ORIENTACION DIAGNOSTICA ANTE UNA DIATESIS TROMBOTICA Interpretación de las pruebas de coagulación Carlos Panizo Departamento de Hematología Clínica Universitaria de Navarra

Hemostasia Integridad de: Espasmo vascular Tapón plaquetar Estabiliza coágulo Restaura circulación 1. Arbol vascular 2. Plaquetas 3. Factores de la coagulación 4. Factores de la fibrinolisis

Hemostasia primaria Tapón plaquetar: ADHESION ACTIVACION AGREGACION FvW ADHESION ACTIVACION GpIb GpIIbIIIa AGREGACION

Cascada de la coagulación Vía intrínseca Vía extrínseca XII XIIa XI XIa FACTOR TISULAR VIIIa VIII VIIa IX IXa Ca+2 FL Ca+2 Complejo protrombinasa X Xa FL Ca+2 Va V II IIa XIIIa XIII I Ia Coágulo estable de fibrina

Inhibición de la coagulación XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca Coágulo estable de fibrina Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TFPI AT III 2 TM NH COOH PS PC PCA IIa IIa SISTEMA DE LA PC

Fibrinolisis II IIa I Ia Vía intrínseca Vía extrínseca Xa PDF Complejo FL Ca+2 Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII Coágulo estable de fibrina PDF Plasmina Plasminógeno Plasmina

Situaciones clínicas La evaluación de enfermos para diagnóstico de un proceso hemorrágico se suele realizar en alguna estas cuatro situaciones: 1. Pacientes con historia actual o pasada de hemorragias inesperadas o excesivas. 2. Enfermos en los que se ha detectado alguna anomalía en las pruebas de rutina de hemostasia. 3. Pacientes sin trastornos previos de la coagulación que son sometidos a tests de rutina antes de someterse a un procedimiento invasivo o a cirugía. 4. Pacientes con hemorragia inesperada o excesiva tras un procedimiento de tipo invasivo o cualquier tipo de cirugía.

Lo más importante “La correcta identificación de un trastorno de la hemostasia requiere la realización de una cuidadosa historia clínica y exploración física previamente a la realización de pruebas biológicas que permitan identificar el defecto subyacente”

Lo más importante Una historia clínica bien realizada permitirá alcanzar un diagnóstico correcto,dando respuesta a las siguientes preguntas: 1. ¿Existe una tendencia hemorrágica? 2. ¿Es familiar o adquirida la alteración? 3. ¿Afecta la alteración a la hemostasia primaria o a la formación y estabilización de la fibrina? 4. ¿Existe alguna otra enfermedad o situación que puede ser la causa o puede exacerbar la tendencia hemorrágica? 5. ¿Es la tendencia hemorrágica inducida por algún fármaco?

Anamnesis Localización de la hemorragia: Local causa local Generalizada proceso sistémico Enfermedades que inciden sobre la hemostasia Trastornos hepáticos Uremia LES

Anamnesis Historia de hemorragia o hematomas Aparición reciente adquirido Aparición en la infancia congénito Tratamiento con fármacos Historia familiar

Exploración física Lesiones hemorrágicas en piel Petequias Púrpura Equímosis y Hematomas Lesiones hemorrágicas en mucosas Epistaxis Gingivorragias Hematuria Hemoptisis Melenas y rectorragias

Exploración física Hemorragias articulares y musculares Son siempre anormales Indicativas de coagulopatía severa Hemorragias quirúrgicas y traumáticas Hemorragias postparto y en el puerperio

Pruebas de laboratorio Hemostasia primaria: Recuento de plaquetas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Morfología plaquetar Resistencia capilar Tº de hemorragia Agregación plaquetar: ADP, Colágeno, NAdr

Recuento de plaquetas > 50.000 no manifestaciones hemorrágicas Manual, automático Pseudotrombocitopenia Conviene siempre descartar pseudotrombocitopenia Revisar morfología y volumen plaquetar Etiología: Aumento de destrucción Disminución de producción

Plaquetas disminuidas Examen frotis sangre periférica Pseudo-trombopenia Trombopenia Con anomalías morfológicas plaquetares Sin anomalías morfológicas plaquetares Muestra inadecuada Aglutinación por EDTA Aglutinación por frío Plaquetas gigantes Satelitismo plaquetar Trombopatía Estudio médula ósea Normal Anormal Síndrome Bernard-Soulier Síndrome Plaqueta gris Aumento destrucción Déficit producción por causas diversas No inmune Inmune CID PTT Vasculitis Otras Inducida por fármacos Isoinmune Autoinmune Neonatal Postransfusión PTI Secundaria

Tiempo de hemorragia Correcta estandarización y entrenamiento Conviene valorarlo con una cifra de PLQ superior a 100.000 Puede encontrarse alargado por: EvW Fármacos (AAS) Vasculopatías: Cushing, amiloidosis, conectivopatías Hoy se ha sustituido por el PFA-100

Alargamiento Tiempo de hemorragia Ingesta de fármacos Sí No Descartar enfermedad asociada (renal, hepática, sínd. mieloproliferativo, otras) Supresión del fármaco Ausente Presente Repetir TH Normal Anormal Tests diagnósticos EvW Trombopatía secundaria Positivos Negativos Descartar alteración Trombopatía congénita EvW Realizar estudios específicos diagnóstico Figura 2.

