Comunicación interauricular. Foramen oval permeable. Julián Palacios Rubio, R3 Cardiología Junio 2013

Estructura Anatomía, epidemiología CIA y FOP. Clínica. ETT. ETE. RMNc. Tratamiento CIA. Tratamiento FOP. Técnicas de imagen como apoyo al intervencionismo. Citas con PMID: pubmed.gov/________

Anatomía y epidemiología. Anatomía. Epidemiología. Anatomía y epidemiología. Defectos del septo auricular: cardiopatía congénita más común. Distintos tipos: CIA tipo ostium secundum: 75% CIA tipo ostium primum: 15% Defecto del seno venoso: 7% Defectos del seno coronario: <1% Generalmente asociados a otras malformaciones Visibles en ETT Idealmente en ETE ← Sensib ETT 70%

Anatomía y asociaciones. Anatomía. Epidemiología. Anatomía y asociaciones. CIA ostium primum. No hay tejido en la base de las aurículas (defecto cojín endocárdico: anillo valvular anormal, válvulas a misma altura…). Buscar: I.Mi / I.Tri. Defecto ventricular septal. Válvula mitral hendida (“cleft”; generalmente valva anterior a las 12 en PSAx). Fijación valva anterior Mi a septo (mejor en PLAx). CIA ostium secundum. Conexión venosa pulmonar anómala (<10%). Malformación miembro superior. FIGURE 65-5 A, Schematic diagram outlining the different types of interatrial shunting that can be encountered. Note that only the central defect is suitable for device closure. B, Subcostal right anterior oblique view of a secundum atrial septal defect (asterisk) that is suitable for device closure. The right panel is a specimen as seen in a similar view, outlining the landmarks of the defect. C, Transesophageal echocardiogram with color flow before device closure (left) and after release of an Amplatzer device (right). D, Montage of interatrial communications that are not atrial septal defects (asterisks) and therefore not suitable for device closure. The upper left is a coronary sinus defect due to unroofing; the top right is a superior sinus venosus defect; the bottom left is an inferior sinus venosus defect; and the bottom right is an atrial septal defect in the setting of an atrioventricular septal defect. AO = aorta; ASD = atrial septal defect; CS = coronary sinus; Eust = eustachian; IVC = inferior vena cava; LA = left atrium; LV = left ventricle; RA = right atrium; SVC = superior vena cava; Tric = tricuspid. 

Anatomía y asociaciones. Anatomía. Epidemiología. Anatomía y asociaciones. Defecto del seno venoso. Seno venoso cerca de la vena cava superior: VCS conectada a ambas aurículas. Generalmente asocia conexión venosa pulmonar anómala. Seno venoso cerca de la VCI: muy raro. Defecto del seno coronario. Techo abierto a AI.

Foramen oval permeable. Anatomía. Epidemiología. Foramen oval permeable. 25% población no cierra el septo: flujo color durante parte del ciclo. Suele concurrir con: Aneurisma del septo auricular: (75% aneurisma tienen FOP, 20% FOPs tienen aneurisma) Area del septo con excesiva movilidad (bamboleo ≥10 mm a lados plano septal). Válvula de Eustaquio. Red de Chiari. Posible asociación con ictus criptogénico en jóvenes: OR 2 si FOP. Diagnóstico de exclusión (descartar aterosclerosis, FA, estados protrombóticos, malformación neurovascular). ¿Mecanismo? Cortocircuito o ectasia, más si aneurisma.

Síntomas, exploración, abordaje Clínica. Síntomas, exploración, abordaje Se asocia a disnea y disminución de la CF. Posteriormente FA/flutter, menor supervivencia, HTPulm Según magnitud cortocircuito: Qp/Qs >2: ICC infantil, retraso del medro. Qp/Qs >1,5: síntomas en la adolescencia Exploración física: Palpación VD hiperdinámico (paraesternal derecho) S2 dividido fijo, soplos en foco P y T Si cianosis, descartar Eisenmenger (inverte d-i), válvula Eustaquio (conduce flujo a AI), defecto seno venoso VCI. ECG: sobrecarga derecha (fuerzas derechas precordiales, BRD) RxT: Congestión pulmonar, botón Ao pequeño.

