Caso clínico Varón. 52 a. Fumador severo. HTA en tratamiento irregular. IAM anterior en 1992, con EPA y TVNS en la fase aguda. A raíz de varios episodios de angor prolongado y BAVC paroxístico se intervino de CDC (mDA+mCD+sMg) e implantación de MP (VVI). Ha ingresado varias veces por empeoramiento agudo de su disnea habitual (grado 2, a pesar de intenso tto.). Ingresa por agravamiento súbito de la disnea y ganancia de 3 kg desde hace 1 semana, a raíz de episodio catarral.

Exploración PA 120/70. Sudor frío, disnea de reposo, ansiedad. Taquicardia arrítmica. Ingur-gitación yugular (++) a 45º. Tercer ruido. Soplo holosistólico musical 2/6 en área mitral. Hepatomegalia de 4 cm. Edema bilateral (+++). Estertores húmedos difusos.

Electrocardiograma

Radiografía de tórax

Ventriculografía izquierda Telediástole Telesístole

Monitorización ECG

Insuficiencia cardíaca Fases evolutivas (ACC/AHA, 2001) A IC clínica (NYHA II-III) Afect. estruct. B IC terminal (NYHA IV) Síntomas C En el grupo de pacientes asintomáticos de alto riesgo, el rendimiento diagnóstico de la prueba de esfuerzo electrocardiográfica es aceptable, aunque menor que el de otras pruebas de detección de isquemia. Sin embargo, al ser éstas más costosas, de menor disponibilidad y, en ocasiones, de interpretación más difícil, se sigue considerando a la prueba de esfuerzo ECG como la de primera indicación, reservándose el resto para los casos de inaplicabilidad de ésta, para confirmación de sus resultados si no son concordantes con la clínica o en situaciones específicas (hipertensión, por ejemplo). Fact. de riesgo (no disfunción ni IC) Síntomas refract. D Disfunción VI (no síntomas)

IC: Clasificación Fase ACC/AHA Grado NYHA A: Alto riesgo B: Disfunción cardíaca I: No síntomas habituales II: Síntomas ej. ordinario C: IC clínica III: Síntomas ej. ligero D: IC refractaria IV: Síntomas en reposo

Insuficiencia cardíaca Objetivos terapéuticos Mitigar síntomas Prevenir progresión Mejorar pronóstico

IC: Resumen del tto. D C B A Jessup et al, 2003 Paliat. DAV, TC Inotropos A Resinc. (BRI), cirugía Unidad IC (multidisciplinar) Na, diurético, digoxina, antiald. -B (todos los casos) -B (algunos casos) IECA / ARA (todos los casos) IECA / ARA (algunos casos) Reducción FR, información, control, HTA, DM, lípidos

IC: Aplicación DPC % Estudio Cardiotens 1999 10 20 30 40 50 60 10 20 30 40 50 60 % IECA +tiaz. Estudio Cardiotens 1999 -bloqueantes ARA-II Antiarrítmicos n= 1.002 pac.con HTA e ICC TAO Nitratos Hipolipemiantes A modo de ejemplo de cómo de alejada está actualmente la práctica terapéutica del hipertenso con insuficiencia cardíaca en España de la debida, analícense los datos del reiteradamente citado estudio CARDIOTENS’1999: 15% de empleo de -bloqueante , por ejemplo. ACA Antiagregantes Digitálicos IECA Diuréticos

-B: Uso escaso ¿Reacios a cambiar un concepto arraigado? ¿Escépticos acerca de la evidencia disponible? ¿Abrumados por la complejidad de este tratamiento? ¿Decepcionados ante la falta de resultados visibles?

-bloqueantes en ICC Selección de pacientes Lo más importante: Deben estar estables con tto. habitual Independencia del grado funcional De cualquier edad (menos experiencia con muy ancianos) De cualquier etiología

b - bloqueantes en ICC Contraindicaciones Inestables: Tto. por vía i.v. Edema pulmonar Bradicardia /hipotensión Contraindicaciones BB Clase IV muy avanzada?

b - bloqueantes en ICC Instrucciones previas - Objeto del tratamiento - Posibilidad de empeoramiento inicial - Progresión de dosis hasta óptima - Peso diario - Canal comunicación médico - No es necesario ingreso

b - bloqueantes en ICC Seguimiento Controles estrechos para valorar signos clínicos de ICC Si < PA: 1.  diuréticos/ 2.  IECA/ 3.  Carvedilol Si > disnea: 1.  diuréticos/ 2.  Carvedilol Si < FC: 1. Regular digoxinemia/ 2.  Carvedilol Si ingreso: Suspender Carvedilol Compensar con tto i.v. Reiniciar antes del alta

