CURSO SEMIOLOGIA CLINICA Dr. RONALD RICARDO ESTRADA S. Profesor Adjunto Catedra de Semiología Gastroenterólogo

DOLOR ABDOMINAL

SUCESOS FISIOPATOLOGICO SUCESOS PSICOSOCIALES

SUCESOS FISIOPATOLOGICOS TIPO DE RECEPTOR INVOLUCRADO NOCICEPTORES VISCERALES NOCICEPTORES SOMATOPARIETALES VIAS AFERENTES VISCERALES NEUMOGASTRICO PARASIMPATICO PELVIANO SIMPATICO TORACO LUMBAR ESTIMULANTES DEL DOLOR MECANICO----- ESTIRAMIENTO QUIMICO INFLAMACION, ISQUEMIA, NECROSIS TISULARES, LESIONES TERMICAS

SUCESOS PSICOSOCIALES PERSONALIDAD ANTECEDENTES ETNICOS ANTECEDENTES CULTURALES

MODELO BIOPSICOSOCIAL

TIPOS DE DOLOR VISCERAL SOMATOPARIETAL REFERIDO

ENFOQUE DEL PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

OBJETIVOS DIAGNOSTICO TEMPRANO EFICIENTE EXACTO

EVALUACION CLINICA ANAMNESIS CRONOLOGIA LOCALIZACION INTENSIDAD Y CARÁCTER FACTORES: AGRAVANTES Y PALIATIVOS SINTOMAS ASOCIADOS

CRONOLOGIA

LOCALIZACION

INTENSIDAD Y CARÁCTER

FACTORES AGRAVANTES Y PALIATIVOS Cambios de Postura Comida Deposiciones Vómito

SINTOMAS ASOCIADOS GENERALES Fiebre Disminución de Peso Mialgias Artralgias

SINTOMAS ASOCIADOS DIGESTIVOS Naúseas Vómitos Flatos Diarrea Ictericia Disuria

EXÁMEN FÍSICO SISTÉMICO ABDOMINAL GENITAL Rectal Pelviano

EXAMEN FISICO: asociado a buena historia da el diagnóstico completo. Estado general. Hidratación. Ciclo vital. Movilidad, actitud y posiciones antiálgicas. SEGMENTARIO del abdomen. ARTE. Inspección: cicatrices-hernias-masas-distensión-asimetrías- coloración-movilidad respiratoria-pulsación-asas intestinales. Palpación: resistencia muscular-dolor a la presión- de rebote-masa: dimensión, forma, consistencia, etc.-hernias- calor-latidos Percusión: meteorismo, timpanismo, matidez hepática- matidez esplénica-matidez desplazable (ascitis)- vejiga. Auscultación: ruidos intestinales-soplos-ruidos patológicos.

Cabeza y cuello:lesiones intraorales- ictericia- embolías en fondo de ojo-adenopatías cervicales- soplos-distensión venosa yugular. Tórax: movilidad, sensibilidad costal y art. Condrocostales. Neumonia y dolor pleurítico. Fundamental auscultar. El ex. segmentario completo ayuda a descartar procesos extraabdominales que causen dolor abdominal.

Otros signos: Blumberg- Murphy-psoas ilíaco- Puntos ureterales (superior, medio, inferior) Punción abdominal. Lavado peritoneal diagnóstico. Tacto rectal. Examen ginecológico.

LABORATORIO Hemograma Eritrosedimentación Glicemia Uremia Amilasemia Perfil Hepático Orina Completa Test de Embarazo

EVALUACIÓN RADIOGRÁFICA Rx Tórax Rx Directa de Abdómen Frente y de Pie Rx Directa de Abdómen Posición Supina

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES Ecografía TAC

CAUSAS INTRAABDOMINALES DE ABDOMEN AGUDO Apendicitis Aguda Colecistitis Aguda Pancreatitis Aguda Diverticulitis Aguda Ulcera Duodenal Perforada Obstrucción del Intestino Delgado Infarto Intestino Mesenterico Aneurisma Aortico Abdominal

Más frecuente en hombres, años. Con síndrome ulceroso o no. Dolor epigástrico intenso con difusión al resto del abdomen. Síncope. Ex. Físico: de peritonitis difusa: inmovilidad, supinación,exc. resp. abd. disminuída, sensibilidad difusa, rigidez en tabla, abolición matidez hepática, ausencia de RHA, taquicardia, tº. RX simple de abdomen: aire libre en la cavidad abdominal. Tratamiento: reanimación, antibióticos, cirugía: sutura úlcera y epiploplastía; aseo peritoneal, drenaje. Vagotomía más piloroplastía. GST más VS. VSS más sutura. Billroth I en úlceras angulares. ULCERA PÉPTICA PERFORADA

