La educación por competencias: una necesidad para la formación de los médicos generales Luis Felipe Abreu H. Facultad de Medicina de la UNAM

Necesidad de la educación por competencias Los egresados colocados en los ambientes profesionales, no son capaces de actuar adecuadamente La población no sabe que pueden y que no pueden hacer los profesionales Los exámenes de ingreso a las residencias o de calidad profesional, no especifican claramente qué debe ser evaluado La educación no debe centrarse en la enseñanza sino en el aprendizaje de capacidades Se aplica el método educativo del “costal de papas”, falta coherencia en la enseñanza.

Objetivos y competencias Tenían un carácter analítico Los objetivos buscaban las “partículas elementales” del conocimiento Buscaban la especificación total del proceso Buscaban hacer un currículum a prueba de profesores y alumnos Se establecían por cada disciplina Los objetivos educativos debían ser verificables y medibles. Este último atributo se conserva

Constituyen estándares de salida Proceso educativo IngresoEgreso Atributos de Salida

Problema Fracasa la posibilidad de la especificación completa, por el cambio de los retos, el crecimiento exponencial en el conocimiento y el cambio en la tecnología Cómo establecer los atributos de salida para que no se transformen en un grillete y sean una oportunidad Como expresar con palabras inertes un proceso viviente Se requiere establecer un perfil profesional como sistema abierto

Ejemplos del problema: El alumno enumerará por escrito los componentes del sistema de conducción del corazón, en un tiempo no mayor de 10 minutos (cerrado). Fracasa la posibilidad de la especificación completa, por el crecimiento de los retos y del saber. Utilizar las reglas y principios lógicos para derivar las conclusiones correctas de los resultados de investigación, evitando las falacias y considerando la bibliohemerografía más actual (abierto).

Dos enfoques del conocimiento Sistema Cerrado No recibe influencias externas Plenamente especificable Carente de incertidumbre Estable Sin sorpresas Sistema Abierto Recibe influencias externas Capaz de influir sobre el entorno Influye sobre si mismo (Auto- organizado) inestable Da sorpresas No especificable

Características de las competencias Constituyen un sistema abierto Son estándares de salida Vinculadas a la capacidad de realizar las funciones profesionales en el mundo real Son independientes de los métodos pedagógicos y de entrenamiento Deben ir más allá del presente para considerar el futuro

Definición de competencias Potencial para cumplir eficientemente con las funciones demandadas por la sociedad a la profesión, en los ambientes dinámicos y complejos en los cuales se ejerce la medicina. Implican la integración de conocimientos, procesos cognitivos habilidades intelectuales, destrezas, valores y relaciones sociales, que permiten a los médicos dar respuesta a los requerimientos de la práctica profesional presente y futura. Manteniendo la calidad del ejercicio en una pluralidad de contextos y situaciones, manteniendo la capacidad de establecer cursos de acción óptimos, mediante la evolución constante, la capacidad de trabajar en equipo, la reflexión en la acción, el conocimiento científico, el abordaje multidisciplinario, la flexibilidad, la adaptabilidad, la visión de futuro y el compromiso social.

Aspectos de la definición Potencial Presente Futuro

Aspectos de la definición Diferencia entre potencia y acto No se limitan al presente, sino contemplan un horizonte de futuro Competencias de corto plazo, aptitudes requeridas por el presente Competencias de largo plazo: la “competencia de mantenerse competente” Admiten la diversidad pedagógica, mas pretenden integrar y transferir

El conocimiento como proceso social Ni los retos, ni el conocimiento son plenamente especificables Es preciso preparar a los individuos para: –Identificar los retos –Crear soluciones novedosas –Navegar en el nuevo conocimiento –Trabajar en equipo

Competencias en un sentido estrecho y amplio Las competencias en un sentido estrecho se enfocan a satisfacer el mercado de trabajo y pueden tener un carácter utilitarista. En un sentido amplio contemplan las exigencias del futuro, la flexibilidad, la incertidumbre y la utilidad del conocimiento inútil, para el proceso creativo.