IC: Copatología IC + disfunción sistólica Tratamiento habitual + Directrices ESC, 2002 IC + disfunción sistólica Tratamiento habitual + Angina Arritmias V FA HTA DAI Amiodarona Hidralazina Amlodipino Nitrato Amlodipino ICP/CDC TAO Digoxina CVE/Amio

IC: Antitrombóticos Tto. Indicación Nivel AAS No isquémica 2A TAO TE previo 1A Trombo VI 1A FA (crónica o parox.) 1A Resto 2B Los tratamientos antitrombóticos utilizados en la insuficiencia cardíaca son el ácido acetilsalicílico y los anticoagulantes orales. El ácido acetilsalicílico se considera indicado fundamentalmente en la miocardiopatía de causa isquémica, mientras que los anticoagulantes orales están indicados cuando existe demostración de trombo intraventricular izquierdo o estasis auricular izquierda, episodios de tromboembolismo previo y fibrilación auricular. No existen datos claros sobre el empleo de anticoagulantes orales en la insuficiencia cardíaca sin los factores antes citados.

IC “diastólica”: Fármacos European Task Force, 2002 Grupo Indicación Empleo -B FC, diást. Dosif. menos lenta ACA (V) id. CI en IC sistólica IECA/ARA relaj., HVI Sobre todo si HTA Diuréticos Retenc. Na+ dosis, precaución Se resumen algunos aspectos del tratamiento farmacológico de la IC “diastólica”. Las recomendaciones que se presentan (European Task Force, Eur J Heart Fail 2002) son altamente teóricas dada la escasez de los datos disponibles. Los betabloqueantes se usan en la IC “diastólica” para reducir la frecuencia cardíaca, aumentar la duración de la diástole y mejorar la respuesta hemodinámica al ejercicio; la pauta de dosificación progresiva esencial en la insuficiencia sistólica es innecesaria en este caso. Los calcioantagonistas apenas si tienen lugar en la insuficiencia sistólica; en la “diastólica” sólo tiene cabida el verapamilo por las mismas razones que los betabloqueantes. Los antagonistas angiotensínicos pueden mejorar la relajación y reducir la presión arterial y la hipertrofia, por lo que podrían ser una alternativa sobre todo en pacientes hipertensos (la mayoría). Finalmente, los diuréticos deben usarse con precaución y a dosis menores de las habituales sólo en caso de retención hidrosalina, procurando reducir las dosis o suspenderlas si ésta se controla.

Tto. actual IC: Limitaciones Número creciente de pacientes Mayor supervivencia tras SCA TC/DAV de aplicación limitada (donantes, edad, disponibilidad) Supervivencia vs. calidad de vida

Células madre Células indiferenciadas capaces de: Proliferar (dar lugar a células idénticas) Diferenciarse (producir otros tipos celulares) Colonizar y repoblar un tejido

Céls. madre: Procedencia Mórula compactada Células Madre Embrionarias Mórula Células Madre Pluripotentes Células Madre Totipotentes Célula Madre somática Célula Madre germinal Células somáticas Célula germinal primitival Endodermo Ectodermo Mesodermo Células Madre Multipotentes Hígado Intestino Páncreas Piel Pelo Nervios Sangre Músculo Hueso Cartilago Gametos

Céls madre: Procedencia Embrionarias Adultas Objecciones éticas Obtención Potencialidad Compatibilidad Teratocarcinoma Marcadores específicos Aplicación clínica 10-20 a Ya

CM: Aplicaciones Angiogénesis Miogénesis Crear nuevos vasos Reducir IAM Mejorar isquemia Angiogénesis Regenerar miocardio Mejorar contracción Miogénesis

Céls. madre y corazón Angio- génesis M.O. Mio- génesis M.E. Endoteliales (AC133) Hematopoyéticas Mesenquimales (MAPC) Angio- génesis Diferenciación (IAM) Diferenciación M.O. Embrionarias Mio- génesis Diferenciación Movilización Cardiomiocito Diferenciación (Disfunción VI) Mioblastos M.E.

CM: Administración Intramiocárdica Transendocárdica Intracoronaria + Intramiocárdica Transendocárdica Intracoronaria Intravenosa Movilización periférica Especificidad Invasividad -

CM: Estudio piloto * FEVI Eco 2D Eco DAB Herreros et al, 2004 0,60 Basal 3 m. 1 a. 0,61 * 0,55 0,54 0,51 0,40 FEVI 0,40 0,37 0,20 Eco 2D Eco DAB