VALVULOPATIAS DERECHAS:

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1 VALVULOPATIAS DERECHAS:
Sesión de ecocardiografía VALVULOPATIAS DERECHAS: LAS GRANDES HUERFANAS Manuel López Pérez Tutor: Dr. Alberto Bouzas

2 ANATOMIA TRICUSPIDE Válvula mas caudal, mayor orificio.
Forma tridimensional compleja: elíptica, dinámica (importantes cambios según las condiciones de carga). AD La VT tiene tres valvas: anterior, septal y posterior; la anterior es la más grande y la septal, la más pequeña. La fijación de la valva septal procede de la pared ventricular posterior a través del tabique interventricular, y su inserción es más apical que la de la valva anterior. La valva anterior está fijada a la unión AV derecha. La valva posterior está fijada a la pared. El anillo muestra un comportamiento dinámico similar al del anillo mitral, con una expansión del orificio en la diástole y una reducción en la sístole. La reducción del área máxima a la mínima es de cerca de un 30%. Esta conducta dinámica fomenta un flujo anterógrado al tiempo que mantiene una presión auricular derecha y, por lo tanto, una presión venosa sistémica bajas. Su función coordinada está influida también por las alteraciones geométricas del ventrículo derecho y la aurícula derecha. De hecho ante una importante dilatación del VD la válvula pierde parte de su configuración espacial volviéndose mas circular y aplanada. VD Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

3 ETIOLOGIA Congénita PRIMARIA o INTRINSECA 25% Adquirida SECUNDARIA o
FUNCIONAL 75% La etiologia de la valvulopatia tricuspidea se puede clasificar en primaria o secundaria según exista afectacion intrinseca de la valvula ya sea congenita o adquirida, o el problema sea funcional debido principalmente a alteraciones del corazon izquierdo. Esta funcion valvular anormal puede manifestarse en forma de ET, IT o de forma conjunta con afectacion mixta; siendo la regurgitacion tricuspidea la forma de presentacion mas frecuente. Insuficiencia tricuspidea Estenosis tricuspidea Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

4 ETIOLOGIA PRIMARIA Anomalía de Ebstein. Válvula hendida congénita.
Estenosis tricuspídea congénita. Atresia tricuspídea. Congénita Reumática. Endocarditis infecciosa. Degenerativa (Prolapso tricúspide). Cardiopatía carcinoide. Tóxica. Tumores (fibroelastoma, mixoma). Iatrogénicas (traumatismo por electrodo de marcapasos, biopsia). Adquirida Síndrome de Ebstein: desplazamiento apical de la válva tricuspídea septal hacia el VD más de 8 mm/m2 respecto al punto de inserción de la valva mitral anterior desde la cruz del corazón. Cardiopatia carcinoide que causa generalmente IT (Válvulas inmóviles en posición semiabierta). Toxica como la valvulopatía por fenfluramina-fentermina o metisergida. Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

5 ETIOLOGIA SECUNDARIA Hipertensión pulmonar Disfunción de VD
Fibrilación auricular Dilatación VD INSUFICIENCIA TRICUSPIDE FUNCIONAL Por otro lado existen multiples causas secundarias de IT, bien sean patologias que cursen con Hipertensión pulmonar: primaria, EP o valvulopatias izquierdas (problema intrínseco valvular o secundaria o EAC o MCD) Disfunción o dilatación de VD: miocardiopatías, infarto de VD, fibrosis endomiocardica, IP. FA permanente de larga evolución (tracción asimétrica que causa chorro excéntrico). Comun a todas ellas se encuentra que generan por diversos mecanismo dilatacion del VD y secundariamente del anillo tricuspideo y por tanto diferentes grados de IT funcional. Dilatación anillo tricuspideo

6 INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA
70-90% individuos sanos, IT de grado ligero. VALORACION ECOCADIOGRAFICA: Métodos cualitativos. Métodos cuantitativos. Entrando en materia, vamos a comenzar por la IT. Es conocido que hasta en un 90 % de individuos sanos existe un grado ligero o trivial de IT sin significacion clinica. Pero lo que nos ocupa principalmente es la valoracion ecocardiografica de la misma centrandonos en metodos cualitativos y cuantitativos. Papel del eco 2D Métodos doppler

