Caso Presentación y esófago de Barrett

PRESENTACION Con el nuevo año queremos iniciar y dar cumplimiento a uno de los objetivos principales en esta nueva fase de la sociedad AMES. Se trata de crear un foro para comunicar, opinar y establecer criterios con respecto a los factores de riesgo y a las situaciones con que nos encontramos en la medicina de los seguros. La medicina tiene una dimensión inabarcable en el ámbito individual y cada día se presentan nuevas técnicas, nuevas observaciones y conclusiones en relación con diferentes combinaciones terapéuticas que alteran el curso de muchas enfermedades o alteraciones en su evolución y pronostico. Todo ello es aplicable en mayor o menor medida a la medicina de valoración de riesgos pero con el condicionante de que estemos al día mediante el esfuerzo de la lectura y la comunicación entre los que verdaderamente estamos interesados en la medicina de los seguros o de valoración de riesgos. Hoy en día tenemos la extraordinaria herramienta que supone la comunicación a través de internet, que por su poco coste y su rapidez y posibilidad de almacenamiento, supone el medio ideal para avanzar en ese objetivo de formar a los nuevos miembros interesados en conocer el riesgo de un grupo especifico de personas, según su patología. Es muy necesario sin embargo que nos comprometamos a conectar con la pagina AMESRED, (simplemente teclear > desde el buscador Google, por ejemplo), preferiblemente unos minutos de forma semanal o al menos quincenal dado que nuestro compromiso es aportar dos temas de interés de forma mensual. Pero esta labor tiene que ser realizada en equipo participando de forma activa. Esto quiere decir que estamos no solamente abiertos sino auténticamente interesados en que se remitan casos de interés, dudas o aportaciones para que podamos pensar y sacar provecho de la experiencia de otros, en forma asociada. Creo que la mejor manera de valorar los diferentes problemas y factores de riesgo es seguir una sistemática más o menos estable que de no presentarse alternativas podría ser la siguiente: 1.- Presentación de un caso orientado, de forma resumida, para concentrarnos en un aspecto particular. 2.- Comentar los aspectos más destacables de la situación desde el punto de vista pronostico-riesgo 3.- Valoración técnica del caso. 4.- Orientaciones para casos similares en el futuro. Nuestras comunicaciones tienen que ser agiles en el sentido en que se puedan leer y obtener conclusiones prácticas en 5-10 minutos, por ejemplo en el tiempo en que nos preparamos para iniciar nuestra consulta habitual o al final de la misma cuando estamos a punto de apagar el ordenador. Debemos considerar siempre que la medicina a de los seguros tiene diferentes fines que la medicina clínica pero es indudable la relación intima que existe entre ambas y por ello esta comunicación debe servirnos para recordar principios de utilidad de cara a la medicina clínica diaria y es que debemos reconocer que fuera de nuestra especialidad especifica, e incluso a veces dentro de la practica habitual de cada uno/a s de nosotros, nunca viene mal recordar principios básicos aplicadas a la infinita variedad de la patología humana.

