¿ Qué hay de nuevo en la ENFERMEDAD CELIACA? Cristina J. Blázquez Gómez Residente de Pediatría AGC HUCA

DEFINICIÓN:¿Qué ha cambiado? ENTEROPATÍA: ESPGHAN(2015) :ENTEROPATÍA: ENFERMEDAD SISTEMICA INTOLERANCIA PERMANENTE AL GLUTEN provocada por el gluten y prolaminas relacionadas, en individuos genéticamente susceptibles PILARES BÁSICOS : 1. Manifestaciones clínicas dependientes del gluten 2. Anticuerpos específicos de EC : estáticos 3. Haplotipos HLA DQ2 o DQ8 : VPN ALTO 4. Enteropatía: lesión ID: Malabsorción Tratamiento 5. Tratamiento: normalización anatomía patológica y clínica de los pacientes

¿Las formas clínicas…? DEFINICIONES DE OSLO Pacientes asintomáticos Pacientes sintomáticos Sintomatología Clásica Sintomatología no clásica Antiguamente… Clásica Pauci-monosintomática Silente Latente Potencial

¿Las formas clínicas…? ¿Cómo han cambiado a lo largo de estos años?

¿Cuándo introducimos el gluten en la dieta? ¿Recién nacido? ¿4-6meses? ¿5-7meses? ¿Lactancia materna? La introducción del gluten en la dieta del lactante. Recomendaciones de un grupo de expertos The introduction of gluten into the infant diet. Expert group recommendations C. Ribes Koninckx a,,, J. Dalmau Serra b, J.M. Moreno Villares c, J.J. Diaz Martín d, G. Castillejo de Villasante e, I. Polanco Allue f a b c d e f

¿De que cifras hablamos?  5 veces más frecuente en niños  Relación mujer/varón de 2:1  Según la FACE hay personas diagnosticadas de EC en España. La prevalencia mundial, se estima en 1/266, mientras que en España oscila entre 1/118 en la población infantil y 1/389 en la población  Casos por cribado serológico: 1/100 (RN 1/79 celiacos y no lo sabían) -Datos incidencia en España: (Dra.López. Acta Pediátrica 2013): : 6,87/100,000 años <15 años : 16,04/100,000 <15 años

No sólo el gluten produce enfermedad celiaca…. Variables Enfermedad celiaca Sensibilidad al gluten Alergia al gluten DuraciónSemanas añosHoras diasMinutos horas HLADQ2,DQ8 en el 97%No,restringido Anticuerpos Casi siempre presente Siempre ausenteSiempre ausentes Enteropatia Casi siempre presente Siempre ausenteEosinofilia Sitnomas I y EI siempre presentes indistingibles Complicaciones PresentesAusentes

¿Dónde están los celiacos de libro? Y AHORA QUÉ? ANTES…. Monosintomáticos… Polisintomáticos Intestinales Diarrea crónica intermitente Falta de apetito con altibajos Nauseas y vómitos mantenidos Estreñimiento. Estreñimiento / diarrea Flatulencia Extraintestinales Estomatitis aftosas :recurrentes no infecciones Dermatitis herpetiforme Déficit de hierro o ferritina baja o B12 o Vitamina K Malnutrición Estancamiento ponderoestatural Talla baja Artritis y artralgias Osteopenias: Fracturas patológicas Defecto esmalte dentario Astenia, alteraciones del carácter, irregularidad menstruación.

Así que 2 grupos de pacientes: SINTOMÁTICOS ASINTOMÁTICOS / FACTORES de RIESGO Consecuencias a largo plazo Aliviar los sintomas Consecuencias a largo plazo

Puntos de interés en el diagnóstico…. Anticuerpos antitransglutaminasa tipo 2: Especificidad condicionada por el título detectado. Altos niveles :específicos de EC. Bajos :enfermedades autoinmunes, infección, tumores, enfermedades cardiacas o hepáticas y psoriasis. Confirmarse con EMA HLA-DQ2/HLA-DQ8 Condición necesaria pero no suficiente Alto valor predictivo negativo Así del 30% al 40% de la población caucásica presenta el HLA-DQ2 y sólo el 1% desarrolla EC

