medicamentos Condroprotectores Infiltraciones, visco-suplementación Fisioterapia Disminución del peso corporal y de la actividad física …. Solo presenta un efecto sintomático !
Los techos acetabulares Las osteotomías de fémur Tratamiento quirúrgico de la coxartrosis (Fuera de la artroplastia total) Los techos acetabulares Las osteotomías de fémur Traslación Varización Valguización Las osteotomías pelvianas
El examen clínico permite evaluar la torsión del fémur y la posición del miembro (Ver capítulo especial de morfotipos de los miembros inferiores) Retro-torsión: marcha en Rotación Externa Torsión normal (12°) Ante-torsión : marcha en Rotación Interna
Anomalías de ante-versión del cuello TAC: 2 cortes a nivel de la cadera y la rodilla Retro-torsión Ante-torsión
Las osteotomías de rotación de fémur son propuestas en casos de anomalías de torsión femoral (sobre todo la ante-torsión femoral excesiva) En caso de ante-torsión excesiva(41° en vez de 12-15°) se puede proponer una osteotomía de rotación (de preferencia sobre el trocánter) fijada por una osteosíntesis sólida
Coxartrosis - biomecánica La cadera soporta excéntricamente la fuerza P y la fuerza muscular M, o sea P + M La cadera normal soporta 4 veces el peso del cuerpo por que el brazo de palanca CP es 3 veces el brazo de palanca CM
Osteotomía de Mc Murray destinada a las coxartrosis centradas Efecto analgésico por relajación de los músculos aductores y del psoas-iliaco
Osteotomía de varización (Pauwels) La osteotomía alarga el brazo de palanca h de los músculos abductores M y modifica la dirección. Esto disminuye la resultante R y la introduce en el acetábulo (y además relaja los aductores y el psoas).
Efectos de la osteotomía de varización La osteotomía aumenta el espacio portante por lo que disminuye las presiones. Se puede pasar de presiones de 200 Kg/cm2 a 16 kg/ cm2
Radiografías dinámicas para comparar si el centrado de la cabeza femoral y la interlínea articular mejora en abducción o en aducción. Aducción Abducción
Osteotomía del fémur
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización
Techo acetabular asociado a una osteotomía de varización Resultado obtenido, luego de 25 años
Osteotomías de valguización (Maquet) Indicada en casos de coxa vara Coxa vara
Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia acetabular Los techos : aumento de la cobertura de la cabeza Las osteotomías del acetábulo Greffon encastré Greffon apposé vissé Butée mixte
Buen resultado durante 18 años Ejemplo de un techo eficaz: El ángulo CE pasa de 10° à 30° E E C Luego de 18 años la artrosis se vuelve dolorosa Buen resultado durante 18 años
Prótesis de la cadera 20 años luego de la osteotomía (no presenta problema, solo la regularización del trecho)
Techo acetabular en el adulto 1er caso + 7 años 2o caso
Otro caso de displasia acetabular + 6 años
Acetabuloplastia en los niños El principio es cubrir la cabeza Pemberton
Osteotomía de la Pelvis (Salter) Osteotomía supra-acetabular, lo que hace que bascule y se horizontalice. Injerto y osteosíntesis con clavijas.
Osteotomía peri-acetabular (Wagner)
Osteotomía de la Pelvis (Chiari) Translación y cobertura de la cabeza La fuerza M es verticalizada, lo que aumenta el brazo de palanca CM y disminuye el brazo de palanca CP ’ CM es superior 1/3 de CP. La fuerza que equilibra P es inferior a 3P
0steotomía de Chiari para una artrosis con displasia del acetábulo.
Osteotomía de Chiari, luego de 25 años
Coxopatías artrogénicas Las osteotomías son sobre todo propuestas en casos de coxartrosis secundarias Coxopatías artrogénicas Displasias varias - Secuelas de LCH Secuelas de osteocondritis primitivas Secuelas de epifisiolisis Secuelas de fracturas Secuelas de luxación traumática
La coxa vara proviene de la coxartrosis central Tendencia a la protrusión
Desgaste central y posterior
Coxartrosis y displasia
Coxa valga + insuficiencia acetabular Coxartrosis con sub-luxación
Coxa valga +acetábulo displásico y sub-luxación de la cabeza femoral.