Ecocardiografía transtorácica ETT Ecocardiografía transtorácica Evaluación inicial: 2D y flujo color (izda→dcha) Distintas vistas dan distinta información (subcostal: septo perpendicular). Doppler color: flujo baja velocidad (no confundir). Anomalías seno venoso: no evidentes, angular transductor. Técnicas “especiales”: Si gran sospecha: Valsalva (dcha→izda en espiración) Contraste (más sensible): aparece contraste negativo en AD. Añadir paraesternal derecho1 (mejora medición). 1 J Am Soc Echocardiogr. 2012. Usefulness of the right parasternal approach to evaluate the morphology of atrial septal defect for transcatheter closure using two-dimensional and three-dimensional transthoracic echocardiography. PMID 22285413

Ecocardiografía transtorácica ETT Ecocardiografía transtorácica ¿Sospecha? Sobrecarga cavi dchas: aumento de diámetro, movimiento paradójico SIV Flujo color AI dirección anormal. Movimiento anormal o aneurisma septal. ¿Cuantificación? TSVD PW + medida TSVD (← mejor por ETE) TSVI PW + medida TSVI

Ecocardiografía transesofágica ETE Ecocardiografía transesofágica Sensibilidad cercana al 100%, complementa ETT. Vista bicava (90°) Máximas x (lat.) y z (elev.), pero mínima y (prof.): alta resolución del septo prescindiendo de estructuras aledañas. Full volume, bajo refresco (5 Hz) Rotar imagen 90°, Mi en esquina inferior izquierda. 1 J Am Soc Echocardiogr. 2011. Imaging the atrial septum using real-time 3D TEE : technical tips, normal anatomy, and its role in transseptal puncture. PMID 21392940

Ecocardiografía transesofágica ETE Ecocardiografía transesofágica Ajustes recomendados: Ganancia 10-40 (/100), compresión 1-3 (/10), suavizado 6-7 (/10), mapa de colores azul-bronce, XRES máximo. Desde AD, fossa ovalis obvia (“cráter” rodeado por rodete). ¡Atención! Montículo Ao queda anterior: parece septo pero es pared AD. Si se pasa catéter, se perfora corazón. Desde AI, superficie plana, no distinguible de pared AI. Septum secundum: invaginación de la pared auricular entre VCS y VPD (externamente: surco de Waterston). Septo lipomatoso: no es masa en septo sino aumento de grasa en surco.

Ecocardiografía transesofágica ETE Ecocardiografía transesofágica guía al cierre ostium secundum. ostium primum se ve en 4V 0º (Mi y Tri al = nivel, no hay septo)

Resonancia magnética cardiaca RMc Resonancia magnética cardiaca Alternativa a ETE 1 e incluso cateterismo2. Cuantifica: Orificio por cine SSFP (comparable con ETE 5500 y globo-fluoroscopia). Qp/Qs por contraste de fases con codificación de velocidad. Plano paralelo al septo, con baja velocidad (1 m/s), cuantifica shunt como cate. Similar para I.Tri y PSAP. Anomalías vasculares pulmonares mediante angio-RM. 1 Pediatr Cardiol. 2004. Predictors of successful transcatheter closure of atrial septal defect by cardiac magnetic resonance imaging. PMID 14668961 2 Pediatr Radiol. 2008. Atypical atrial septal defects in children: noninvasive evaluation by cardiac MRI. PMID 18787816

TC. No se considera prueba de elección. Pueden observarse defectos, bien en secuencias ECG-gated, o bien en secuencias sin gating ECG pero con contraste. Más útil para drenaje venoso pulmonar anómalo.

Tratamiento CIA. Tratamiento CIA. Cerrar si aumento de ventrículo derecho independiente de HTPulm (contraindica si severa) Criterios de cierre: Según sobrecarga VD por eco: Asintomático pero con aumento de cavidades derechas o CIA >5 mm diámetro. Según cortocircuito (menos representativo, sólo si dudas): Qp/Qs < 1,5: no requiere cierre. Qp/Qs > 1,5: cerrar. Según HTPulm: PPulm < ⅔PAS (basal o con vasodilatadores) Y Qp/Qs >1,5. Valorar en embolismo paradójico. I B Idealmente, resist.pulm <5 U.Wood. Si HTPulm severa, buscar otras causas… IIbC IIaC 1 Eur Heart J. 2010. ESC Guidelines for the management of grown-up congenital heart disease (new version 2010). PMID 20801927

Opciones de cierre. Percutáneo. Quirúrgico Tratamiento CIA. Opciones de cierre. Percutáneo. CIA ostium secundum, con orificio <38 mm y bordes ≥5 mm, lejos de valvas, seno coronario, drenaje venoso. Experto: complica <1% y éxito >90%. Mejora CF. Percutáneo complica menos que Qx y mejora resultado VD. Quirúrgico CIA ostium primum, seno venoso u ost. secundum no apto anatómicamente. Mortalidad Qx (sin HTPulm) <1% Mejora supervivencia en niños. Mejora CF en adultos. ¡Atención! Evaluar FEVI y capac.diastólica: ICC por aumento aflujo tras cierre I C