ASI QUE…en el PRIMER GRUPO… Ig A total + Ig A TG2 Ig A normal. Ig A TG2 elevado Alta probablidad de EC Déficit de Ig A Ig A AAT normal Ig G AAT Alterada Normal Probabilidad intermedia de EC Ig A normal Ig A AAT normal Escasa probabilidad de EC Valorar falsos negativos -Inmunosupresión -<2AÑOS -Síntomas severos -Escasa ingesta de gluten EPSGHAN

DERIVACIÓN A CONSULTAS DE GASTROENTEROLOGÍA AAT > 10 VN AAT < 10 VN HLA y AAE HLA + AAE + HLA - AAE - HLA - AAE + HLA + AAE- EC Inicio DSG ¿Falso + de AAT? ¿Falso – de HLA? Búsqueda de otras etiologías. Si persiste sospecha de EC Endoscopia con biopsia Marsh 0-1 Marsh 2-3 Seguimiento ¿EC latante? EC. Inicio dsg. EPSGHAN

¿Por qué el cambio en la biopsia intestinal? CARACTERÍSTICAS: -Parcheada : Biopsia negativa no descarta el diagnóstico, se aconseja la toma de, al menos, cuatro muestras para el análisis histológico. - Heterogénea, con un espectro que abarca desde la histología normal, pasando por el aumento de linfocitos intraepiteliales, hiperplasia de las criptas hasta la atrofia vellositaria parcial o total. -No específica. Existen casos descritos de falsos positivos anatomopatológicos: Crohn, la giarddestacandoiasis y las alergias a proteínas alimentarias. La lesión Marsh I no es específica a EC, pudiendo encontrarse en otras patologías, como la infección por Helicobacter pylori y en cuadros de parasitosis u otras enteropatías. 1)Dependiente de la cantidad de gluten 2) DQ2y DQ8 alto VPN 3) Anticuerpos predicen enteropatía RAZONES :

¿A quiénes seleccionamos? ¿ A toda la población? No se recomienda EL CRIBADO SISTEMÁTICO DE LA EC en la población general: bajo umbral para identificación de celiacos Calidad de la evidencia II-3; fuerza de la Recomendación: C según la clasificación de la Canadian Task Force on Preventive Health Care alto riesgo SÍ el cribado en los adultos y niños definidos como población de alto riesgo Calidad de la evidencia II-3; fuerza de la recomendación C Familiares de primer y segundo grado consanguíneo de personas con EC Enfermedades asociadas

1.LOS FAMILIARES DE PRIMER GRADO 2 miembros de la misma familia x 3 el riesgo Niño con EC: un estudio familiar de forma sistemática, incluyendo, a los familiares de primer grado, ASINTOMÁTICOS/ SINTOMÁTICOS Hermanos celiacos, el “corte de edad” pasados los 2-6 años de vida o bien cuatro años desde la introducción del gluten. Entonces, el segundo grupo son….

2.ENFERMEDADES ASOCIADAS Entonces, el segundo son…. AUTOINMUNES: -Dermatitis herpetiforme -DM tipo 1 -Tiroiditis autoinmune -Déficit de Ig A -EII -Colangitis esclerosante primaria -LES -Addison -Sjogren -Nefropatía por Ig A -Hepatitis crónica autoinmune -Cirrosis biliar primaria -AR -Psoriasis -Anemia hemolítica -Vitíligo -Alopecia areata NEUROLÓGICAS Encefalopatía progresiva Sme cerebeloso Demencia con atropia Leucoencefalopatia Epilepsia y calcificaciones occipitales Migraña Esquizofreni a OTRAS Down, Turner, FQ, Williams, Hartnup, Cistinuria. Colitis microscópica. Cardiomiopatía. Fibromialgia. Anemia no filiada, fatiga crónica, hipoparatiroidismo, mujeres con aborto de repetición

¿ Por dónde comenzar en este segundo grupo ? HLA DQ2/DQ8 ( +/- Anti TG2) HLA (-) DQ2 Y DQ8 NO EC HLA (+) DQ2 y/oDQ8 Anti TG2 con Ig A total AntiTG (+) <3 AntiTG (+) >3 EMA EMA (-) EMA (+) Endoscopia + Biopsia Transitoria o falso (+). Anti TG2. Seguimiento con dieta normal. Marsh 0-1 Marsh 2-3 Falso negativo biopsia Falso positivo serología Potencial EC ECENDOSCOPIA+ BIOPSIA INTESTINAL EPSGHAN

