Síndrome Doloroso Abdominal Giancarlos Cañarte Baque

Introducción 85% de las asistencias a urgencias  agudoAparece en la mayoría de las afecciones de origen intraabdominalTambién lo pueden originar patologías extraabdominales Es fundamental identificar la causa  manejo clínico o quirúrgico  de resolución inmediata o si puede postponerse. 50% de SDA que llegan a urgencias quedan sin diagnostico.

Causas de dolor abdominal mas frecuente Dolor abdominal inespecífico34 % Apendicitis 28 % Colecistitis 10 % Obstrucción Intestinal 4 % Patología Ginecológica 4 % (Salpingitis, Quiste ovárico, Embarazo Ectópico…) Pancreatitis 3 % Cólico Renal 3 % Ulcera Péptica Perforada 3 % Cáncer 2 % Diverticulitis 2 % Otros < 1%

Clasificación Según su duración Agudo: de menos de una semana de duración Crónico: > 6 meses. Subagudo, no urgente, con poca sintomatología. De causa conocida (Ej. el oncológico) o idiopático que representa un reto para el médico. Es habitual que estos pacientes: -tengan rechazo hacia el médico -hayan sido visitados por múltiples profesionales -dependencia de analgésicos.

Dolor abdominal agudo Origen ginecológico ⇒ salpingitis, embarazo ectópico, rotura uterina. Origen urinario ⇒ absceso del tracto urinario, pielonefritis, neoplasia renal, rotura renal o vesical, cólico nefrítico. Origen vascular ⇒ infección de prótesis, rotura de aneurisma, trombosis/ isquemia mesentérica. Origen abdominal ⇒ apendicitis aguda, perforación, obstrucción intestinal, pancreatitis, etc.

Dolor abdominal quirúrgico Abdomen agudo La aparición rápida de dolor Dolor que precede al vómito Náuseas,fiebre, anorexia, distensión abdominal, Ausencia de expulsión de heces y gases Antecedentes conocidos de intervención quirúrgica abdominal. Los signos de Peritonitis (dolor a la descompresión, defensa, y ausencia de ruidos intestinales), indican un proceso intraabdominal grave. La fiebre y leucocitos son datos útiles cuando confirman las impresiones de la Historia clínica.

Dolor abdominal agudo no quirurgico Dolor a la palpación, localizado ó con defensa, evolución lenta (> 48 horas) y con historia de misma sintomatología anterior,  estudio y seguimiento ambulatorio. Se puede realizar hemograma, radiografía de tórax y abdomen  normalidad. En la fase inicial de la enfermedad péptica los antiácidos son muy eficaces. Posible origen torácico (Osteocondritis, Herpes, Neuropatía, distensiones musculares, etc.). En el paciente con dolor abdominal bajo, el sedimento de orina tiene un papel importante.

Dolor abdominal crónico DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO: dolor subagudo, no urgente, poca sintomatología, no precisando actitud inmediata Dolor abdominal crónico: Es importante establecer una orientación diagnóstica provisional, probable, a partir de la historia clínica y la exploración física. El que exista un diagnóstico probable, ayuda a un diagnóstico dirigido y evita exploraciones complementarias que no se relacionen con dicha patología. Dolor abdominal crónico idiopático: Este tipo de dolor constituye un gran reto para el clínico. Es habitual que estos pacientes: Tengan rechazo hacia el Médico. Hayan sido visitados por múltiples profesionales. Dependencia a analgésicos

Anamnesis Según localización.Por Aparatos: Intraabdominal Extraabdominal Inespecífico. Características del dolor: Inicio. Tipo e intensidad de dolor. Tiempo de evolución. Cambios. Factores que alivian o agravan. Irradiación. Clínica acompañante.

Localización del dolor

Forma de instauración

Características del dolor: Constante : en general debemos pensar en aquellos procesos que se acompañan de irritación peritoneal ⇒ Colecistitis, pancreatitis, isquemia mesentérica. El dolor abdominal más intenso, que no cede con ninguna maniobra y que se acompaña de un estado general grave ⇒ isquemia intestinal, disección aórtica o pancreatitis. Cólico: pensaremos fundamentalmente en afectación de vísceras huecas ⇒ trombosis mesentérica, obstrucción intestinal u otras patologías relacionadas con vísceras huecas. Irradiación del dolor: Patología del tracto biliar ⇒ Escápula derecha. Patología pancreática ⇒ Directamente a espalda “ en cinturón”. Patología hepatobiliar ⇒ Hombro derecho. Patología renoureteral ⇒ Fosa ilíaca y genitales.

Otros síntomas agregados La presencia de fiebre > 39º ante un dolor abdominal agudo de inicio sugiere afección extrabdominal (neumonía, infección urinaria, etc.)

Exploración física Estado general FC, FR, TA, T, P (amplitud y frecuencia). Nivel de conciencia. Grado de hidratación, coloración de piel y mucosas (palidez, ictericia, cianosis). Posición adoptada por el sujeto, su actitud y la sensación de enfermedad. Normotermia y bradicardia ⇒ Necrosis intestinal. Hipotensión + taquicardia ⇒ Shock, hemorragia. Ausencia de fiebre y taquicardia ⇒ Apendicitis, colecistitis, obstrucción de intestino delgado. Hipotensión + obnubilación + dolor de espalda ⇒ Aneurisma Ao. Hipotensión + fiebre + ictericia ⇒ colangitis.

