PROTOCOLOS DE ATENCION AL PACIENTE CRITICO NEUROLOGICO

JOHNSON, Joy Ans. Un examen dialectico del arte de enfermería. IX-1994 Habilidad de la Enfermera en encontrar significado a los hallazgos de los pacientes. Establecer vinculo significativo con el paciente. Realizar hábilmente actividades de Enfermería. Determinar racional y apropiadamente, el curso de la acción de enfermería. Conducir moralmente su práctica de enfermería. Encontramos varias teoristas de la Enfermería que sustentan el trabajo del paciente critico , entre ellas tenemos a Virginia Henderson, Ernestina Wendebach, Jean Waston, y Larzon; Johnson, Aspectos que se relacionan directamente con la dimensiones etica, tecnico cientifica , interpersonal y de percepción.

PRESIÓN INTRA CRANEANA L.C.R 10% TEJIDO CEREBRAL 80% SANGRE Es necesario recordar los elementos que contiene la bóveda craneana: el LCR, sangre y el tejido encefálico, la presión que estos 3 elementos ejercen sobre las paredes de la cavidad craneana es lo que se denomina presión intracraneana. y recordar también la teoría de Monroe- kelly quienes establecieron que el contenido de la cavidad craneana considerada como caja rígida, tiene un volumen constante y que por consiguiente el aumento en el volumen de uno de sus componentes elevara la PIC., a menos a menos que los otros disminuyan para mantener constante el volumen. De los 3 elementos, el tejido cerebral no posee la capacidad de disminuir por si mismo el volumen. Su reducción solo se obtiene usando una terapeutica externa que lo deshidrate (diuréticos osmóticos o del asa como la furosemida). Los otros elementos, la sangre y el LCR pueden pasar en forma rápida del compartimento intracraneano al extracraneano y disminuir así su volumen. Simultáneamente, ocurre compresión de los lechos venosos cerebrales que ocasionan disminución del volumen sanguíneo cerebral y por ende descenso adicional de la PIC. Si lo anterior no alcanza a compensar el aumento del volumen inicial, sobreviene un aumento de la presión intracraneana. Las relaciones entre los cambios de volumen y los cambios de presión se denomina adaptabilidad cerebral(compliance). En la medida que estos mecanismos de adaptabilidad se agotan, y por consiguiente cualquier nuevo aumento de volumen se traduce en un gran incremento de la PIC.

FLUJO SANGUINEO CEREBRAL 50 ML X 100GR POR MIN. El FSC es constante corresponde al 20% del gasto cardiaco aproximadamente, 750cc por minuto para una persona de 75Kilos. El flujo sanguíneo es 20% para la sustancia blanca y el 80% para la sustancia gris. El cerebro regula su flujo según la actividad metabólica local por medio de mecanismos de vasoconstrictores y vasodilatadores. Adicionalmente el FSC depende de la presión de perfusión cerebral (60-70 mmHg) y es la diferencia entre la PAM-PIC. Existen cambios en la función cerebral inducidos por la isquemia según la alteración del flujo sanguíneo, los cuales se han denominado umbrales de falla de función neuronal identificados en los estudios de la isquemia global, por debajo de 20 falla en la transmisión sináptica, y por debajo de 10 fallo en la integridad de la membrana con la consiguiente alteración iónica. 10 20 30 40 50 Disfunción cerebral Cambio eléctrico Cambio fisiológico Daño celular

LESIÓN NEUROLÓGICA PROGRESIVA ASOCIADA A EDEMA CEREBRAL Vaso dilatación Cerebral y edema Lesión del tejido cerebral PIC Flujo Sanguíneo cerebral Rotura de la barrera hematoencefálica Isquemia e hipoxia del tejido cerebral PCO2 pH MUERTE CELULAR

COMPLIANCE CEREBRAL MUERTE PIC COMPRESION TALLO CEREBRAL BLOQUEO LCR HERNIAS CEREBRALES FALLA CARDIORESPIRATORIA MUERTE

FISIOPATOLOGIA PIC HIPOXIA HIPERCAPNIA FLUJO SANGUINEO TUMEFACCION FOCAL FISIOPATOLOGIA FLUJO SANGUINEO EDEMA CEREBRAL DIFUSO PIC

PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA VALORACION: ESTADO DE CONCIENCIA, ESCALA DE GLASGOW ESTADO DE LAS PUPILAS MONITOREO DE SIGNOS VITALES ACTIVIDAD MOTORA ACTIVIDAD SENSITIVA La valoración de Enfermería en el paciente critico neurológico es la clave en la atención que le brinda el equipo. Es una valoración rápida e integral, mediante el control continuado de las cinco aéreas críticas: nivel de conciencia, actividad pupilar, función motora, sensitiva y los signos vitales. El nivel de conciencia indica de forma especifica la función cerebral. Los cuidados inmediatos son la clave para evitar situaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Mediante el control continuado de estas cinco áreas criticas, se comprueba si la evolución es favorable o no, ayuda a determinar qué acciones de enfermería especificas pueden mejorar la comunicación y el bienestar, o los problemas que amenazan la vida de un paciente neurológico. En los estados críticos, deben tener prioridad las actividades vitales: el mantenimiento de las vías aéreas permeables, así como de la posición adecuada del paciente, cabecera a 30° y detección de los mínimos cambios de la PIC. Entre los puntos importantes de las actividades de Enfermería que no deben olvidarse, si se quieren proporcionar cuidados de calidad serían estos: obtención de una historia exhaustiva del paciente, valoración continuada de la función cerebral, Planificación de las acciones de enfermería que deben realizarse según la condición del paciente y evaluación sistemática de la evolución.