¿A quién provocar? 1.Marcadores serológicos negativos en el momento de la sospecha inicial 2.Lesión histológica de bajo grado (Marsh 0 o Marsh1), o dificultad para valorar la biopsia (problemas técnicos, de orientación etc...) 3.Excluir EC en pacientes sintomáticos con serología negativa y biopsia normal 4.Seleccionar individuos de alto riesgo entre familiares de pacientes con enfermedades asociadas a EC, con serología positiva y biopsia normal 5.Pacientes con biopsia intestinal compatible con EC y serología dudosa o negativa. 6.Pacientes asintomáticos a los que se ha retirado el gluten sin biopsia intestinal previa. 7. Personas con anticuerpos positivos que rechacen la biopsia

¿Cómo provocar? No debe realizarse la provocación con gluten antes de los 5 años o durante la adolescencia Debe ser alrededor de 15 gr/día

¿Vale es celiaco, y ahora qué? DIAGNOSTICO ENFERMEDAD CELIACO Estudio de familiares Algoritmo de grupos de riesgo Dieta sin gluten Consulta de revisión ( meses) Normalización clínica/ serología Si No Seguimiento por pediatra de AP Seguimiento por gastroenterlogo pediatríco -Exploración clínica -Valoración de defitit nutricionales -Despistaje de enfermedades asociadas y complicaciones -Serología -Adherencia a dieta sin gluten

Y, si seguimos el tratamiento…. La seroconversión en 6 meses y la alteración histológica en 1-2 años de la dieta sin gluten, puede ser incluso de 6 a12 meses. No es necesario, realizar nueva obtención de biopsia digestiva Cuando la serología ha sido positiva, los controles con determinaciones de anti-TG2. Cuando la clínica persiste, recidiva, o encontramos un nuevo aumento, descartar transgresiones de gluten Si se produce un incremento en los títulos de anticuerpos y expresividad clínica o histológica debe considerarse como recaída y por lo tanto confirmación diagnóstica de EC.

Y, si no seguimos el tratamiento…. 1)Linfomas, neoplasias de intestino delgado,tumores orofaríngeos. 2)Infertilidad no explicada 3)Osteoporosis, fracturas óseas 4)Aumentan las enfermedades autoinmunes *Hipoesplenismos: Mayor riesgo neumococo, meningococo. *Algunos seroconversión deficitaria tras la vacunación de VHB

Y hacia dónde vamos… PEPTIDOS INMUNOGÉNICOS DEL GLUTEN EN HECES y/o orina : ELISA competitivo. ¿FASES DE LATENCIA EN LA SEROLOGIA DE LA CELIACA?: ¿ NO EN SANGRE SI EN TEJIDO?

Proteasas exógenas Están siendo probadas 2 glutenasas en ensayos clínicos en fase II (ALV003 y AN-PEP. Polímeros, P(HEMA-co-SS). Reducir la permeabilidad intestinal: zonulina ALBA Therapeutics está desarrollando un antagonista de los receptores zonulina. Inhibidores de la TG2. Y hacia dónde vamos, nuevos tratamientos…

Vacuna : Nexvax2: Respuesta tolerogénica. Lactococcus lactis. Y hacia dónde vamos…

Recopilando… Enfermedad SISTÉMICA : 5 pilares básicos (Serología, genética, anatomía patológica, clínica). Incremento del diagnóstico de enfermedad celiaca Formas clínicas: Sintomática, paucisintomática, latente, potencial Cambio en la sintomatología : de intestinales a extraintestinales Diagnóstico serológico en sintomáticos VS genético en los que tienen factores de riesgo potenciales Seguimiento: déficits nutricionales, estudio familiar, serología, clínica, adherencia al gluten Complicaciones a largo plazo Nuevos tratamientos.

Cristina Blázquez Gómez Residente de Pediatría AGC HUCA GRACIAS POR SU ATENCIÓN