HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Concepto y diagnóstico endoscópico XXIII CURSO DE ACTUALIZACIÓN EN PATOLOGIA DIGESTIVA Dr. David Nicolás Pérez Servicio de Aparato Digestivo Hospital Universitario de Canarias La Laguna (Tenerife)

Hemorragia digestiva baja no filiada CASO CLINICO Mujer, 71 años ANTECEDENTES PERSONALES: Miocardiopatía dilatada multivalvular Prótesis mitral metálica (1993) Marcapasos (bloqueo AV completo, 1997) Anticoagulación oral Junio-01: Ingreso por episodio de rectorragia (Hb 8.8 g/dl; Hb basal 9.9), sin diagnóstico etiológico tras 3 colonoscopias y una gastroscopia. ALTA (Hb 10.5 g/dl) Hemorragia digestiva baja no filiada

CASO CLINICO INGRESO ACTUAL (4 meses tras alta): 4 episodios de rectorragia TA 130/80, 84 lpm. Abdomen: palpación sensible en FII y flanco izquierdo, sin peritonismo. Hepatomegalia con borde hepático a 6 cm de r.c. Analítica: Hb 9 g/dl, 104.000 plaquetas / l Actividad de protrombina 23 % BUN 52 mg/dl, creatinina 1.9 mg/dl. Gastroscopia: normal. Colonoscopia (48 horas tras ingreso): angiodisplasia de 10 mm, no friable, en ángulo esplénico (cauterización con gas argón). Resto hasta íleon distal normal.

CASO CLINICO Tras 48 horas sin exteriorización hemorrágica, nueva rectorragia con descenso de Hb a 8 g/dl (previos 2 CH). GAMMAGRAFIA CON HEMATIES MARCADOS CON TC: Imágenes precoces (4 h.): sin sangrado activo. Imágenes tardías (24 h.): evidencia de sangrado colónico sin precisar el punto sangrante. Detección de menor débito Insuficiencia renal Anticoagulación

CASO CLINICO COLONOSCOPIA (24 horas tras gammagrafía): Sangre reciente en colon descendente. Tras lavados  punto sangrante pulsátil, sin ulceraciones. TERAPEUTICA: adrenalina + clips metálicos. ALTA HOSPITALARIA (noviembre-2001) Sin recurrencia hemorrágica hasta febrero-2004.

LESION DE DIEULAFOY

CLAVES DEL DIAGNOSTICO 1º ingreso: HDB NO FILIADA 3 colonoscopias (2 incompletas) Mala limpieza colónica (en 2) 2º ingreso: DIAGNOSTICO ETIOLOGICO Colonoscopia completa a las 48 horas  lesión potencialmente sangrante y sin estigmas. Recidiva hemorrágica: realización de gammagrafía  detección de sangrado activo Colonoscopia 24 horas después: LESION DE DIEULAFOY Sin recurrencia posterior

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA CONCEPTO Pérdida sanguínea reciente procedente de un punto distal al ligamento de Treitz, pudiendo resultar en la aparición de inestabilidad hemodinámica, anemia y en la indicación de soporte transfusional. Tipos: Masiva: Shock No responde a expansión y soporte transfusional Precisa cirugía urgente (o arteriografía) No masiva

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA Síntoma principal: rectorragia / hematoquezia: 11% de las HDA se manifiestan como hematoquezia Melena (tránsito colónico enlentecido) Origen en intestino delgado: ~ 5 % Hemorroides/fisura anal Postpolipectomía Diverticulosis Neoplasias Angiodisplasias Lesión de Dieulafoy Causas de HDA EII

EL DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO DE UNA HDB DESCARTAR HDA EL MOMENTO DE LA COLONOSCOPIA PREPARACION ENDOSCOPICA IDENTIFICACION DE ESTIGMAS CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA

DESCARTAR HDA 11 % de las hematoquezias tienen un origen alto Peor pronóstico*: Pacientes mayores Mayores requerimientos transfusionales y cirugía Mayor mortalidad Realización precoz de la gastroscopia Inserción de SNG (opcional): Identificación de aspirado gástrico: hemático / claro Prevenir la aspiración pulmonar Administración de solución evacuante A propósito de SNG: Barkun (2003). Buscar nasogastric tube. Wilcox CM, Am J Gastroenterol 1997; 92: 231 – 5

¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA? Oportunidad de detección de estigmas  colonoscopia precoz Rendimiento diagnóstico:  80 % Detención espontánea de la hemorragia (85-90%) ¿Cuánto tiempo persisten los estigmas? 42%, dos lesiones en colon potencialmente sangrantes Caos A et al. J Clin Gastroenterol 1986 9% falsos-positivos Vellotcolt KD et al. Am R Coll Surg Engl 1986

¿CUÁNDO LA COLONOSCOPIA? En las primeras 24 horas tras primera atención. Tras estabilización del paciente y aproximación diagnóstica (contraindicación: SHOCK). Ventajas*: Permitir la limpieza colónica Posibilidad de detectar estigmas o recidiva hemorrágica¶. Manejo más eficiente del paciente: Tratamiento de la lesión Disminuir la recurrencia^ Acortar la estancia hospitalaria** *Gostout CJ. NEJM 2000; 342: 125-7 ¶Gostout CJ. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1996 – 9 ¶García Sánchez MV. Gastroenterol Hepatol 2001; 24: 327 – 32 ^Jensen DM et al. N Engl J Med 2000; 342: 78 - 82 ** Strate LL. Am J Gastroenterol 2003; 98: 317-22

COLONOSCOPIA PRECOZ, PERO... FISTULA AORTOENTERICA Cirugía aórtica previa (antigua o reciente) Aneurisma aórtico conocido  TAC

LIMPIEZA ENDOSCOPICA Efluente rectal sin sangre ni heces Inicialmente, se defendía exploraciones sin preparación (efecto catártico de la sangre) Importancia de la limpieza: diagnóstico y terapéutica. Volumen adecuado (> 3 litros)* Flujo elevado (1 litro / 30’-45’)* Polietilenglicol* Metoclopramida, 10 mg i.v., pre- y cada 3-4 horas*. Escasos efectos secundarios: sobrecarga hídrica (2%) Controversias (en recesión): ¿Reactivación de la hemorragia? ¿Eliminación de estigmas de hemorragia? Forde (1988). Fabry (1982). Rossini (1989). Chaudry (1988). Caos (1986) Efluente rectal sin sangre ni heces *Jensen DM. Gastroenterology 1988; 95: 1569 – 74 *Jensen DM. Gastroint Endosc Clin N Am 1997; 7: 477 - 97

DETECCION DE ESTIGMAS DE HEMORRAGIA Aplicación dirigida de terapéutica endoscópica Utilidad si existe dos lesiones potencialmente sangrantes (diverticulosis y angiodisplasias) Diagnóstico de certeza: Lesión con sangrado activo Vaso visible o coágulo adherido Diagnóstico de probabilidad: Sangre fresca próxima a LPS Hematoquecia con LPS única en colonoscopia y EDA normal Gammagrafía colónica (+) y LPS detectada por colonoscopia Zuckerman GR et al. Gastointest Endosc 1999 LPS: lesión potencialmente sangrante Kanwal. Gastrointestinal Endoscopy 2003

CONSECUENCIAS DE UNA HDB NO FILIADA Riesgo de recidiva hemorrágica Incremento de la morbimortalidad Realización de cirugía “a ciegas” –cirugía extensa-*; recurrencia. Mayor requerimiento transfusional** (mayor pérdida, gravedad). *Vernava AM, Dis Col Rectum 1997; 40: 846-58 **Jensen DM, Gastrointestinal Endoscopy Clin N Am 1997; 7: 477 - 98

ESTUDIO DEL INTESTINO DELGADO ENTEROSCOPIA Colonoscopio pediátrico (50-70 cm) Enteroscopio (100 cm) Localización de lesiones Toma de muestras PUSH Terapéutica Empleo de fluoroscopia Mayor duración SONDA Sin terapéutica o muestras VIDEOCAPSULA ENDOSCOPICA Mayor comodidad Mayor capacidad diagnóstica Sin posibilidad de terapéutica o muestreo

Cortesía de la Dra. Valle García Sánchez, H. Reina Sofía, Córdoba

CONCLUSIONES El manejo de una HDB: Dificultad diagnóstica Sangrado intermitente o autolimitado (90%) Retraso diagnóstico (limpieza colónica, disponibilidades) Implicaciones diagnósticas, terapéuticas y pronósticas. Varias modalidades de diagnóstico y tratamiento