Competencias vs. desempeño Competencias, conocimientos para hacer correctamente las cosas, “saber” Motivación: el deseo de hacerlas bien, “querer” Barreras al desempeño: obstáculos y barreras que se oponen al correcto proceder, “impedimentos” Desempeño: comportamiento en las condiciones verdaderas, “realidad”

“Ecuación” del desempeño Competencia “saber” + Motivación “querer” – Barreras al desempeño “impedimentos” ______________________ = desempeño “realidad” Sackett et al, 1991

Competencia y proceso de trabajo Desempeño Resultados El trabajo y sus logros Proceso de trabajo En los ambientes reales Evolución Competencia Conocimientos, que ayudan a tener un desempeño adecuado en el trabajo Retos “Enseñar a navegar en cualesquier circunstancia”

Propósitos Desarrollo de aptitudes superiores Superación del fordismo = flexibilidad, polifuncionalidad ambientes dinámicos y cambiantes Requieren ser transferibles a multitud de circunstancias Deben permitir contender con la evolución acelerada de las actividades humanas y con la incertidumbre Constituyen un sistema abierto

Propósitos Desarrollo de aptitudes superiores Superación del fordismo = flexibilidad, polifuncionalidad ambientes dinámicos y cambiantes Requieren ser transferibles a multitud de circunstancias Deben permitir contender con la evolución acelerada de las actividades humanas y con la incertidumbre Constituyen un sistema abierto

Competencia-trabajo La fuerza de trabajo competente se compone de individuos que pueden ejecutar de manera consistente su función profesional, de conformidad con los estándares requeridos por el empleo en un rango de contextos que les permita dar respuesta a las necesidades de la sociedad, presentes y futuras, por lo que también deberán ser capaces de innovar y evolucionar.

Novato-aprendiz-competente- experto Regla de los 10 años para formar un experto (Kellogg, 1995) Novato: incompetente inconsciente Aprendiz: incompetente consciente Competente: capacidad consciente Experto: Competente inconsciente, automatización.

Competencias y funciones Debemos cumplir nuestra misión profesional Cumplir nuestra misión nos exige desarrollar adecuadamente nuestras funciones. Las funciones ordenan y dan significado a las acciones Lo anterior exige navegar en el conocimiento para confrontar los nuevos retos. Educación por competencias es educación por funciones

Funciones 1 La función es el para qué se hace algo, es decir el propósito que permite identificar los problemas de la profesión, vincularlos con las acciones y verificar los resultados. La función va más allá de una tarea concreta y persiste invariante pese al cambio en los retos y en los recursos técnicos Puede asimilar lo nuevo, e. g. la célula que recambia la totalidad de sus componentes y mantiene sus funciones

Funciones 2 Las funciones son abiertas y se cumplen frente a una variedad de retos y con una variedad de recursos técnicos y de conocimiento. Las tareas son las demandas o problemas a resolver Las acciones deben estar guiadas por la función que les da significado y propósito Finalmente tenemos el resultado de nuestras acciones

Acciones y Funciones Función Acciones Tecnología Reto

Tareas vs. funciones Actividad: acciones desarrolladas en el trabajo –Aplicar una inyección intravenosa Función: el propósito de las actividades desarrolladas en la actividad profesional: –Aplicar las ciencias básicas para interpretar y representar procesos, considerando la multicausalidad, integrando información, incluyendo los diversos niveles de organización de forma dinámica, a fin de tomar decisiones médicas

Ejemplo: Los bomberos

Bombero definición (Función principal) Es el profesional encargado de combatir incendios, debiendo salvar vidas humanas y limitar los daños materiales y económicos. Se trata de una función social que acepta la diversidad de retos y de recursos técnicos para cumplir el cometido, ambos varían con el tiempo

Acciones (objetivos), carecen de valor al margen del propósito Hábil para utilizar extinguidores Capaz de conectar mangueras Apto para colocar escaleras Capaz de manejar las bombas de agua Hábil para desalojar el humo Motivado para rescatar personas Apto para apagar los rescoldos

Tipos de incendios según el combustible Madera, cartón, papel, tela Solventes y combustibles líquidos Substancias químicas de uso industrial Gas L. P. y natural Equipo eléctrico pesado Fisión y fusión nuclear tiempo

Medios de transporte A pie Carruajes de caballos Camiones Aviones Helicópteros

Escenarios Bosques Casas Calles Torres de perforación Refinerías Rascacielos Plantas industriales Centrales eléctricas Plataformas petroleras Aeropuertos Centrales nucleares Laboratorios de investigación Tiempo

Medios utilizados para apagar el fuego Arena y tierra Agua Espuma Dióxido de carbono Polvo químico seco Explosivos Agua borada y concreto Tiempo