Pruebas de laboratorio Coagulación : Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) Tiempo de protrombina Tiempo de trombina Tiempo de reptilase Dosificación de factores

Pruebas de laboratorio Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA) : FL, Ca2+ t Plasma Normal Dahlbäck FL, Ca2+ PCA tPCA Cociente = tPCA t  Respuesta anticoagulante

Cascada de la coagulación XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca Coágulo estable de fibrina Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TTPA: Alargado en: Hemofilia A y B Tto con Heparina Inhibidor frente FVIII, IX, XI

Pruebas de laboratorio Tiempo de protrombina (TP) : t Plasma Normal Ca2+ Tromboplastina

Cascada de la coagulación XII XIIa XI XIa X Xa II IIa I Ia FL Ca+2 VIIa FACTOR TISULAR Vía intrínseca Vía extrínseca Coágulo estable de fibrina Complejo protrombinasa Va V XIIIa XIII IX IXa VIIIa VIII TP: Alargado en: Tto con Anticoagulantes orales Inhibidor frente FVII

Mezcla con plas ma normal (1/1) TTPA y / o TP alargados Mezcla con plas ma normal (1/1) Correción No corrección Clínica hemorrágica Ausencia clínica hemorrágica Inhibidor Deficit factor ¿Inhibidor título bajo? Anticoagulante lúpico Antifactor específico Figura 3.

Pruebas de laboratorio Tiempo de trombina (TT) : Plasma Normal t Trombina Mide la actividad del fibrinógeno Tiempo de ecarina: Plasma Normal t Veneno Valora los inhibidores directos de la trombina

Factor V Gen FV Factor V Proteína FV FV FVa FVi PCA Cadena pesada 5´ 3´ E1 E25 1487 1701 Exón 10 G Factor V 1691 Proteína FV FXa y/o Trombina Proteolisis ordenada FV FVa FVi PCA A2 A1 1 303 317 656 709 NH2 Cadena pesada A3 , C1 , C2 2196 1546 COOH Cadena ligera Arg 306 Arg 506 Arg 679

FV Leiden Gen FV Leiden A Factor V Leiden Proteína FV Leiden ?? FVL 5´ 3´ E1 E25 1487 1701 Exón 10 A Factor V Leiden 1691 Proteína FV Leiden ?? FXa y/o Trombina FVL FVLa FVi PCA Gln 506 Gln 506 Gln 506 A2 A1 1 303 317 656 709 NH2 A3 , C1 , C2 2196 1546 COOH Arg 306 Arg 679

FV Leiden II IIa I Ia X Xa Vías extrínseca e intrínseca X Xa Factor V Leiden: G1691 A: Arg506 Gln. 2 TM NH COOH X Xa FL Ca+2 Vías extrínseca e intrínseca X Xa FL Ca+2 Vías extrínseca e intrínseca PC PCA Arg 506 Va Va Gln 506 PCA PCA II IIa II IIa I Ia I Ia Regulación normal de la coagulación HIPERCOAGULABILIDAD

Detección de FV Leiden Mnl I 267 pb FVL 200 pb 67 pb 163 pb 67 pb Electroforesis en gel Gradiente Ficoll Extracción DNA PCR Factor V Digestión MnlI Células serie blanca 267 pb Mnl I 1 2 3 4 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA 267 pb 200 pb 67 pb 163 pb 37 pb FVL 200 pb 67 pb 163 pb 67 pb 37 pb FV

Protrombina G20210A Poort y cols. (1996) A Gen de la protrombina Polimorfismo Sujetos con Hª familiar de Trombosis 3´ 5´ E1 E14 G 20210 Genotipo 20210GG Genotipo 20210AG [ Protrombina ] en plasma 1,05 U/ml 1,32 U/ml Coagulación normal Riesgo de TEV

Protrombina G20210A G 5´ 3´ A 5´ 3´ Protrombina  estabilidad RNAm ? NH 2 COOH NH 2 COOH Protrombina  estabilidad RNAm ?  [ Protrombina en plasma ] ?  eficacia en la traducción ? ????

Detección de G20210A Hind III 345 pb 20210G 20210A 322 pb 23 pb 20210G Digestión Hind III Electroforesis en gel Gradiente Ficoll Células serie blanca Extracción DNA PCR protrombina 345 pb Hind III 345 pb 20210G 20210A 322 pb 23 pb 345 pb 322 pb 23 pb 345 pb 322 pb 23 pb 1 2 3 4 20210G 345 pb 1: Marcador pares de bases 2: GG 3: GA 4: AA