7 METODOS CUALITATIVOS Morfología valvular etiología IT funcional
Dilatación circunferencial del anillo. Reumática Engrosamiento y fibrosis de los velos (cúpula). Fusión comisural. Endocarditis Vegetaciones. Carcinoide Valvas engrosadas e inmóviles (posición semiabierta). 2D etiología Para empezar como en todas las valvulopatias es necesario valorar la morfologia valvular, porque ello nos puede aportar datos interesantes a cerca de la etiologia. Asi por ejemplo encontraremos una importante diltacion anular en la IT funcional. Si nuestra sospecha es una endocarditis se observaran vegetaciones o masas a nivel valvulas, asi como valvas engrosadas, rigidas e inmoviles en posicion semiabierta en el caso de cardiopatia carcinoide. En el video podemos observar una valvula tricuspide reumatica, junto con afectacion de la VM con apertura en cupula. La cardiopatía carcinoide se caracteriza por unas valvas engrosadas e inmóviles que se mantienen en posición semiabierta y causan un aspecto de estenosis, así como una regurgitación de flujo libre con el Doppler-color. La afección reumática de la VT se asocia casi siempre a una valvulopatía reumática mitral o aórtica. Las valvas están engrosadas y muestran una cierta deformación en cúpula en la diástole. Fusion comisural (mas frecuentemente de la comisura anteroseptal). El prolapso de la VT se observa en casi un 30% de los pacientes con prolapso de la válvula mitral. El aspecto característico incluye un anillo dilatado, un prolapso con ondulación y, con menos frecuencia, rotura de las cuerdas tendinosas con una valva flotante. Aparte del síndrome general de degeneración valvular, el prolapso de la VT se ha descrito en cardiopatías congénitas asociadas a ventrículos derechos sistémicos. En la endocarditis infecciosa, suele observarse vegetaciones móviles en la ecocardiografía transtorácica. En algunos casos, puede usarse el abordaje transesofágico para la confirmación. Para diferenciar una vegetación de un tumor, es necesaria la correlación clínica. La valvulopatía asociada a fenfluramina-fentermina y a metisergida consiste en unas valvas tricúspides fibrosas, engrosadas y menos móviles. Este aspecto es inespecífico y requiere confirmar en la historia clínica el uso de la medicación. El traumatismo causado por los electrodos de marcapasos puede identificarse por un atrapamiento de la valva por ese electrodo. La IT secundaria o funcional se caracteriza por una dilatación del anillo, generalmente con un diámetro anular > 40 mm, y una fijación de las valvas, con una distancia de apertura que supera los 8 mm. En casos extremos, las valvas no llegan a coaptar y queda una amplia regurgitación abierta. La hipertensión ventricular derecha grave se asocia a una desviación del tabique interventricular hacia el ventrículo izquierdo que da lugar a una fijación asimétrica. Además, puede observarse el aspecto característico de un infarto ventricular derecho, una displasia arritmogénica del ventrículo derecho o una miocarditis y miocardiopatía. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

8 Movimiento septal: IT severa (sobrecarga volumen).
2D Valoración de cavidades: AD y VD ➩ alta sensibilidad para patología crónica, etiología (IAM VD, DAVD). Movimiento septal: IT severa (sobrecarga volumen). Vena cava inferior: presión en AD. LIMITACIONES ▪ escasa especificidad. ▪ ausencia de dilatación en IT severa aguda. Continuando con los metodos cualitativos debemos valorar las cavidades derechas, su dilatacion es un dato interesante ya que demuestra cronicidad en la afectacion valvular; es por ello que practicamente queda descartada una afectacion de largo tiempo de evolucion sin dilatacion de cavidades. Ojo con las valvulopatias agudas en las todavia no se ha producido acomodacion cardiaca. Otros datos a tener en cuenta son el movimiento septal y la presion en AD medida a traves de su repercusion de VCI. Pese a que odos ellos son valores de escasa especificidad….