Ejemplo de funciones (invariantes en el tiempo) Identificar el tipo de combustible, apreciar el riesgo de propagación del incendio y el riesgo para las vidas humanas, analizar el escenario, en su caso cortar el abasto de combustible, y establecer una estrategia idónea para controlar el fuego y rescatar a los seres humanos en peligro. Evitar que el proceso de extinción del incendio incremente los daños

Ejemplos tomados de un programa basado en competencias: Maestría y doctorado en ciencias médicas odontológicas y de la salud de la UNAM

Definición de Doctor en Ciencias Es un individuo con amplia cultura, innovador, orientado a generar, preservar, transmitir y aplicar conocimientos avanzados en su campo de estudios. Con habilidad para realizar investigación independiente y someter a prueba hipótesis con rigor metodológico. Apto para identificar y resolver problemas complejos del más alto nivel, tanto académicos como profesionales.

Habilidad para revisar críticamente la literatura y explicar procesos: Capacidad para localizar, obtener, discriminar, sistematizar, analizar, organizar y evaluar información especializada y realizar, cuando corresponda, estudios metaanalíticos. Habilidad para determinar el estado del arte en tópicos específicos mediante la identificación del saber acumulado, de las limitaciones del conocimiento y de las contradicciones existentes en la teoría. …

Habilidad para revisar críticamente la literatura y explicar procesos: Capacidad para localizar, obtener, discriminar, sistematizar, analizar, organizar y evaluar información especializada y realizar, cuando corresponda, estudios metaanalíticos. Habilidad para determinar el estado del arte en tópicos específicos mediante la identificación del saber acumulado, de las limitaciones del conocimiento y de las contradicciones existentes en la teoría. …

Continuación Capacidad para organizar el conocimiento previo y utilizarlo para explorar situaciones o preguntas, proponiendo soluciones o explicaciones válidas, además de determinar los sistemas, las interacciones, los procesos y los niveles de organización implicados.

Aptitud para aplicar y generar estrategias metodológicas. Determinar o desarrollar el diseño de investigación pertinente utilizando principios metodológicos bien establecidos. Identificar las variables intervinientes que pudieran constituirse en factores de confusión, seleccionando, refinando o generando los procedimientos más adecuados para controlarlas. …

continua Operacionalizar las variables y utilizar o construir los instrumentos de medición apropiados, determinando su validez, confiabilidad y las posibles fuentes de errores en la medición. Diseñar el tamaño y tipo de las muestras y el plan de análisis de los resultados de conformidad con el diseño establecido.

Capacidad creativa. Habilidad para generar nuevas ideas, estableciendo conexiones no lineales, fuera de lo común, que cambian o reestructuran la visión de los procesos, identificando nuevas relaciones y posibilidades, combinando ideas en forma novedosa, usando la información para imaginar otras posibilidades y estableciendo vínculos entre lo que aparentemente no tiene relación.

Redacción de las competencias 1. Verbo(s) 2. Objeto(s) 3. Intención o finalidad 4. Contexto o restriccio nes 5. Rango(s) o situacione s 6: Criterio(s ) de desempeñ o 7. Fundame nto Científico EvaluarLesiones en un paciente politrauma tizado para establecer un abordaje terapéutico sin provocar lesiones adicionale s o generar riesgos innecesari os En la vía pública o en la sala de urgencias Sometido a 15 casos de pacientes estandariz ados, deberá abordar adecuada mente Por lo menos 13 Conocimie ntos anatómico s y de los mecanism os fisiopatoló gicos, identificac ión clínica de las principales lesiones

Ejercicio 1 Capaz de comunicarse eficientemente con el paciente

Ejercicio 2 Capaz de comunicarse eficientemente con el paciente A fin de recabar datos que conduzcan a un diagnóstico presuntivo

Ejercicio 3 Capaz de comunicarse eficientemente con el paciente A fin de recabar datos que conduzcan a un diagnóstico presuntivo Respetando el pudor y adecuándose al nivel sociocultural

Ejercicio 4 Capaz de comunicarse eficientemente con el paciente A fin de recabar datos que conduzcan a un diagnóstico presuntivo Respetando el pudor y adecuándose al nivel sociocultural En la consulta externa, la visita domiciliaria o en la sala de urgencias

Ejercicio 5: resultado Capaz de comunicarse eficientemente con el paciente, a fin de recabar datos que conduzcan a un diagnóstico presuntivo, respetando el pudor y adecuándose al nivel sociocultural, en la consulta externa, la visita domiciliaria o en la sala de urgencias.