Más frecuente en mujeres que hombres. Antecedentes biliares previos. Un Ca. vesicular puede manifestarse como colecistitis aguda. Dolor epigástrico irradiado al dorso, región subescapular der., cólico continuo, + de 6 hrs., náuseas, vómitos. Tº posterior: empiema. Dolor en epigastrio e HD, resistencia muscular, sensibilidad de rebote, masa palpable que excursiona, plastrón. Ecotomografía abdominal, TAC. Laboratorio de apoyo para llevar a la internacion, B., F.A. En sospecha de coledocolitiasis. Tratamiento: sostén y colecistectomía por cirugía abierta o VLP; colecistostomía abierta o por punción. COLECISTITIS AGUDA

Hombres. Transgresión alcohólica alimentaria, antec. biliares, hipertrigliceridemia, corticoides, insectos. Gravedad variable desde edematosa a necrohemorrágica. Dolor brusco,en cinturón, del abdomen superior, hacia HH y dorso. Náuseas y vómitos profusos que no calman el dolor. Ex. Físico anodino o con compromiso grave del estado hemodinámico y shock. Dolor difuso epigástrico, hacia HI, resistencia muscular variable. Blumberg a veces, Mayo Robson +. Silencio abdominal. Lab: amilasas y lipasas elevadas. Rx íleo-asa centinela. US y TAC son la clave. Tratamiento médico inicial: sostén, SNG, antibióticos, analgesia. Cirugía en las complicaciones: abscesos, flemones, necrosis, hemorragias, seudoquistes,ascitis. PANCREATITIS AGUDA

Embarazo ectópico: entre 6 y 12 semanas de embarazo. Dolor brusco hipogastrico, compromiso hemodinámico variable según hemorragia intraabdominal. Ex. genital. Sensibilidad y masa anexial.Tratamiento quirúrgico de urgencia. Rara vez son necesarios exámenes confirmatorios como gonadotrofinas. ECO pelviana puede ser útil. Laparoscopía TAC. Ruptura folículo de Graff. Quiste ovárico: el complicado se da con dolor abdominal brusco, sordo que se acentúa. Escasos síntomas digestivos. El ex. abdominal y genital muestran la masa palpable dolorosa. ECO puede ser útil. Su tratamiento es quirúrgico. Procesos sépticos pelvianos: en ginecología lo verán en detalle. Fácil imaginar los síntomas. ECO. Tratamiento médico-quirúrgico. Nos piden auxilio los ginecólogos. PROCESOS GINECOLÓGICOS AGUDOS

ALTA: por bridas, adherencias, hernias externas o internas. Dolor cólico, brusco. Vómitos precoces y copiosos mientras más alta sea ésta. Más bajas son fecaloideos.en algún momento no hay expulsión de gases y heces. Signos de hipovolemia por pérdida de líquidos.Distensión abdominal,dolor discreto al palpar: isquemia: Blumberg. RHA aumentados en tono, intensidad y frecuencia. Borborismos y bazuqueo. RX demuestra dilatación de asas y niveles hidroaéreos de pie o decúbito lateral. Tratamiento: SNG, reponer volumen, corrección quirúrgica y resección intestinal si procede. Antibióticos según el caso. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL I

BAJA: cáncer del colon, vólvulo del sigmoides. De inicio lento y con alteraciones del tránsito intestinal progresivo. Dolor cólico, de menor intensidad y frecuencia que en las altas.Ausencia de gases y heces precoz. Compromiso general. Vómitos escasos. RHA+ metálicos. Meteorismo,asimétrico en el vólvulo. Palpación a veces +. Rx simple y el enema baritado dan el diagnóstico. Rectosigmoidoscopía y colonoscopía lo certifican y pueden ser terapéuticas en los vólvulos. Tratamiento: sostén y cirugía, dependiendo de la patología: destorción, fijación, resección, operación de Hartmann, colostomía de descarga OBSTRUCCIÓN INTESTINAL II