9 DATOS INDIRECTOS IT SIGNIFICATIVA
Dilatación AD y VD Movimiento septal anómalo Aumento de presión AD ….que apoyan el diagnostico de IT significativa: Asi podremos encontrar dilatacion de cavidades derechas, movimiento septal anomalo (tanto auricular como ventricular) secundaria al importante aumento de presiones en VD y diltacion de VCI. el abombamiento sistólico del tabique interauricular hacia la aurícula izquierda. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

10 IT SEVERA CW Doppler espectral: parabólico. Espectro denso, triangular y con un pico máximo temprano. Flujo venas hepáticas: diastólico, poco especifico. Perfil denso, triangular y con un pico máximo temprano, desaceleración rápida. PW Otros dos metodos cualitativos para valorar la severidad de la IT son el doppler espectral y el flujo a traves de las venas hepaticas. El espectro Doppler refleja diferencia de presion entre VD y AD generalmente es parabolico. Sin embargo es caracteristico de IT severa un flujo Dopler denso, triangular con un pico maximo precoz y una desaceleracion rapida (que se corresponde con el importante aumento de presiones en AD reflejado en las onda C-V del pulso yugular que producen una rapida igualacion de presiones entre las dos cavidades y generan esa desaceleracion precoz conocida tambien como amputacion de la onda V). El flujo de las venas hepáticas es un flujo diastolico que es otro dato indirecto para valorar la severidad de la insuficiencia tricuspidea; En la IT severa se produce una inversion sistolica del flujo reflejo del aumento de presion en AD. (es un dato poco especifico ya que tb se relaciona con la FA y las causas que elevan la presion en AD). Inversión sistólica flujo venas hepáticas

11 METODOS CUANTITATIVOS
CW Área de regurgitación ➩ simple, ↑ severidad. PISA ➩ dificultad técnica, poco validado. Vena contracta ➩ técnicamente mas sencillo. LIMITACIONES ▪AR: subjetivo, factores hemodinamicos. ▪IT excentrica, multiples. ▪PISA,VC ➩ infraestimar. Comenzando con los metodos cuantitativos, se presenta el area de regurgitacion, si bien puede tratarse de un metodo cualitativo ya que generalmente no se realiza una planimetria real en su medicion si no una estimacion subjetiva. Generalemente su principio es sencillo, a mayor severidad mayor area de regurgitacion aunque esto no siempre es cierto como veremos a continuacion. Area de regurgitacion es un metodo subjetivo y dependiente de varios factores hemodinamicos. En la practica habitual se utiliza una estimacion visual en vez de una planimetria real. Por otro lado el metodo PISA que no ayuda a cuantificar el ORE, es poco utilizado por su dificultad tecnica, aunque se trata de un metodo fiable. Lo mismo sucede con la vena contracta aunque este al tratarse de un metodo mas sencillo presenta mas aplicabilidad clinica. Varias de las limitaciones ya las hemos comentado, destacando la dificultad para cuantificar por estos metodos IT excentricas y sobre todo multiples, tendiendo generalmente a infraestimar la severidad. Todos ellos infraestiman la severidad en IT excentricas, sobre todo el area de regurgitacion. Mediente metodos cuantitativos (PISA, VC) permiten un calculo del area de regurgitacion; se infraestima la severidad de la IT en un % de los pacientes. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

12 <5 5-10 >10 ≤ 0.5 0.6-0.9 > 0.9 - - (<0.7) > 0.7 Ligera
Moderada Severa Area jet centrales (cm2) <5 5-10 >10 Radio PISA (cm.) ≤ 0.5 > 0.9 Vena contracta (cm.) - - (<0.7) > 0.7 Como resumen comentar los valores establecidos y validados de IT severa como son un area de regurgitacion > 10cm2, un radio pisa > 0.9 cm, y una vena contracta > 0.7. Patrizio Lancellotti et al. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. European Journal of Echocardiography (2010) 11, 307–332.