El curriculum y las competencias

Curriculum por chimeneas Fisiología Anatomía Pediatría Ginecología y obstetricia …

Las competencias no se forman totalmente en una asignatura La competencia terapéutica de prescribir los medicamentos No se forma en la materia de farmacología Ni en pediatría o cardiología La competencia es el producto final de la integración curricular

Modelo curricular por competencias     C1 C2 C3 C4 C5 C6 … Cn

El paradigma dominante, o de la racionalidad Técnica “ Los paradigmas nos dicen cómo ver las cosas, pero también qué Ignorar” Edgar Morin

Curriculum Flexneriano Ciencias Básicas Clínica Teoría Práctica

Racionalidad Técnica Problema 1 Técnica 1 Resultado 1 Problema 2 Técnica 2 Resultado 2 Problema 3 Técnica 3 Resultado 3 Problema 4 Técnica 4 Resultado 4 … … … Problema n Técnica n Resultado n

La muerte La ciencia no puede controlarlo todo El conductismo como instructivo completo La medicina proviene tanto del conocimiento básico, cuanto de la práctica. No hay razón para que una preceda a la otra. Existe incertidumbre y ambivalencia en la práctica clínica El conocimiento cambia velozmente

La crisis del paradigma de la racionalidad técnica Se sustentaba que la práctica de una profesión era producto de la aplicación de reglas generales Una vez identificado el problema se aplican las técnicas correspondientes El modelo flexneriano es la expresión de este modelo En la realidad los problemas están mal definidos La complejidad demanda la innovación y la reflexión en la acción

Nueva visión de la actividad profesional Ciencias Básicas Clínica Teoría Práctica

Nuevo diseño curricular Clínica Ciencias Básicas

El renacimiento La ciencia simplifica y controla, busca generalizar La práctica es compleja, hay comorbilidad y existen múltiples marcos de referencia, contextualiza, busca resolver el problema individual La práctica combina el conocimiento tácito con el explícito El curriculum no puede ser prescriptivo del conocimiento, sino de la organización para procesar el cambio y enfrentar los retos El curriculum como organismo vivo

Conocimiento: Conocimiento es una estructura de creencias razonablemente fundada, que nos otorga potencia para la acción. Toda teoría es biodegradable La diferencia entre el dogma y la ciencia es que el primero es cerrado y el segundo abierto y efímero. El conocimiento es para fines prácticos infinito. i. e. No es especificable

Proceso de trabajo Paciente (sistema) Estándares Objetivos de la organización Desempeño profesional Principios operación reglas y procedimientos Entrenamiento y experiencia Medición Acciones Comp. Externo y rígido Interno Autodirigido Reto Sólo otra variación anula la variación

Experimento de Deming Hipercorrección Control simple o Lineal Vs. Control Complejo o no lineal

Tipo de trabajo Número de casos excepcionales que sorprenden a la organización con situaciones nuevas o eventos inesperados Características de proceso de búsqueda de la solución. Algunos problemas se pueden abordar por análisis y aplicación de soluciones basadas en reglas, otros son poco comprendidos y requieren de un uso extensivo del conocimiento

Variación de la actividad organizacional Tareas rutinarias repetitivas, bien estructuradas y predecibles, procesos preprogramados controlados por las reglas y los procedimientos. Tareas no rutinarias, pero los casos excepcionales son relativamente fáciles de analizar. Requiere de una mezcla de desempeño prescriptivo y discrecional El trabajo a veces presenta casos vagos y pobremente conceptualizadas. Requiere de una mezcla de control prescriptivo por reglas y procedimientos y desempeño discresional. Tareas no rutinarias pobremente estructuradas e impredecibles. Las reglas y procedimientos no son aplicables, el desempeño de la tarea se realiza a discreción del individuo. Número de casos o problemas excepcionales Pocos Muchos Difícil Fácil Naturaleza de la búsqueda de soluciones (Perrow,1967)

Proceso de trabajo Paciente (sistema) Estándares Objetivos de la organización Desempeño profesional Principios operación reglas y procedimientos Entrenamiento y experiencia Medición Acciones Comp. Externo y rígido Interno Autodirigido Reto Sólo otra variación anula la variación Evolución

Niveles de desempeño Modos de control Consciente Mixto Automático Situaciones Rutina Entrenado hacia los problemas Problemas nuevos Basado en habilidades Basado en Reglas Basado en conocimiento (Rasmussen, 1983)

Magnitud del cambio Cambian los retos (SARS, HIV, TB, Cólera, Adicciones). Cambian los cuerpos de conocimiento y los recursos técnicos. Cambian las reglas y procedimientos Existe la necesidad de adaptarse al cambio ¿con qué velocidad puedes cambiar?, capacidad de segundo orden.