Coxartrosis sobre coxa valga y displasia acetabular En estos casos está indicado realizar cirugías de coberturas y osteotomías La cabeza femoral se encuentra muy deformada y la artrosis es severa, lo que impone una prótesis a mediano plazo
Secuelas de luxación congénita Luxaciones congénitas altas Atrofia de la cabeza y cuello sobre luxaciones anteriores
Coxartrosis y secuelas de osteocondritis primaria de la cadera La coxa plana genera coxartrosis
Osteocondritis y sub-luxación
Secuelas de la osteocondritis posterior a una Luxación Congénita de Cadera
Coxartrosis post-epifisiolisis
Coxartrosis post-epifisiolisis
Las osteotomías de reorientación no siempre evitan la artrosis
Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años Coxartrosis y epifisiolisis de la cadera Epifisiolisis a los 12 años Prótesis de cadera a 40 años
Coxartrosis y secuelas de fracturas del cuello Coxartrosis sobre una fractura impactada en coxa valga
Coxartrosis sobre una fractura antigua del acetábulo
Prótesis total de cadera (Ver capítulo especial)
Indicaciones para una prótesis de cadera Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función.
Indicaciones para una prótesis de cadera Todas las coxopatías citadas, cuando la esfera cefálica se encuentre deformada y la interlínea sea afectada en su función.
Indicaciones para una prótesis de cadera
Indicaciones para una prótesis de cadera Una osteotomía de valguización no es posible a los 65 años !
Indicaciones para una prótesis de cadera Coxartrosis peculiar !…..
Prótesis por coxartrosis post-traumática Fractura acetabular con protrusión cefálica, imposible de reducir Dolor + rigidez y perdida de la interlinea conducen hacia la prótesis
La cabeza femoral sirve de injerto para reconstruir el fondo del acetábulo
Indicaciones de prótesis de cadera: las antiguas osteotomías y coberturas. Después de 25 años, PTC Resultado luego de 10 años
Podemos realizar una artroplastia bilateral en un solo tiempo
Prótesis totales en adolescentes, indicaciones raras. Epifisiolisis: intento de fijación: necrosis: 17 años Luxación congénita, nunca tratada, a los 26 años
Prótesis total: Indicación rara en adolescentes PTC + 4 años 17 años Buena recuperación de movimientos (longevidad desconocida??)
Frecuencia de las PTC y PTG Luego de los 60 años: 5,2 % hombres 7,3 % mujeres son portadores de una prótesis 500.000 PTH (Hombres: 75 %) 250.000 PTG
Prótesis hechas en Francia 100.000 prótesis en 1992 192.884 prótesis hechas en 1995 PTH: 81 % Prótesis intermediarias : 19 % Tallos cementados : 74 % Cúpulas cementadas : 43 % (Ver capítulo especial PTH)
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: A- Radiografías bipodal de la cadera B- Radiografías en abducción y aduccion C- Tomografías D- Radiografía falso lateral de Lequesne E- Una arteriografía
Una joven mujer de 25 años presenta dolores en la cadera que se van volviendo permanentes y de intensidad moderada. Ella fue tratada durante la niñez por una displasia de cadera sin luxación. El estudio radiológico ante la visión quirúrgica debe contener: A- Radiografías bipodal de la cadera B- Radiografías en abducción y aducción C- Tomografía D- Radiografía de falso lateral de Lequesne E- Una arteriografía
Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. ¿Cuál de ellas? A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión. B- Se acompaña de calambres musculares. C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla. D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión. E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz.
Todas estas proposiciones que conciernen a la sintomatología de la artrosis de cadera son exactas, salvo una. Cual de ellas? A- Alivio del dolor por la utilización de un bastón del lado opuesto a la lesión B- Se acompaña de calambres musculares C- El primer signo puede ser un dolor localizado a nivel de la rodilla D- La cojera se caracteriza por una inclinación del tronco hacia el lado opuesto a la lesión E- La limitación dolorosa de la rotación interna de la cadera es un signo precoz
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno ¿Cuál de ellos ? A- Dolor inguinal B- Dolor a nivel de la rodilla C- Contractura de los músculos aductores D- Signo de Trendelenbourg E- Posición viciosa en rotación interna
La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno La coxartrosis se manifiesta por los siguientes signos, salvo uno. ¿Cual de ellos ? A- Dolor inguinal B- Dolor a nivel de la rodilla C- Contractura de los músculos aductores D- Signo de Trendelenbourg E- Posición viciosa en rotación interna
FIN