13 DOPPLER CONTINUO IT CW Velocidad de regurgitación no se relaciona con la severidad del volumen regurgitante. IT masiva ➩ baja velocidad de regurgitación (se igualan rapido las presiones de VD-AD). Comentar lo que previamente habiamos adelantado que es que la velocidad de regurgitacion no se relaciona con la severidad. Esto es debido fundamentalmente a que ante IT masiva baja velocidad de regurgitacion. Vel max de 20 cm/seg. Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

14 IT severa por rotura de cuerdas.
Prolapso valvular tricuspideo del velo anterior por rotura de cuerdas o músculo papilar tricuspideo, donde vemos VD severamente dilatado (sobrecarga de volumen). Jet de regurgitacion sistolico que opacifica toda la AD. Ya hemos visto la baja velocidad de regurgitacion. IT severa por rotura de cuerdas.

15 Sobreestima severidad
ESTENOSIS TRICUSPÍDEA Valvulopatía menos frecuente (↓ incidencia de enfermedad reumática). Raramente afectación aislada ➩ EM (enfermedad reumática), IT. Variación respiratoria (Espiración forzada). Sobreestima severidad ↑ presion AD Importante variacion respiratoria que junto con la coexistencia de IT frecuente, Existen algunos articulos que recomiendan la realizacion de mediciones en Esp forzada. Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

16 METODOS CUANTITATIVOS
Área valvular: - Planimetría: futuro 3D ??. - Tiempo de hemipresión: - Ecuación de continuidad: interferida por IT. CW ET severa 190 T1/2 Planimetría: dificultad anatómica para medición del orificio valvular. Tiempo de hemipresión: Es el intervalo de tiempo requerido para que el gradiente maximo de presion alcance su nivel medio. Se ha propuesto, aunque no se ha validado, que el área de la VT puede determinarse dividiendo 190 por el semitiempo de presión. Menos validad y utilizado que para la valoración de EM por la influencia respiratoria, la frecuencia de IT asociada y las diferencias en cuanto a la compliance entre el circuito izquierdo y el circuito derecho. Ecuación de continuidad: AVT = area TSVI x ITV TSVI / ITV Tricusp. Conservacion de masa, volumen diastolico a traves de la tricuspide, es igual al volumen sistolico pulmonar infraestima la severidad de la ET en presencia de IT. Pese a todas la dificultades un AV tricuspidea por cualquiera de estos metodos menor a igual de 1 cm2 se considera ET severa. AVT = area TSVD x ITV TSVD / ITV Tricusp AVA ≤ 1 CM2 Baumgartner H et al.Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography 2008.

17 ET severa Gradiente medio: parámetro de mayor relevancia.
GRAD. MEDIO ≥ 5 mmHg Gradiente medio: promedio de los gradientes de presión durante todo el periodo del flujo (ITV del doppler continuo del flujo a través de la vávula tricúspide). Normalmente las velocidades máximas a través de la válvula tricúspide no exceden de 0.7 m/s, por eso velocidades mayores de 1-2 m/s indican estenosis significativas. Mayores gradientes se obtiene todavía durante la Inspiración y con DL tricupídea. Se considera ET severa sin el gradiente medio en mayor o igual a 5 mmHg. Recordar simplemente el valorar otros datos indirectos que apoyan el diagnostico como la diltacion de AD y VCI. Datos indirectos ▪ dilatacion AD y VCI. Baumgartner H et al.Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography 2008.

18 VALVULA PULMONAR Difícil visualización ecocardiografica. ETIOLOGIA:
La valvula de mas dificil de visualizar ecocardiograficamente (no gran mejoria con el uso del ETE). Valvular tricuspide. Etiologia: La inmensa mayoría de las lesiones causantes de una valvulopatía pulmonar son congénitas o consecuencia del tratamiento quirúrgico de lesiones congénitas. Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

