David Moreno Pérez Unidad Infectología Pediátrica Hospital Materno-Infantil, Málaga Comité Asesor de Vacunas de la AEP SPARS Hospitalización por gripe Casos clínicos

CONFLICTOS DE INTERESES POTENCIALES CON ESTA PRESENTACION -He recibido honorarios por actividades docentes subvencionadas por: GSK, Astra y Sanofi -He realizado investigación en ensayos clínicos de: GSK

Hospitalización por gripe Casos clínicos reales Hosp Málaga

Gripe en pediatría Gripe en pediatría Edad de los niños hospitalizados Edad de los niños hospitalizados Edad media: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= 42 2,4 años (16 d – 10 a) <24 ms: 18 (42%) >24 ms: 24 (58%) 2-5 años: años: 4 >10 años: 1

Indicación: paciente ingresado por sospecha de gripe Resultados: en <12-24 horas Sensibilidad y especificidad muy altas: >90-95% Gripe en pediatría Gripe en pediatría Diagnóstico por PCR Diagnóstico por PCR Protocolo Gripe - Hospital Materno-Infantil Málaga PCR en exudado nasofaríngeo ante toda sospecha clínica HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA

Patología de base: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= casos (33 %) Neurológica: 3 (21%) Respiratoria: 5 (35%) Down+cardiopatía: 2 (14%) NINGUNO VACUNADO !! Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Enfermedad de base de ingresados Enfermedad de base de ingresados

Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 Gripe en pediatría EE. UU – 2010 Gripe en pediatría EE. UU – 2010 Hospitalizaciones niños grupos riesgo Hospitalizaciones niños grupos riesgo N=7293 niños

Niños sanos sin patología de base: 28 casos (66 %) NINGUNO VACUNADO Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Niños sanos Niños sanos HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= 42

HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= (64% ) 6 (14% ) RESPIRATORIAS 10 (23% ) NEUROLOGICASOTRAS Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Hospitalizaciones gripe (Málaga, ) Complicaciones (motivo de ingreso) Complicaciones (motivo de ingreso)

Hospitalización por gripe Casos clínicos reales Hosp Málaga Vamos allá con algunos casos

CASO 1 CASO 1 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pablo, niño de 3 años, antecedente de episodios de broncoespasmo sin tto de base Desde hace 24 horas: fiebre 39ºC + tos y rinorrea + dificultad respiratoria 20/03/2016 No clínica gripal en los convivientes

CASO 1 CASO 1 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA /03/2016 Exploración inicial: -Sat02 92% con Fi02 28% -FR 40 rpm. -AR hipoventilación, crepit, sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos 1.000) -PCR 8 mg/L. PCT 0,6 ng/ml Pablo, niño de 3 años, antecedente de episodios de broncoespasmo sin tto de base Desde hace 24 horas: fiebre 39ºC + tos y rinorrea + dificultad respiratoria -PCR aspirado nasofaríngeo: Influenza B -Oxigenoterapia 5 días -Aerosolterapia ALTA TRAS 6 DÍAS

Gripe en pediatría EE. UU Gripe en pediatría EE. UU Complicaciones – hospitalizaciones Complicaciones – hospitalizaciones Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 N=7293 niños

CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Chloe, niña de 12 meses, de origen británico, de vacaciones en la Costa del Sol Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva No enfermedades de base. Bronquiolitis leve a los 7 meses 29/02/2016 Ambiente gripal en domicilio en días previos

CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos 2800) -PCR 27 mg/L. PCT 1,1 ng/L -PCR influenza A: +

CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Desde 48 hs: fiebre 38ºC+tos+dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos 2800) -PCR 27 mg/L. PCT 1,1 ng/L -PCR influenza A: + TRATAMIENTO: -Oxigenoterapia GN -Aerosolterapia -Oseltamivir oral Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (neutrofilos ) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L Reinicia fiebre Empeoramiento respiratorio Analítica y radiografía tórax Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

CASO 2 CASO 2 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Desde hace 48 hs: fiebre 38ºC + tos + dificultad respiratoria progresiva 29/02/2016 Exploración: -Sat02 88% -Tiraje universal -Taquipnea 45 rpm -Crepitantes y sibilancias Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (neutrofilos ) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (neutrofilos ) -PCR 86 mg/L. PCT 3,6 ng/L -Hemocultivo: negativo TRATAMIENTO: -Oxigenoterapia – aerosolterapia -Oseltamivir oral -Alimentacion SNG -Amoxicilina-clavulánico iv -> vo ALTA TRAS 17 DÍAS Chloe, niña de 12 meses, no enfermedad de base