Presentación de un caso con esófago de Barrett. Se trata del caso de un cliente varón de 48 años, ingeniero de telecomunicaciones que desea asegurar la cantidad de como respaldo o garantía a una hipoteca de segunda vivienda. Fuma 10 cig,/día, pesa 78 klos y mide 165 cm (I.M.= 28,65), con hábitos sedentarios sin problemas relevantes en la actualidad o en el pasado. Únicamente cuando se le pregunta si toma alguna medicación nos comenta que necesita tomar omeprazol cada 12 horas por que de lo contrario tiene sensación de acidez. Ahondando mas en el síntoma nos refiere que hace 2 años aproximadamente le hicieron una endoscopia y le comentaron que tenia esófago de Barrett pero no se le dio mayor importancia y solamente se le recomendó que procurase adelgazar y no ganar mas peso, que evitase fumar y que tomase omeprazol de la forma en la que lo venia haciendo. Nunca había sangrado. Aspectos destacables de la situación desde el punto de vista pronostico-riesgo. La información obtenida de forma incidental y sin dársele importancia por parte del cliente, tiene sin embargo importancia desde el punto de vista del riesgo general. Y es que el esófago de Barrett es una lesión premaligna que puede evolucionar hacia el adenocarcinoma esofágico, una enfermedad que solo permite un 15-20% de sobrevivencia a los 5 años tras el diagnostico y tratamiento. El carcinoma de esófago, uno de los cánceres en ascenso,es 30 a 40 veces más frecuente en los esófagos con la sustitución del epitelio escamoso, normal en la porción distal de este órgano por epitelio columnar, típico de la mucosa gástrica. Sin embargo debemos dejar muy claro que la mayoría de los pacientes con esófago de Barrett nunca evolucionan hacia una lesión maligna. Los factores que aumentan la incidencia de esta sustitución epitelial son la edad (más frecuente a medida que la vida avanza), el sexo masculino, la raza blanca, los síntomas de reflujo-acidez y el sobrepeso. Aproximadamente el 10-15% de los pacientes con síntomas de reflujo presentan este diagnostico. El riesgo de transformación maligna, pasando previamente por los estadios de displasia de bajo y alto grado, podría tener relación con la extensión de epitelio columnar en la luz del esófago y así se ha n hecho valoraciones pronosticas según que la extensión fuese menor o mayor de 3 cm o superase los 8-9 cm. Debido a la mayor frecuencia de adenocarcinoma en estos pacientes se ha recomendado la vigilancia periódica mediante endoscopia aunque no están claros los beneficios reales de estas revisiones desde el punto de vista de la sobrevivencia real. Una técnica aplicada es la de realizar de forma sistemática una biopsia en cada cuadrante y ello cada dos cm, con lo que se detectan los casos de displasia de bajo grado y de alto grado y ello de forma anual. Con la endoscopia de alta definición se hacen biopsias únicamente de las zonas sospechosas con lo que evitamos el alto numero de biopsias y su peligro de hemorragia. El tratamiento preventivo puede ser quirúrgico con operaciones que eviten el reflujo o mediante los inhibidores de la bomba de protones con resultados básicamente similares desde el punto de vista sintomático y de la prevención de la evolución hacia el adenocarcinoma. Cuando se detecta ya un carcinoma el tratamiento puede ser endoscópico si la lesión está confinada a la mucosa pero tiene que ser abierto, con la alta tasa de complicaciones si la lesión es más profunda o se asocia a adenopatías. Valoración técnica del caso. En nuestro caso,el cliente/paciente no tenía conciencia de que el esófago de Barrett pudiera ser una lesión de mayor riesgo y de hecho no pensaba que debía vigilarse de forma periódica. Es cierto que hoy por hoy no sabemos la proporción de esófagos de Barrett que finalmente evolucionaran hacia el adenocarcinoma. Solo podemos concluir que una proporción sustancial si evolucionará hacia esta forma de cáncer y por tanto debe vigilarse de manera periódica. Como factores de riesgo asociados

tenemos un sobrepeso y el hecho de fumar 10 cigarrillos al día. Además, el detalle de que requiera las dos dosis diarias de omeprazol,de forma constante, nos indica que la alteración no es ligera. Como comentario que creemos de importancia en este caso, es el relacionado con el hecho de que el cliente no había declarado nada en relación con el apartado de alteraciones del aparato digestivo. Solamente al indagar de forma directa sobre si tomaba alguna medicación, surgió la necesidad de tomar omeprazol de forma diaria y ello al diagnostico previo de enfermedad de Barrett.. Y es que hay unas pocas preguntas, por ejemplo la toma de medicaciones, que el medico reconocedor debe hacer siempre de forma directa al cliente-candidato. Esta pregunta es clave en nuestra experiencia para obtener información de importancia pero ocasionalmente considerada como irrelevante. En este caso nuestra consideración fue añadir + 50% en el riesgo de vida. La razón de esta SMT está en que la combinación de sedentarismo con ser fumador moderado y estar en la categoría de sobrepeso (IM= 26 a 30), tendría una SMT en torno a + 25% y al añadir el esófago de Barrett de forma básica y con información insuficiente alcanzaríamos el valor 50. Esta sobremortalidad sería revisable si aportase todos los estudios en relación con sus consultas al gastroenterólogo incluyéndose la endoscopia. Orientaciones para casos similares, en el futuro. ESOFAGO de BARRETT Casos estabilizados asintomáticos y bajo control periódico +25% Casos ligeramente sintomáticos o con control deficiente o errático +50% Casos con sangrado reciente o mala respuesta al tratamientoAplazar hasta poderse descartar enfermedad maligna Típica imagen de esófago de Barrett en donde se aprecia el contraste entre el epitelio escamoso habitual (cabeza de flecha y el cilíndrico columnar, propio de la cavidad gástrica (flecha completa) A la derecha ilustración de Netter donde se aprecia la diferencia entre un esófago normal a la izda y un esófago de Barrett