Caso Clínico VIH - SIDA PCP durante Gestación Dra. Coralith Garcia Apac Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia

HISTORIA CLINICA Paciente mujer, 40 años de edad, multigesta de 33 sem por FUR VIH positivo desde hace 1 año, pareja VIH positivo con TBC pulmonar No toma TARGA, no profilaxis PCP Acude por presentar tos y expectoración seca de 4 días de evolución. Agregándose los últimos días sensación de falta de aire. Niega fiebre

HISTORIA CLINICA FB: Conservadas Antecedentes VIH positivo hace 1 año. Acudió a control ambulatorio a las 20 semanas de gestación TBC pulmonar y renal hace 6 años. Episodios posteriores de broncoespasmo RAM (Negativo) Transfusiones (Negativo) Nº parejas sexuales: 2 4 hijos, los últimos de 4 y 2 años, no tienen ELISA-VIH Pareja actual: SIDA y tuberculosis pulmonar

HISTORIA CLINICA Al examen: FR: 28 x min Tº: 37ºC FC: 90 x min REG, REN, hidratada Pálida, no edemas Respiratorio: MV pasa ambos campos pulmonares algunos sibilantes difusos Abdomen : gestante SN: Despierta, LOTEP, no déficit motor

Exámenes auxiliares Hcto: 26% Hgma: 5,700 (0-69-5-0-10-16) Creatinina: 0.8 Proteínas totales: 6.19 (3.2, 2.99) Fosfatasa alcalina: 269 TGO: 12 TGP: 13 DHL: 311 pO2: 85.9 SatO2: 95% pH:7.44

Exámenes auxiliares Rx TORAX Esputo: Infiltrado intersticial bilateral basal Esputo: BK: Negativo Giemsa: Quistes de PCP

Complicaciones pulmonares relacionados a VIH-SIDA durante el embarazo La enfermedad pulmonar es una de las condiciones de presentación más comunes como enfermedad definidora de SIDA. PCP y tuberculosis son las complicaciones pulmonares durante el embarazo. Otras complicaciones durante el embarazo (pero más raras): Hongos: Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis Bacterianas: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Pseudomona aeruginosa Virales: CMV Neoplasias oportunistas: sarcoma de Kaposi, linfoma Misceláneas : Neumonitis intersticial no especifica, neumonitis intersticial linfoidea, hipertensión pulmonar aislada, edema pulmonar secundario a enfermedad cardiaca o abuso de drogas

Complicaciones pulmonares relacionados a VIH-SIDA durante el embarazo Como el embarazo afecta el curso de la enfermedad respiratoria y al VIH y viceversa, no está bien documentado La presentación clínica generalmente NO se ve alterada por el embarazo Excepto algunas modificaciones principalmente relacionadas al potencial efecto sobre el feto, los estudios diagnósticos y el manejo es similar que en el grupo de no embarazadas El efecto más importante del embarazo en estas condiciones sigue siendo el retraso en el diagnóstico y en el tratamiento. Debe mantenerse un alto índice de sospecha La mayoría de medidas profilácticas recomendadas en mujeres no embarazadas también se aplica en mujeres embarazadas

Embarazo en el SIDA Materno 32 embarazadas vs 38 no-embarazadas pareadas por edad, paridad, CD4 y características demográficas Causas más comunes de entidad definidora de SIDA y causas de mortalidad en ambos grupos PCP TBC miliar Síndrome de Consumo Muerte: 10 (27%) no embarazadas vs 18 (56%) embarazadas CONCLUSION: Incremento en la mortalidad en gestantes vs no gestantes con VIH-SIDA

PCP en gestación

PCP-Gestación Revisión de 22 casos Alta mortalidad: 50% PCP durante el primer y segundo trimestre confiere un peor pronóstico materno fetal La presentación clínica no es alterada por el embarazo

PCP-Gestación Hay varias posibilidades que expliquen la pobre supervivencia La inmunidad celular empeora durante el embarazo. PCP al igual que listeriosis y algunas otras infecciones, puede ser más severa en el embarazo cuando se compara con la población general Reporte de los casos más severos

PCP-Gestación: Tratamiento El CTX permanece siendo el fármaco de elección para PCP a pesar del hecho que cruza la placenta La experiencia con su uso en embarazos humanos ha sido limitado debido al hecho teórico del aumento de la bilirrubinemia no conjugada y kernicterus en el recién nacido. Se suele evitar el uso de CTX en el periodo periparto Pentamidina: inhibe la síntesis de ácido nucleico y proteínas in vitro, por lo que es potencialmente teratogénico Dapsona: Debido a que afecta significativamente el sistema de la glucosa 6 fosfato deshidrogenasa tampoco se recomienda su uso en el embarazo

PCP-Gestación-Tratamiento No hay información sobre el uso de Atovaquone en el embarazo No hay estudios que evalúen el uso coadyuvante de corticoides en el tratamiento de PCP asociado al embarazo pero es razonable usarlo en los casos severos

Profilaxis PCP en el embarazo Quimioprofilaxis para PCP debería ser administrado a las mujeres embarazadas al igual que a los demás adultos TMP-SMZ es el agente profiláctico recomendado, Dapsona es alternativa Debido al posible rol teratogénico asociado con el uso de drogas durante el primer trimestre, algunos pueden preferir suspender la profilaxis en el primer trimestre. En estos casos pentamidina en aerosol puede usarse ya que no ocurre absorción sistémica