Leung CH, et al. J Microbiol Immunol Infect 2014 Gripe en pediatría Gripe en pediatría Complicaciones en hospitalizados Complicaciones en hospitalizados

CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Jorge, niño de 7 años, sin patología de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Hermana y la madre la semana anterior: sdr gripal

CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración inicial: -Sat02 95% -AR normal -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos ) -PCR 195 mg/L -Rx tórax: normal

CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración 12 hs más tarde: -Sat02 88% -AR hipoventilación dcha -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos ) -PCR 195 mg/L -Rx tórax 12 hs más tarde Ampicilina iv 6 hs más tarde Drenaje + UK

CASO 3 CASO 3 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Jorge, niño de 7 años, no enfermedad de base Desde hace 24 hs: fiebre 38,5ºC + tos leve + dolor abdominal derecho 26/03/2016 Exploración 12 hs más tarde: -Sat02 88% -AR hipoventilación dcha -Dolor abdominal derecho Pruebas compl: -Hemograma: leucocitos (linfocitos ) -PCR 195 mg/L -Rx tórax -PCR aspirado nasofaríngeo: Influenza B -Hemocultivo + cultivo LP: Streptococcus pyogenes ALTA TRAS 22 DÍAS -Ampicilina iv -Tubo de drenaje pleural - UK

Neumonías en niños con gripe Neumonías en niños con gripe EE. UU EE. UU Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014 N=7293 niños

CASO 4 CASO 4 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Diego, niño 2 meses, sin patología de base. RNAT. EGB madre (+), con PAI correcta Fiebre 39ºC de 24 hs, rinorrea leve (FSF) 09/03/2016 Ambiente gripal en domicilio PROTOCOLO FSF <3 ms Exploración normal, salvo irritabilidad Hemograma: Leu (N 10600); Hb 9,8; plaq PCR 9; PCT 1,1 Hemograma: Leu (N 30%); Hb 10,1; plaq PCR 13; PCT 5,6 ng/ml => HC, Orina + LCR Virus respiratorios Ampi + Genta iv

CASO 4 CASO 4 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Fiebre 39ºC de 24 hs, rinorrea leve (FSF) 09/03/2016 Ambiente gripal en domicilio PROTOCOLO FSF <3 ms Exploración normal Hemograma: Leu (N 30%); Hb 10,1; plaq PCR 13; PCT 5,6 ng/ml - Antibiótico iv: ampicilina + gentamicina 4 d - Cultivos S/O/LCR: negativos - PCR Influenza A: positivo (resto negativos) ALTA Diego, niño 2 meses, sin patología de base. RNAT. EGB madre (+), con PAI correcta

Fiebre sin foco 2º a gripe Fiebre sin foco 2º a gripe HMI - Málaga HMI - Málaga Cruz M, et al. Enf Infecc Microbiol Clin 2007

CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución Tos y rinorrea los primeros días A partir del 5º día: -Nivel de consciencia alternante -Disartría, hipofonía -Estrabismo convergente intermitente -Crisis convulsivas 13/03/2016

CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución, tos, rinorrea A partir del 5º día: síntomas neurológicos Tratamiento empírico: - Vigilancia neurológica - Aciclovir 60 mg/kg/día 13/03/2016 -Hemograma y RFA normales -LCR: pleocitosis leve -RMN: normal -EEG: lentificación base moderada Diagnóstico inicial: - Sospecha encefalitis viral

CASO 5 CASO 5 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Layane, niña de 3 años, de origen marroquí, sin patología de base Fiebre de hasta 40ºC de 7 días de evolución, tos, rinorrea A partir del 5º día: síntomas neurológicos DIAGNOSTICO FINAL: - Encefalopatía asociada a gripe -Influenza A 13/03/2016 -LCR: pleocitosis leve -RMN: normal -EEG: lentificación base moderada -Resto pruebas (-) -PCR virus herpes (-) -Influenza A en exudado NF y LCR ALTA TRAS 10 DÍAS Evolución: - Normalización clínica total

Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH INFLUENZA -Disfunción encefálica -Debido a edema no inflamatorio difuso -Suele ocurrir a la vez que el periodo de fiebre -Edad máxima incidencia: <5-7 años -Clínica: -Alteración del nivel de consciencia (Glasgow <13) -Convulsiones -Datos de HTIC ->24 horas

GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH VIRUS Clasificación virológica Clasificación sindrómica InfluenzaReye syndrome Herpes 6Acute necrotizing encephalopathy (ANE) RotavirusAcute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion (AESD) Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion (MERS) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013

GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH VIRUS Clasificación virológica Clasificación sindrómica InfluenzaReye syndrome Herpes 6Acute necrotizing encephalopathy (ANE) RotavirusAcute encephalopathy with biphasic seizures and late reduced diffusion (AESD) Clinically mild encephalitis/ encephalopathy with a reversible splenial lesion (MERS) Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRES) Mizuguchi M. Influenza Other Resp Vir 2013

Fig. 1 Okumura A, et al. J Clin Virol 2013 GRIPE: complicaciones SNC GRIPE: complicaciones SNC SEVERE FORMS OF ACUTE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH INFLUENZA 2009-H1N1 (Japan)

CASO 6 CASO 6 CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Alexandro, niño 3 años, sin patología de base Fiebre de hasta 39ºC de 6 días de evolución Tos y rinorrea; vómitos y diarrea 13/03/2016 Hemograma al ingreso: -Leucocitos: 2600 (N 1200; L 1000) -Hb 12,5 gr/dl -Plaquetas Hemograma a las 48 hs: -Leucocitos: 5800 (N 2300; L 2500) -Plaquetas Hemograma a las 96 hs: -Leucocitos: 6200 (N 2600; L 3000) -Plaquetas DIAGNOSTICO FINAL: - Gripe por Influenza A (PCR) - Leucopenia y trombocitopenia transitorias

Leung CH, et al. J Microbiol Immunol Infect 2014 Complicaciones de la gripe Complicaciones de la gripe Trombocitopenia transitoria Trombocitopenia transitoria

Gripe en pediatría Gripe en pediatría Trombocitopenia transitoria Trombocitopenia transitoria Plaquetas < : HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= 42 6 casos (15 %) Una paciente precisó transfusión de plaquetas

Gripe en pediatría Gripe en pediatría Fallecimientos Fallecimientos No fallecimientos esta temporada HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Pacientes hospitalizados con gripe confirmada N= 42

CASO 7 (temporada ) CASO 7 (temporada ) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Niño de 13 años, sin patología de base Fiebre y tos desde hace 72 horas Decaimiento progresivo Exantema de 6 horas de evolución

CASO 7 (temporada ) CASO 7 (temporada ) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Shock séptico grave Neumonía grave con derrame pleural Coagulación intravascular diseminada Fallo multiorgánico ECMO Muerte encefálica Fallecimiento a los 7 días DIAGNOSTICO FINAL: - Influenza A (PCR) - Shock séptico por Staph aureus meticilín-sensible (no PVL)

Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU EE. UU N=79 4

Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU EE. UU

Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU EE. UU

CASO 8 (temporada ) CASO 8 (temporada ) CASOS REALES: HOSPITAL MATERNO-INFANTIL MALAGA, TEMPORADA Niño de 4 años, previamente sano Fiebre de 48 horas de evolución Shock cardiogénico agudo grave Fallecimiento a las 6 horas del ingreso en UCIP DIAGNOSTICO FINAL: - Miocarditis aguda fulminante - Shock cardiogénico grave - Influenza A H1N1 (PCR)

Centers for Disease Control (CDC). Pediatrics 2013 Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU EE. UU

Fallecimientos por gripe en niños Fallecimientos por gripe en niños EE. UU EE. UU Dawood FS, et al. J Infect Dis 2014

MENSAJES FINALES MENSAJES FINALES CLINICA Y COMPLICACIONES GRIPE EN PEDIATRIA... ¿QUE SABEMOS EN 2016? -La gripe produce ingresos hospitalarios en niños, de los que 2/3 son niños sin factores de riesgo -En una sola temporada, en un centro de referencia, pueden verse todo tipo de complicaciones en una serie de niños ingresados con gripe -La gripe puede producir complicaciones graves en niños, incluido el fallecimiento -Cada vez se sabe más de las complicaciones neurológicas de la gripe, pero son necesarios más estudios

MENSAJES ADICIONALES MENSAJES ADICIONALES DIAGNOSTICO TRATAMIENTO GRIPE EN PEDIATRIA... ¿QUE SABEMOS EN 2016? -Diagnóstico clínico muy difícil, sobre todo en niños pequeños -Diagnóstico microbiológico: reservado habitualmente para pacientes hospitalizados -Escasas armas terapéuticas para esta infección tan prevalente -No existe un tratamiento realmente eficaz para la gripe actualmente, ni en niños ni en adultos

gracias