Niveles de desempeño Modos de control Consciente Mixto Automático Situaciones Rutina Entrenado hacia los problemas Problemas nuevos Basado en habilidades Basado en Reglas Basado en conocimiento (Rasmussen, 1983)

Síntesis del reto curricular Pr1 Pr2 Pr3 Razonamiento retrógradoRazonamiento anterógrado Explica causas Produce consecuencias Conocimiento declarativo Si existe Pr1 entonces hay Causa 1 Conocimiento procedimental Si Pr1 hago Intervención 1 Complejidad Simplicidad determinación Indeterminación e incertidumbre A todo efecto corresponde una causa A cada causa corresponde un efecto Un efecto puede deberse a varias causas A una causa corresponden varios efectos Conocimiento explícito, codificable Conocimiento implícito, o tácito

El proceso es tan importante como el contenido Centrarse en el aprendizaje y no en la enseñanza Favorecer la autodirectividad Reflexión en y sobre la acción Trabajo en equipo y aprendizaje colaborativo Enseñanza tutoral en pequeños grupos La capacidad de analizar críticamente la bibliografía

Aprendizaje del conocimiento explícito Ubicar el conocimiento Interpretar el conocimiento Evaluar su calidad Distinguir lo fundamental Representar procesos Transferir y contextualizar

Aprendizaje del conocimiento tácito Se desarrolla en los ambientes complejos Se desarrolla en torno de los retos Tiene carácter tutorial en pequeños grupos El profesor alerta, señala los “no’s”, advierte (guía verbal) Modela Aprendizaje colaborativo (participación periférica legítima)

Tipos de conocimiento Explícito o codificable, puede expresarse mediante el lenguaje existe en documentos de diversa índole. Constituye la evidencia científica, se difunde a gran velocidad pero es inerte Tácito o no codificable, equivale al know how, existe en las personas, en el elemento vivo y mudable. Evoluciona. No son compartimientos estancos y uno se transforma en el otro.

Modelo de Nonaka Insumo/ producto TácitoExplícito Tácito Tácito en tácito (Socialización 1) Tácito en explícito (Explicitación 2) ExplícitoExplícito en tácito (Internalización 4) Explícito en explícito (Contextualización 3) SECI

El conocimiento como proceso social Ni los retos, ni el conocimiento son plenamente especificables Es preciso preparar a los individuos para: –Identificar los retos –Crear soluciones novedosas –Navegar en el nuevo conocimiento –Trabajar en equipo

El curriculum viviente Navegar Sistema abierto Asimilar Generar REGLA DE ORO NINGÚN CURRICULUM PUEDE IR MÁS ALLÁ DE LA ESTRUCTURA SOCIAL QUE LO SUSTENTA Autopoyesis

El problema de la incertidumbre (Fox) La incertidumbre personal (¿Yo no lo sé?) La incertidumbre profesional (¿Nadie lo sabe?) El juego incesante entre ambas incertidumbres La imposibilidad de saberlo todo y el proceso de navegar

Síntesis del reto curricular Pr1 Pr2 Pr3 Razonamiento retrógradoRazonamiento anterógrado Explica causas Produce consecuencias Conocimiento declarativo Si existe Pr1 entonces hay Causa 1 Conocimiento procedimental Si Pr1 hago Intervención 1 Complejidad Simplicidad determinación Indeterminación e incertidumbre A todo efecto corresponde una causa A cada causa corresponde un efecto Un efecto puede deberse a varias causas A una causa corresponden varios efectos Conocimiento explícito, codificable Conocimiento implícito, o tácito Pasado Presente Futuro

El problema de la incertidumbre (Fox) La incertidumbre personal (¿Yo no lo sé?) La incertidumbre profesional (¿Nadie lo sabe?) El juego incesante entre ambas incertidumbres La imposibilidad de saberlo todo y el proceso de navegar

Diagrama de la complejidad Grado de acuerdo Bajo Alto Grado de certidumbre Alto Bajo Tarea familiarT. no familiar Ambiente no familiar Ambiente familiar Capacidades Competencias Objetivos Zona de complejidad (Fraser & Greenhalgh, 2001)

¡Muchas gracias!