19 ESTENOSIS PULMONAR Valvular, supravalvular, subvalvular.
Congénita (Fallot, canal AV, Noonan). Adquirida: sd. Carcinoide (+ frec.), tumores, postQ. Generalmente, los trastornos que afectan al infundíbulo ventricular derecho, la raíz de la pulmonar y la arteria pulmonar se consideran conjuntamente con la válvula pulmonar. La etiologia mas frecuente es la congenita, bien por afectacion exclusiva de velos (bicuspide, displasicos), o formando parte de sindromes mas complejos (Fallot o Noonan). Valvula pulmonar en forma de cupula. Dentro de las raras patologias adquiridas que producen estenosis pulmonar, se encuentra el sindrome carcinoide (la mas frecuente dentro de ellas), tumores que comprimen el TSVD y producen estenosis pulmonar funcional, y las estenosis iatrogenicas tras intervenciones sobre la valvula pulmonar. Rafael Alonso-González et al. Ventrículo derecho y cardiopatías congénitas en el adulto. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):

20 ETIOLOGIA POSTOPERATORIA
TIPOS DE OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO DE SALIDA VENTRICULAR DERECHO EN LOS ADULTOS CONGÉNITA POSTOPERATORIA - Valvular - Estenosis infundibular, generalmente asociada a tetralogía de Fallot - Obstrucción infundibular distinta de la muscular - Obstrucción subinfundibular - Estenosis supravalvular Válvula pulmonar en forma de cúpula Válvula pulmonar displásica Válvula pulmonar unicúspide o bicúspide Aneurisma del seno de Valsalva Aneurisma del tabique membranoso Ventrículo derecho de doble cámara Deformidad de la válvula pulmonar en reloj de arena Membrana arterial pulmonar Estenosis de la arteria pulmonar Estenosis de ramas pulmonares periféricas Asociaciones: rubéola, síndromes de Allagille, Williams, Keutel POSTQUIRURGICO Estenosis de válvula nativa Estenosis de válvula protésica Estenosis de conducto protésico Estenosis de ramas pulmonares periféricas - Valvular Rafael Alonso-González et al. Ventrículo derecho y cardiopatías congénitas en el adulto. Rev Esp Cardiol. 2010;63(9):

21 METODOS CUALITATIVOS Anatomía valvular: escasa calcificación, anillo.
PSVD: diferente PSAP (PSVD – grad. Pulmonar). Valoración del VD y AD: - Hipertrofia del VD > 5 mm. Doppler espectral: estenosis infundibular muscular → forma de daga. En presencia de dos o mas estenosis en serie puede ser dificil cuantificar el papel de cada una de ellas; y aun es mas, es posible que se obtengan gradientes erroneamente elevados. Para ello es puede ser util la utilizacion del doppler pulsado para la localizacion del nivel de obstruccion. En las estenosis infudibulares musculares es frecuente observa en le doppler espectral un morfologia tipica en forma de daga que refleja la naturaleza dinamica de la obstruccion. El infundíbulo ventricular derecho hipertrofiado y dinámico es característico de la estenosis infundibular, sea esta congénita o relacionada con una miocardiopatía hipertrófica. El Doppler espectral y el Doppler-color muestran un flujo turbulento de alta velocidad en el tronco de la arteria pulmonar en los pacientes con estenosis de la válvula pulmonar, y se observa un flujo de alta velocidad, con un máximo tardío y turbulencia en el tracto de salida ventricular derecho en la EP infundibular. Baumgartner H et al.Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography 2008.

22 METODOS CUANTITATIVOS
CW Gradiente de presión transpulmonar: Ecuación de bernouilli modificada Doppler continuo PE corto (niños subcostal). Estenosis en serie → doppler pulsado. DP= 4V² Ligera Moderada Severa Vel. máxima (m/s) <3 3-4 >4 Grad. Max. (mmHg) <36 36-64 >64 Baumgartner H et al.Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography 2008.