Vivir con una CIA. Seguimiento tras cierre: Gestación: Tratamiento CIA. Vivir con una CIA. Seguimiento tras cierre: Cierre exitoso en niños: Adiro 100 y medidas profilaxis endocarditis 6m. Después: alta. En adultos, con arritmias o disfunción VD: seguimiento bianual. Defectos del seno venoso: seguimiento (riesgo estenosis v. cava o pulmonar) Gestación: Tras cierre, sin problemas. Antes de cerrar, posible pero aumenta riesgo embólico. Eisenmenger: contraindicado (mortalidad materna 50%). IIIC

Tratamiento FOP. No indicado “por defecto”. Si ictus, iniciar anticoagulación. Si existe aneurisma o fallo de la anticoagulación, cierre del FOP. (Percutáneo idealmente, Qx si se interviene por otro motivo). ¿Migrañas? Cierre percutáneo: <5% FA episódica, autolimitada, primeras semanas. Patent foramen ovale occluders. Clockwise from upper left: (1) Amplatzer PFO occluder (AGA Medical, Plymouth, Minn) fashioned of two nitinol alloy disks, each with embedded fabric and connected by a central waist; (2) BioSTAR device (NMT Medical, Boston), which incorporates biodegradable collagenous disks fashioned similarly to its predecessors, the CardioSEAL and StarFlex devices; (3) Coherex device (Coherex Medical, Salt Lake City), which stretches the defect in one dimension while approximating the edges of the defect; and (4) Helex device (WL Gore & Associates, Newark, Del) with a single spiral coil of nitinol wire covered in fabric. 

Apoyo periprocedimiento Control con ETE: Medir defecto: distintos planos, existencia varios defectos, medida reborde septal. Posicionamiento del dispositivo. Evaluación tras cierre. Trombos (pre/post). ETE 2D permite tasas de éxito ~100% ETE 3D útil en procedimiento repetido, fossa ovalis pequeña, septo aneurismático, pero punto de punción transeptal identificado por ETE 2D (punto de máximo abombamiento de la fossa ovalis)

Mensajes para llevar a casa Evaluación CIA inicial por ETT, complementada por ETE (idealmente 3D). “La derecha manda”: momento cierre CIA según diámetro VD CIA ost secundum, no grande y con buen margen: cierre percutáneo. Resto: quirúrgico. Cierre FOP no es primera opción.

Bibliografía: 1.usa.gov/Y4UZV3 Diapositivas: sesionesclinico.info @medicorazon

Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999. Inhibidores P2Y12 Clopidogrel Plavix/Iscover™, aprobados 1999. Dosis de carga: 300 mg (o 600 si procedimiento previsto en <2h) 1. Dosis de mantenimiento: 75 mg/d 150 mg/d es más eficaz pero no más efectivo (CURRENT-OASIS2) ¿Efecto rebote? Primeros 90 d tras interrumpir tratº, hiperreactividad plaquetar3 Pero inútil mantener >12m4 ¿Variabilidad en la respuesta? Genética e IBPs I A NO http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21821970 J Pharmacol Sci. 2011;117(1):12-8. Epub 2011 Aug 6. Abrupt cessation of one-year clopidogrel treatment is not associated with thrombotic events. (n=200) SÍ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21479772 Clin Res Cardiol. 2011 Sep;100(9):765-71. Epub 2011 Apr 9. Discontinuation of long term clopidogrel therapy induces platelet rebound hyperaggregability between 2 and 6 weeks post cessation. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20354221 Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2010 May;3(3):303-8. Epub 2010 Mar 30. Adverse events after stopping clopidogrel in post-acute coronary syndrome patients: Insights from a large integrated healthcare delivery system. 1 Heart. 2011 Jan;97(2):98-105. Impact of clopidogrel loading dose on clinical outcome in patients undergoing percutaneous coronary intervention: a systematic review and meta-analysis. PMID 20736210 2 N Engl J Med. 2010 Sep 2;363(10):930-42. Dose comparisons of clopidogrel and aspirin in acute coronary syndromes. PMID 20818903 3 JAMA. 2008 Feb 6;299(5):532-9. Incidence of death and acute myocardial infarction associated with stopping clopidogrel after acute coronary syndrome. PMID 18252883 4 N Engl J Med. 2010 Apr 15;362(15):1374-82. Duration of dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents. PMID 20231231