GESTIÓN DE AMENAZAS Y ERRORES En Mantenimiento de Aeronaves

Un poco de Historia Gestión de Errores de Mantenimiento –Requerido por la normativa EASA Parte 145 A.65 para las Organizaciones de Mantenimiento –“Procedures should be stablished to detect and rectify maintenance errors…that could endanger the safe operation of the aircraft” –Procedimiento en el MOE de la Organización

Un poco de Historia Gestión de Errores de Mantenimiento –Enfoque básicamente defensivo, basado en informes voluntarios enviados después de la detección del evento –Investigación y análisis independiente mediante revisión documental y entrevistas personales –Decisión sobre acciones correctivas tomadas por el Comité Director del sistema

La experiencia de PAN AIR En vigor desde el año 2002 Estadísticas 2011 / 2012 eventos MEM (Maintenance Error Management) analizados. –Número eventos analizados: 22 –Número acciones correctivas decididas:16 –Los eventos están relacionados con cuatro Organizaciones Parte 145 diferentes

La experiencia de PAN AIR El Sistema ha sido útil para corregir errores puntuales en las áreas de equipamiento o repuestos, documentación y procedimientos de trabajo Se ha demostrado menos útil para combatir errores de factores puramente humanos: comunicación, conocimientos, fatiga, presión. La mayor carencia continua siendo la involucración del personal de Mantenimiento

La experiencia de PAN AIR Eventos MEM “asignados” a otras Organizaciones EASA Parte 145 –PAN AIR está aplicando el Sistema a errores cometidos por otras Organizaciones Parte 145 contratadas por la CAMO –Permite detectar y analizar muchos eventos que no se recogerían mediante el Sistema de ASR –La normativa requiere que la CAMO gestione este tipo de eventos, como parte del sistema de Notificación de Sucesos

La experiencia de PAN AIR Notificación de sucesos por la CAMO –Requerido por la normativa EASA Parte M, apartado M.A.202, para los sucesos especificados por la Directiva Europea CE2003/42/CE y el RD 1334/2005 –Obligación de notificar a la Autoridad y al fabricante y realizar un seguimiento de cada suceso notificado y acción correctora decidida –Enfocado principalmente a elementos técnicos de la aeronave, con 3 puntos de 60 dedicados a Errores de Mantenimiento: equipos, procedimientos y documentación

La experiencia de PAN AIR Desde nuestro punto de vista, para hacer más valiosa la Gestión de Errores de Mantenimiento detectados por las Organizaciones CAMO, –Crear un procedimiento específico en el CAME similar al requerido para el MOE, y diferenciado del existente para Notificación de Sucesos –Procurar la involucración del personal de Mantenimiento –Vigilancia de AESA y puesta en común de la información y mejores prácticas

Futuro desarrollo en PAN AIR Pasar de Gestión de Errores de Mantenimiento detectados a TEM, Gestión de Amenazas y Errores –Procurar un enfoque del sistema más preventivo, mediante la identificación de amenazas genéricas particularizadas para nuestra CAMO y Parte 145 –Catálogo de amenazas (M-LOSA) publicado por OACI y adoptado por la FAA –Requerirá desarrollo de un procedimiento, formación al personal, y control del proceso por QA

Futuro desarrollo en PAN AIR Eliminar la separación existente entre los diversos Sistemas de Prevención existentes en la Compañía –Sistema de Prevención de Accidentes: los notificados mediante ASR o detectados por el FDM –Sistema de Gestión de Amenazas y Errores de Mantenimiento, detectados por la CAMO o notificados por las Organizaciones Parte 145 En el futuro el sistema SMS englobará ambos subprocesos con procedimientos, formatos y gestores comunes

Amenazas para Mantenimiento Definición de AMENAZA desde el punto de vista del Técnico de Mantenimiento, de acuerdo a la terminología TEM: –Un factor externo al TMA que aumenta la complejidad del contexto operativo –Están en el PRESENTE –Pueden ocasionar en el FUTURO errores y estados indeseados de la aeronave (UAS)

Amenazas para Mantenimiento Estados indeseados de la aeronave, inducidos por el personal operativo, durante los cuáles los márgenes de seguridad operativos se reducen El Sistema TEM pretende prevenir Errores y UAS Tipos de AMENAZAS: –Medioambientales –Técnicas –Organizativas

Ejemplo de Amenaza Organizativa Uno de los factores que más afecta a la seguridad operativa desde el punto de vista técnico es la comunicación entre tripulaciones y mantenimiento El medio principal de comunicación es el Sistema de Partes de Vuelo, regulado por la normativa EASA Parte M Documento del Operador, recogido en el Manual de Operaciones y en el CAME

Ejemplo de Amenaza Organizativa

La realidad es que el Parte de Vuelo es un documento gestionado por la CAMO –¿Interviene Operaciones en su diseño? –¿Es suficientemente entendido por las tripulaciones y los Técnicos de Mantenimiento? La utilización incorrecta o incompleta por las tripulaciones del Parte de Vuelo es una amenaza para Mantenimiento y para la CAMO

Ejemplo de Amenaza Organizativa Amenazas para CAMO: el Parte de Vuelo no refleje acciones realizadas Amenaza para Mantenimiento y en particular para el Técnico Certificador –El apunte de la avería no le permite entenderla –Puede implicar una investigación incorrectamente enfocada, o cambios de componentes no necesarios (ERROR) –Podría resultar en un estado indeseado de la aeronave (UAS): emisión del CRS con una avería no corregida o diferida sin necesidad

Ejemplo de Amenaza Organizativa Apuntes reales en los Partes de Vuelo: “The indication on fuel feeder tank no.4 is u/s” “APU doesn’t start” “Eng No.2 oil indications wrong during flight” “Yaw Damper inop” “GPWS inop” “…the light comes out…”

Ejemplo de Amenaza Organizativa

Acción Correctiva Preventiva Acción correctiva propuesta por PAN AIR: seminario “Tech Loog Book entries” para tripulantes No es un curso de inglés…“…the light comes out…” La intención es mostrar como estructurar el apunte, mediante ejemplos prácticos –Qué: Flight Deck Effect (FDE) –Cómo: Configuración del avión –Cuándo: Fase de Vuelo

Acción Correctiva Preventiva

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