23 Tetralogia de Fallot no reparada
Tetralogia de Fallot no reparada. Valvula pulmonar displasica con apertura reducida, en la que se demuestra por doppler corlor una IP moderada y una EP severa con un gradiente maximo de 77 mmHg. EP severa, grad. Max. 77 mmHg

24 INSUFICIENCIA PULMONAR
40-78% sanos, IP grado ligero. Adquirida: HTAP (dilatación arteria pulmonar) ➩ severa Congénita: alteraciones estructurales importantes. Rara, dificultad técnica ➩ pocos estudios. Pravin M. Shah. Valvulopatía tricuspídea y pulmonar: evaluación y tratamiento. Rev Esp Cardiol. 2010;63(11):

25 METODOS CUALITATIVOS IP severa
Eco 2D: valoración anatómica válvula y cavidades VD. Jet regurgitación: mas sencillo, variabilidad. (anchura, tamaño, duración ➩ dependientes de presión AP-VD). Espectro Doppler: CW 65% TSVD severidad IP severa Rapida desaceleracion diastolica. Valoracion anatomica de la vavula, numero de valvas, motilidad y estructura, entendiendo la dificultad que esto conlleva al tratarse de una valva de dificil visualizacion por ecocardiografia. Como curiosidad comentar que la dilatacion de la AP como por ejemplo en la HTAP facilita la valoracion de la valvular pulmonar. Las mediciones que utilizamos para valorar la severidad de la IP por el metodo del dopler color (el tamaño del jet de regurgitacion, la duracion, la extension) son muy dependientes de las diferencias de presion entre AP y VD y esto no es un indice de severidad en si mismo. . Aumento velocidad sistolica (sobrecarga de volumen) Recommendations for Evaluation of the Severity of Native Valvular Regurgitation with Two-dimensional and Doppler Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2003;16:

26 METODOS CUANTITATIVOS
CW No existen valores estandar. PISA, ecuación de continuidad, THP ➩➩ dificultades técnicas. Vena contracta: acercamiento mas adecuado. THP < 100 ms ➩ IP severa ?? En cuanto a los métodos cuantitativos para valorar la IP, destacar la falta de estudios potentes para valorar la severidad de la misma, hecho que implica la falta de valores estandares para su cuantificacion. Teoricamente cualquier metodo de los citados anteriormente y aplicables a otras regurgitaciones seria aplicable, anque por dificultades tecnicas en la medicion no existen valores reales que graduen la IP (Tiempo de hemipresion (pacientes muy taquicardicos que dificulta su medicion). Existe algun estudio que con escaso numero de pacientes que aporta como dato de severidad un THP < 100 ms. Que probablemente haya que tomar con cierta cautela. Si quisieramos hacer una acercamiento a algun metodo cuantitativo para graduar la severidad de la IP el mas aceptado parece el metodo de la vena contracta. El metodo de la anchura de la vena contracta no esta estandarizado pero puede ser de utilidad en el caso de IP severa en las cuales se iguala muy pronto el la diastolo las presiones de AP y VD, produciendose por tanto un chorro de regurgitacion que infraestima la severidad de la IP Baumgartner H et al.Echocardiographic Assessment of Valve Stenosis: EAE/ASE Recommendations for Clinical Practice. Journal of the American Society of Echocardiography 2008.

27 Tetralogia de Fallot reparada en la que podemos observar la valvula pulmonar engrosada y con movilidad reducida, con importante aumento de presiones a nivel de VD que generan movimiento septal anomalo. En el Dopler color se objetiva un importante jet de regurgitacion pulmonar que practicamente ocupa toda la anchura del TSVD.

28 EP moderada (grad max. 50 mmHg).
Presenta una EP moderada y una IP severa con un espectro doppler caracteristico con una pendiente de desaceleracion muy pronunciada y una terminacion precoz en mesodiastole. La igualación temprana de las presiones del VD y la arteria pulmonar puede ser un signo indicativo de una IP significativa en ausencia de un VD restrictivo. Un tiempo de hemipresión < 100 ms y un índice de regurgitación pulmonar (cociente entre la duración del IP y el tiempo diastólico total) < 0,77 tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 85% para identificar a pacientes con una fracción de regurgitación pulmonar superior al 25% en la RM. IP severa (THP 85 mseg), desaceleracion precoz, mesodiastolico.

29 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION…..