VALORACIÓN NEUROVASCULAR EN PACIENTES CON RIESGO DE AMPUTACIÓN DRA. YASSIRA VERGARAY OLIVEROS SERVICIO APARATO LOCOMOTOR MEDICINA DE REHABILITACIÓN - HNGAI

GENERALIDADES Amputación: Pérdida parcial o total de una parte del cuerpo. Tipos: Primaria o Traumática Secundaria o Quirúrgica

Amputaciones: Incidencia de 20000 a 30000 nuevos/año. Mayor incidencia entre 50 – 70 años. Causas varían según edad. La amputación de miembros inferiores es la más común (90%)

Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra – 1985) Etiología: Enfermedad vascular Traumáticas Infecciosas Neoplásicas Congénitas Lesiones nerviosas Amputaciones de Miembro Inferior (Inglaterra – 1985) ASW 2005

Vascularidad es esencial: vitalidad, función, cicatrización. Manifestación de isquemia : obstrucción >70%. Progresión lenta: 5-10 años  >70% no presentan cambios, 20-30%  empeoran. Arteriopatía periférica: 4/1 en varones, 15-20% >70 años

OPS: en América viven 30 000 000 con DM. 700 000 casos dx/año: DM. Prevalencia: 2-5% Mayor riesgo de amputación en diabéticos: 10 – 24 veces. USA: DM causa 40 – 60% amputaciones de MMII, el 50% se produce en personas de 65 años en promedio.

50 – 70% amput. de MMII pueden evitarse. Costo médico DM en USA: 14 billones $/año. Incidencia EVP sintomática en DM: 21/1000/año. Incidencia acumulativa a 10 años EVP en DM: 15%. Incrementa a 45% a los 20 años del dx. Tasa mortalidad post amputación: 50% 3-5 años. Tasa amputación contralateral: 50% 4 años. Amputación de miembro inferior por pie diabético en Hospitales de la costa Norte Peruana 1990-2000: características clínico-epidemiológicas (Rev. Peru med exp salud pública 2003; 20 (3)

Causas amputación no DM: EVP/isquemia, angioplastía fallida. Causas amputación DM: úlceras infecciosas, angioplastía fallida, gangrena, amp < fallida. Causas amputación no DM: EVP/isquemia, angioplastía fallida. Alteraciones neurológicas en pacientes no DM con EVP que fueron amputados. Percepción de vibración y test monofilamento alterados en ambos grupos. Peripheral vascular and nerve function associated with lower limb amputation in people with and without diabetes (Clinical Science 2001,101, 261-266)

HISTORIA CLÍNICA Antecedentes personales y familiares. Factores de riesgo: genética, sexo, edad, tabaco, obesidad, HTA, DM, dislipidemia, sedentarismo, hipercoagulabilidad, > Lipoproteína A, Hiperhomocistinemia. Clínica: Neuropatía Vascular

Past history ulceration amputation Charcot joint vascular surgery angioplasty cigarette smoking Neuropathic symptoms positive (e.g., burning or shooting pain, electrical or sharp sensations, etc.) negative (e.g., numbness, feet feel dead) Vascular symptoms claudication rest pain nonhealing ulcer Other diabetes complications renal (dialysis, transplant) retinal (visual impairment)

Inspection     Dermatologic skin status: color, thickness, dryness, cracking sweating infection: check between toes for fungal infection ulceration calluses/blistering: hemorrhage into callus?     Musculoskeletal deformity, e.g., claw toes, prominent metatarsal heads, Charcot joint muscle wasting (guttering between metatarsals) Neurological assessment     10-g monofilament + 1 of the following 4 vibration using 128-Hz tuning fork pinprick sensation ankle reflexes VPT Vascular assessment foot pulses ABI, if indicated

Clasificación de la claudicación intermitente (Fontaine)

Clasificación de Meggit-Wagner de la sesión del pie diabético

EVALUACIÓN: VASCULAR Vascular Assessment of the neuropathic foot (Journal of Prosthetics and Orthotics 2005; Vol 17, Num 2S, p 35)

Escala de grados al palpar los pulsos: 0 Pulso no palpable, 1+ Pulso palpable, pero fácilmente obliterado, débil, filiforme. 2+ Pulso débil, pero no puede obliterarse. 3+ Fácil de palpar, lleno, no puede obliterarse. 4+ Fuerte, pulso intenso, puede ser anormal. Los pulsos deben palparse bilateral.

Medida O2 transcutáneo (PtcO2): >40mmHg  normal 30 – 40 mmHg  tx multidisciplinario <30 mmHg  cirugía O2 hiperbárico (HBO): dx y tx >200 mmHg  88% cicatrización primaria. 50 – 200 mmHg  50% cicatrización. <50 mmHg  cirugía, 10-20% amp.

EVALUACIÓN NEUROLÓGICA Test monofilamento

Monofilamento 10g (5,07): Pérdida sensación protectiva Fibras de nylon calibradas. Longitud: 38mm Técnica: Perpendicular a la piel Presionar hasta producir incurvación, 1” Ubicación: 10 lugares. Falla: 4/10  97% sensibilidad 83% especificidad.

Palestesia: Diapasón 128Hz Se hace vibrar el diapasón y se coloca : Primer dedo  trastornos incipientes Maleolo medial

Sensibilidad postural  posición primer dedo Reflejo Aquiliano

Evaluación semicuantitativa  primer dedo Test umbral de percepción vibratoria  biotesiómetro o neurotesiómetro. Evaluación semicuantitativa  primer dedo Resultado: promedio 3 medidas Anormal: >25V Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment (Diabetes Care 31:1679-1685, 2008)

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Métodos: No invasivos: US doppler, TAC, angioRM Invasivos: Angiografía, US intravascular, angioscopía percutánea

US doppler >0,9  normal < 0,8  claudicación <0,4  dolor de reposo < 0,3  gangrena > 1,3  arteriopatía DM JAMA 295:536–546, 2006

ANGIO-RESONANCIA Brinda imágenes en 3 planos. 2 tipos de tejidos: Estacionarios: tejidos, órganos Móviles: sangre No nefrotóxica Tecnología Radiológica Nº 57 – 2005

ARTERIOGRAFÍA Es el gold standard.

MANEJO CONSERVADOR AAS 75-300mg7d Clopidogrel 75mg/d Pentoxifilina 400mg 3v/d Cilostazol 100mg 2v/d PG E1, PG I2 L- carnitina, L-arginina Abandonar tabaco Control de dislipidemia Control DM Control PA Actividad física

Ejercicios de Buerger-Allen

Physical Activity During Daily Life and Functional Decline in Peripheral Arterial Disease (Circulation 2009;119:251-260)

GRACIAS…