La enfermedad de Alzheimer (EA) es un síndrome anatomoclínico muy ligado al envejecimiento que afecta al 5-10% de los mayores de 65 años… El marcador “patológico”de la enfermedad son las placas seniles y las degeneraciones neurofibrilares El marcador “clínico” es la demencia,

Prevalencia por edad (casos/1000) Estudio Rotterdam

PIRAMIDE DE POBLACION Proyección de datos: año 1998 & año 2051 Instituto Andaluz de Estadística, años 75 años

ETIOPATOGENIA DE LA EA Variedad hereditariaVariedad no hereditaria Mutaciones Factores de riesgo / protectores Cromosomas 1,14,21, otros ?Genéticos / Ambientales Acúmulo de sustancia amiloide Neurodegeneración Demencia

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER La EA se manifiesta cuando el paciente está en edad avanzada… …pero el proceso se produce, probablemente, a lo largo de toda la vida

Ciertos factores predisponen a padecerla: son los factores de riesgo… No todo el mundo envejece igual… Otros protegen de la enfermedad … son los factores protectores.

Factores de riesgo Determinados genotipos Lesiones cerebrales precoces Falta de escolarización Enfermedades generales mal controladas –Diabetes –Hipertensión, alteraciones vasculares –Déficit de vitamina B12 –Alteraciones tiroideas –Depresión –Traumatismos? Pautas higiénicas y alimenticias inadecuadas Inactividad física y mental Abandono de la participación social en la vejez

Factores genéticos Escolarización Dieta mediterránea Vitaminas E+C Antiinflamatorios Actividad mental y física Posibles factores protectores

Establecimiento de las lesiones Demencia Atrofia cerebral 1.- Péptido ab Degeneración neurofibrilar

Pérdida de memoria subjetiva Pérdida de memoria objetiva Enfermedad de Alzheimer leve Enfermedad de Alzheimer moderada Enfermedad de Alzheimer severa Envejecimiento

CAMBIOS DEL ENVEJECIMIENTO Cambios más comunes * –Alteración de la memoria Alteración de la atención Alteración de la evocación, mejoría con claves –Alteración de la capacidad ejecutiva –Alteración de la velocidad de ejecución Características –Los cambios se producen con gran lentitud –Son solo perceptibles en condiciones experimentales –No repercuten prácticamente sobre las AVC * Relacionados con la alteración temporal mesial y frontal

Queja Subjetiva de Pérdida de Memoria Una pérdida de memoria expresada por el propio paciente, que no se confirma en la exploración y que no se debe a ninguna patología concreta. Su prevalencia en personas mayores de 65 años va del 25 al 50 % Cuatro a seis años después de la visita, la queja de pérdida de memoria ha desaparecido en más del 70% de los enfermos Se piensa que, anualmente, el 6% sufre un deterioro cognitivo o una demencia

Deterioro Cognitivo Leve (amnésico) (1) Pérdida de memoria referida por el paciente y confirmada por el familiar La pérdida es evidente en la exploración (el enfermo puntúa anormalmente en los tests de memoria respecto a los controles de su edad) No existe afectación en los tests que miden la función cognitiva “global” (WAIS) y el resto de las funciones cerebrales están indemnes No se altera la capacidad para las actividades cotidianas No se debe a una enfermedad médica, neurológica o psiquiátrica manifiesta En mayores de 65 años la incidencia es 9,9/1000 casos/años (2) y la prevalencia de 3,2 % (3) 1.Petersen et al Larrieu et al Ritchie et al

DETERIORO COGNITIVO LEVE Evolución En series clínicas, la tasa anual de conversión en demencia es del %, de manera que en 5 años el 60 % de los pacientes con DCL se ha transformado en una EA (1) Nuestra capacidad predictiva de la conversión del DCL en EA se puede mejorar con los marcadores utilizados para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer 1. Petersen et al. 2001

Demencia Alteración de la memoria Alteración de al menos otra función cerebral –Lenguaje –Praxia –Gnosia –Función ejecutiva Alteración de la capacidad para desarrollar las actividades cotidianas Se descartan otras causas de la alteración (depresión, delirium, etc.)

Manifestaciones cognitivas (Obligadas) Pérdida de memoria de evocación Desorientación temporal Alteración de las funciones corticales –Lenguaje: logopenia (no le sale la palabra, probreza), fallo de la denominación, de la fluencia verbal, de la comprensión y de la expresión. –Praxia: no pueden coser, no saben vestirse –Gnosia (visual) no reconocen objetos, personas –Orientación visuoespacial –Pensamiento abstracto Otras alteraciones –Cálculo, visuoespacial, etc.

Mini-mental state examination (MMSE) Orientación temporal (5) Orientación espacial (5) Fijación (3) Concentración y cálculo (5) Evocación (3) Lenguaje oral y escrito (8) Praxia constructiva (1) Total (30)

Manifestaciones funcionales (Obligadas) Alteración de funciones avanzadas (demencia leve) –Actividades sociales, trabajo y ocupaciones, ejercicio físico, juegos, distracciones, puzzles, crucigramas, finanzas Alteración de funciones instrumentales (demencia moderada) –Trabajos caseros, cocinar, telefonear, utilizar dinero, ocuparse del tratamiento Alteración de las funciones básicas (demencia severa) –Vestirse, lavarse, comer, etc.