Accidente vascular mesentérico: Trastorno agudo de la circulación intestinal que puede llegar al infarto. Poco frecuente. ATE, cardiopatías arritmias, embolias, trombosis. Angina mesentérica. Dolor brusco,cólico peri o supraumbilical. Náuseas, vómitos profusos y diarrea.Sudor, vasoconstricción. RHA aumentados.Hipoxia:cese del dolor y el daño transmural hace aparecer signos de peritonitis con dolor permanente.RX inespecífico: niveles. Angiografía de aorta visceral.Eco- DOPPLER. Traatmiento médico. Sostén, heparinizar. ATB. Cirugía: Más precoz, mejor resultado. Embolectomías, resecciones, revascularización. No vasodilatadores, trombolisis ni angioplastía transluminal. LESIONES VASCULARES ABDOMINALES

PNAg. Abscesos renal y perinefrítico. Trauma renal. Infarto renal. Litiasis renoureteral. Trauma vesical. Dolor cólico costovertebral irradiado al flanco, abdomen superior y periumbilical asociado a síntomas gastrointestinales. Agitación en vez de reposo.Fiebre, irritación vesical. Dolor fosa renal. Diagnóstico clínico, sedimento urinario, endoscopía, pielografía, cistografía, US c/sDoppler color, radioisótopos, TAC,RNM. Tratamiento: antibióticos, drenaje percutáneo o abierto, cirugía, litotripsia, cirugía abierta o endoscópica, suturas y sonda vesical. ABDOMEN AGUDO EN UROLOGÍA

Abdomen es el mas afectado por el trauma. Abiertos o penetrantes, cerrados o contusos. Arma de fuego o blanca. Hígado, estómago, intestino delgado, intestino grueso, bazo, diafragma, riñón, páncreas y duodeno. Los cerrados: estallido de víscera hueca o maciza, desgarros viscerales y pedículos vasculares. Asociación con fracturas de columna, tórax, pelvis: hígado, bazo,riñón, intestino, páncreas, diafragma, vejiga, uretra, vascular mayor. Mecanismo del accidente, velocidad, distancia del disparo, entradas y salida, tiempo, ingesta previa, evolución conciencia y hemodinamia, movilidad. Examen físico: heridas, evisceraciones, fracturas, hemorragias arterial o venosa, liquido intestinal. TRAUMATISMO ABDOMINAL

Conducta: evaluación primaria, resucitación, evaluación secundaria y tratamiento definitivo. Permeabilizar vía aérea, taponar hda. toráxica, O2, cohibir hemorragias, aportar volumen, alinear focos de fractura, reconocer daño SNC, SNG, sonda vesical, examinar abdomen y su evolución, dolor, rigidez de pared, peritonitis o uroperitoneo, palpación meticulosa, examinar genitales externos, periné, tacto rectal y ginecológico.Percusión abdominal, puñopercusión. Auscultación: silencio abdominal, borborigmos, soplos.Compromiso hemodinámico. Laboratorio: hemograma, glicemia,creatininemia,electrolitos,gases, CPK, orina, alcohol y drogas. Estudios diagnósticos: punción abdominal, lavado peritoneal diagnóstico, RX simple, contrastada, Ecotomografía, TAC, RNM, laparoscopía, isótopos.

TRATAMIENTO: Abiertos o penetrantes en arma blanca:Observación, laparoscopía y laparotomía. Por arma de fuego: intervención rutinaria, inmediata y sistemática. Traumatismos cerrados o contusiones: Conservador en casos calificados. PA>90 mmHG, reanimar, laparotomía, compresión y taponamiento con drenes y cierre de la piel, UTI, reexplorar 12, 24 o 48 hrs. después: hemostasia, necrosectomías y procedimientos reparativos. Empleo de mallas,coloides hemostáticos, resecciones circunscritas. Orden de reparación: lesiones de grandes vasos y lesiones vasculares, lesiones de vísceras macizas que sangran, lesiones de víscera hueca. Gastrostomía, yeyunostomía, colostomía en casos especiales.

Los errores diagnósticos están dados por: Historia y examen físico incompletos o por falta de examen. Falta de observación adecuada de la evolución de un AA. Análisis apresurado de los síntomas y signos. Uso de exámenes innecesarios y la demora de los mismos. Abusos de interconsultas (ex.ginecológico por cirujano). Interconsultas tardías. Apresuramiento en la toma de decisiones. Un diagnóstico oportuno permite una terapéutica adecuada con lo que se evita que el cuadro de AA inicial de fácil solución se complique de una peritonitis localizada o difusa,sepsis, shock séptico, cuya mortalidad oscila entre el 50 y 100%.