Inspección : Actitud del paciente, la inmovilidad y la respiración superficial, típicos del abdomen agudo. La existencia de cicatrices de laparotomías previas. Signos externos de procesos infecciosos y traumáticos ⇒ fístulas, abscesos, heridas, hematomas. Distensión abdominal ⇒ Obstrucción intestinal, ascitis, peritonitis bacteriana espontánea. Peristaltismo visible o de lucha ⇒ Obstrucción intestinal. Lesiones ó erupciones cutáneas ⇒ Herpes zoster, etc. Circulación colateral ⇒ Hipertensión portal. Asimetrías ó tumores abdominales.

Auscultación abdominal: La auscultación nos permite detectar anomalías de los movimientos peristálticos intestinales y de los pulsos arteriales: Peristaltismo ausente ⇒ íleo intestinal, peritonitis, pancreatitis. Peristaltismo aumentado ⇒ gastroenteritis aguda, inicio de obstrucción intestinal. Ruidos hidroaéreos o borborigmos ⇒ son ruidos de lucha cuando hay aire y líquido abundantes en la luz intestinal. Ruidos metálicos ⇒ obstrucción intestinal avanzada. Soplos arteriales ⇒ estenosis o aneurismas de las arterias abdominales de mayor calibre.

Palpación abdominal Maniobra de Blumberg o signo del rebote: el dolor selectivo a la descompresión abdominal es un dato esencial en el diagnóstico de irritación peritoneal. Este signo puede estar ausente en el paciente anciano. La contractura involuntaria  peritonitis. Parcial y cercana la zona afecta. En la peritonitis generalizada, el dolor es difuso y el abdomen puede estar rígido con una gran contractura muscular  abdomen o vientre en tabla. El signo de Murphy: dolor a la palpación profunda en el hipocondrio derecho durante la inspiración  colecistitis aguda. Signo de McBurney: compresión dolorosa en el punto de McBurney  apendicitis aguda.

Signo de Rovsing: dolor en el punto de McBurney al comprimir el colon descendente  apendicitis aguda. Signo de Courvoisier- Terrier: palpación de la vesícula biliar  colecistitis aguda, ictericia obstructiva baja. Signo de Klein: dolor que cambia al colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo ⇒ apendicitis aguda, adenitis mesentérica. Es fundamental la exploración genital y de los orificios herniarios sistemáticamente. pulsos femorales. La palpación de una masa abdominal pulsátil dolorosa debe hacer pensar en un aneurisma de aorta abdominal. La presencia de globo vesical

Exploración física Percusión: valora la existencia de matideces o timpanismos en localización anómala. El timpanismo generalizado sugiere obstrucción o perforación. Tacto rectal y vaginal: Hemorroides, fisuras; tono del esfínter; ampolla ocupada, Heces ( negras, rojas, acólicas, amarillentas…).Dolor a la movilización del cervix, ocupación del espacio de Douglas. Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran límitadas en caso de irritación peritoneal.

Pruebas complementarias ANALITICA Hemograma: Hb, Htco., plaquetas, leucocitos (séptico vs. viriasis ) Bioquímica: Glu, urea, iones, Cr, Amilasa, Br, Transaminasas, CPK y troponina. Coagulación: si se prevee cirugía. Analítica de orina: Sistemático y sedimento, amilasuria, test de gestación. RADIOLOGIA Rx Tórax. (hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastinico, procesos pleuropulmonares,(derrame pleural izquierdo; neumoperitoneo—perforacion de víscera hueca) Rx simple de abdomen. – Ausencia de la línea del Psoas derecha (apendicitis aguda); imagen en “grano de café” (vólvulo), ausencia de aire en determinados tramos intestinales o dilatación de asas (obstrucción intestinal). Litiasis. Si sospechamos una obstrucción se pide Serie Obstructiva (Rx en bipedestación o decúbito lateral) Nos permite confirmar el diagnostico. Mediante la visualización de niveles hidroaereos.

Ecografía abdominal: es de elección para ver hígado, vías biliares, riñones y uréteres, ginecológico, existencia de liquido libre. Urgente si la etiología es incierta o si se sospecha riesgo vital o cirugía (colecistitis, pancreatitis dudosa, hipovolemia, embarazo ectópico.) TAC: Patología retroperitoneal, trauma abdominal, dudas diagnosticas. Útil en AAo, complicaciones tumorales, pancreatitis grave, valorar cirugía, localizar colecciones. ECG.- Para descartar IAM en dolor epigástrico, st. En ancianos y diabéticos y cualquier paciente con importantes FRCV. GAB.- Sospecha de patología pulmonar o alteraciones acido-baseOtras.- Gastroscopia o colonoscopia. Paracentesis.

Tratamiento Ante un paciente inestable lo primero es ESTABILIZARLO HEMODINAMICAMENTE.VALORAR POSIBLE TRATAMIENTO QUIRURGICO URGENTE. INGRESO HOSPITALARIO: Evaluación completa, tratamiento empírico, observación, reevaluación y según evolución se establece tratamiento medico o quirúrgico diferido. OBSERVACION Y TRATAMIENTO MEDICO EN URGENCIAS: cuando no se llega a un diagnostico claro, evitar los analgésicos. Se permiten espasmolíticos. DOLOR ABDOMINAL INESPECIFICO: Sin signos de irritación peritoneal, estudios complementarios normales Observación domiciliaria y volver si mala evolución para reevaluar.

“El termino abdomen agudo es un síndrome que se caracteriza por dolor abdominal de comienzo brusco con una importante repercusión del estado general del paciente y que implica muchas veces un proceso intraabdominal grave; que con frecuencia requiere un diagnostico rápido y un tratamiento quirúrgico urgente “ TODO DOLOR ABDOMINAL DE MENOS DE 6 HORAS DE EVOLUCION DEBE CONSIDERARSE QUIRURGICO, MIENTRAS NO SE DEMUESTE LO CONTRARIO.