Manifestaciones psico-conductuales (generalmente tardías, 40% casos intensas) Alteraciones psicológicas –Depresión –Ansiedad –Psicosis –Irritabilidad Alteraciones conductuales –Apatía –Agitación Otras –Sueño –Alimentación

Manifestaciones neurológicas clásicas (Muy tardías, frecuencia variable) Alteraciones de la marcha Signos extrapiramidales –Parkinsonismo –Discinesias –Mioclonías Crisis epilépticas –Generalizadas, gran mal –Focales Signos piramidales, etc.

Gauthier 1996 Curso de la demencia Años de evolución Puntuación en el MMSE

Estadios de la enfermedad según el grado de demencia MMSEAlteración AVDEstadios FAST Leve≥ 19Avanzadas< 5 Moderada12-18Instrumentales= 5 Severa≤11Básicas> 5

Diagnóstico

E. DE ALZHEIMER CRITERIOS DIAGNOSTICOS * EA Probable Demencia establecida mediante un examen y documentada mediante los resultados en los tests –Pérdida de memoria –Alteración de otra/s función/es cerebrales –Repercusión sobre las AVC Empeoramiento progresivo de estas funciones alteradas Conciencia conservada Comienzo entre 40 y 90 años de edad Ausencia de otra causa que explique el cuadro EA Segura Verificación morfopatológica *Resumidos del grupo NINCDS, McKhan et al. 1984

Estudios obligados (para descartar otros procesos) Análisis de sangre, –Fórmula, recuento, VSG, hto y hgb –Glucemia, urea, bioquímica hepática –Vitamina B12 –TSH TAC de cráneo

Diagnóstico positivo

Marcadores de imagen

NormalEnf. Alzheimer Resonancia Magnética

Normal MJSCSP Enfermedad de Alzheimer SPECT

E. Alzheimer Normal Tomografía de emisión de Positrones (PET)

( 11 C PIB-PET) NormalEA

Aumento de la proteína tau Disminución del péptido abeta 42 Marcadores biológicos en LCR

Diagnóstico diferencial

Procesos que se confunden con… La demencia –Depresión –Delirium –Alteraciones de la memoria –Síndromes focales cerebrales (afasia) La enfermedad de Alzheimer –Procesos expansivos –Hidrocefalia normotensiva –Procesos vasculares cerebrales –Procesos inflamatorios –Otras degeneraciones cerebrales (demencia con cuerpos de Lewy, demencias frontales, etc.)

Prevención y Tratamiento

Prevención Aumentar el nivel escolar y cultural Prevención de otras enfermedades Tratamiento de otras enfermedades (vasculares, diabetes, etc.) Vida higiénicamente sana (evitar tóxicos, drogas, etc. Alimentación adecuada Ejercicio Vida social

Tratamientos: Objetivos Mejorar la cognición Mejorar la capacidad para las actividades cotidianas Mejorar la conducta Mejorar los aspectos mentales Disminuir la sobrecarga del cuidador

Tratamientos aprobados De los aspectos cognitivos –Estimulación cognitiva –Tratamiento farmacológico De los aspectos psico-conductuales –Tratamientos no farmacológicos –Tratamientos farmacológicos

El tratamiento actual de la enfermedad de Alzheimer es fundamentalmente sintomático…

Sinapsis colinérgica Neurona colinoceptiva Neurona colinérgica Núcleo colinérgico

Inhibidores de la acetilcolinesterasa Medicamentos: –Donepezilo 1 –Rivastigmina 2,3 –Galantamina 2 Indicación: –Demencia leve a moderada 1. Formulación flas. 2. Comprimidos (monodosis) y solución. 3. Existe un parche para aplicación transdérmica

EFECTOS DEL TRATAMIENTO CON ANTICOLINESTERÁSICOS El declinar cognitivo se retrasa como media 5 a 6 meses El 60% de los pacientes (30% controles) mejoran 4+ puntos en el ADAS-cog El riesgo de deterioro es el 60% del que tienen los controles Las AVD se deterioran menos, disminuye la necesidad de internamiento y la carga del cuidador

Transmisión glutamatérgica

Antagonista del receptor NMDA 1. Formulación flas. 2. Comprimidos (monodosis) y solución. 3. Existe un parche para aplicación transdérmica Medicamento –Memantina 2 Indicación –Demencia moderadamente grave a grave

DEMENCIA MODERADA & GRAVE OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mantener la cognición y estado de ánimo Mejorar las alteraciones psicóticas y la agitación Retrasar el internamiento

Tratamiento farmacológico psicoconductual Antidepresivos Ansiolíticos Antipsicóticos

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: DEPRESION 1/10 tienen síntomas depresivos al comenzar la pérdida de memoria 1/4 tiene síntomas depresivos en estudios de corte transversal Del 6 al 10% padecen una depresión mayor Se trata con antidepresivos (generalmente IRS)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: AGITACION  Aparece en 7 de cada 10 enfermos  Predomina en las fases tardías  Suele coexistir con ansiedad  Deben intentarse pautas conductuales  Es muy difícil de tratar con fármacos (antipsicóticos, ciertos antidepresivos, ansiolíticos, otros)

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER: PSICOSIS  Se manifiesta por alucinaciones e ideas delirantes  Son más frecuentes las ideas delirantes  Aparece en el 40% de los enfermos  Predomina en las fases tardías

Conclusión Existen razones para suponer que está próximo un tratamiento para modificar el curso de la enfermedad Mientras tanto, disponemos de tratamientos no farmacológicos y farmacológicos que mejoran el proceso, aunque no lo detienen Pero no se debe olvidar que lo esencial es mantener la dignidad del enfermo y ajustar nuestra conducta a sus necesidades