Estado de conciencia

Hematoma epidural

ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C 1 ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C 1.AUMENTO - DISMINUCION FLUJO SANGUINEO CEREBRAL Monitorear presiones: PAM, PPC, PIC, PVC, Controlar signos vitales: PA, FR, FC, T. Actividades colaborativas: administración líquidos y fármacos Balance líquidos y electrolitos administrados y eliminados Colocación medias antiembolicas META: MANTENER PPC. ENTRE 60-80 MMHG. PPC = PAM - PIC

META: MANTENER UNA PPC ENTRE 60-80MMHG. ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C: 2. AUMENTO DE PRESION INTRACRANEANA Realizar y analizar, el control de la Hoja Neurológica cada hora. Colocar al paciente en semifowler con la cabeza en posición neutra. Maniobras de valsalva: tos, esfuerzos, dolor, estímulos ambientales, ruidos, visitas, administrar laxantes. Mantener al paciente normo térmico. Mantener al paciente sedado, relajado. Controlar coma barbitúrico. Actividades en colaborativas. META: MANTENER UNA PPC ENTRE 60-80MMHG.

MONITOREO DE LA PIC Conocer el equipo para el monitoreo Mantener la técnica aséptica estricta Conocer el equipo para el monitoreo Calibrar y marcar el transductor Evaluar cada hora el tipo de curva, Características y cantidad del drenaje de LCR. Proteger el sistema de monitoreo, cuando se realicen los cambios de posición. Determinar complicaciones y riesgos de la PIC. (infección, daño de estructuras, registro defectuoso) Detectar problemas mecánicos del monitoreo de la PIC. (onda atenuada, o ausente, valores elevados o reducidos falsos, PIC baja)

El reconocimiento de la curva normal de PIC es importante puesto que algunas ocasiones la disminución de la distensibilidad cerebral produce alteraciones en la forma de las ondas, antes de un cambio evidente en la presión. La onda normal de PIC se caracteriza por un ascenso rápido, se considera que es el resultado de la pulsación arterial sistémica que se transmite a los grandes vasos encefálicos, produciendo oscilaciones periódicas en el volumen intracraneal durante el ciclo sistole-diastole cardiaco. En esta onda que es parecida a la onda arterial sistémica pero de menor amplitud, pueden distinguirse tres componentes a los que se supone un origen arterial al primer componente (p1) y un origen venoso a los demás (p2p3). Sin embargo, el origen de las diferentes oscilaciones que se observan en el componente rápido de la PIC todavía no está plenamente establecido. Si se pierden estas características y la onda resulta aplanada hay que revisar obstrucción de la línea o presencia de burbujas de aire y el transductor debe ser recalibrado

SISTEMAS DE MONITOREO ACOPLADOS A FLUIDOS: Catéter ventricular Catéter subdural Tornillo subaracnoideo NO ACOPLADOS A FLUIDOS: Transductores de fibra óptica Transductores neumáticos

ALTERACION DE LA PRESION DE PERFUSION CEREBRAL R/C: 3. EDEMA CEREBRAL Realizar control estricto de líquidos y electrolitos horario. Control de densidad urinaria Actividades colaborativas: administración de Manitol, furosemida y corticoesteroiedes. META: MANTENER UNA PPC ENTRE 60-80MMHG.

Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C A Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal R/C A. PIC D PPC HipoTA Aumentos repetidos de PIC., durante + 5’ Aumento desproporcionado PIC. Modificaciones de la curva PIC Monitorizar signos vitales y evaluación horaria. Garantizar PAM Control de la Hoja neurológica horaria Administración de líquidos y electrolitos Administración de Fármacos Posición y colocación de medias antiembolicas

ALTERACION PUPILAR R/C AUMENTO DE LA PIC HALLAZGOS: Pupilas Perezosas, Fijas, Anisocorias, Miosis, Midriasis. META: El paciente recuperara el tamaño y reacción pupilar durante su recuperación Valoración horario de la actividad pupilar Control de signos vitales Vigilar signos de aumento de PIC. (triada de Cushing)

EDEMA PAPILAR R/C AUMENTO DE LA PIC HALLAZGOS: Visión borrosa, hiperestesia de globos oculares, fotofobia, META: Durante su estadía disminuirá su edema papilar. Colocación parches alternos. Cuarto oscuro. Actividades colaborativas. Administración de corticoesteroides.

ALTERACION COGNOSCITIVA PERCEPTUAL R/C ESTADO DE LA CONCIENCIA Control de la hoja neurológica cada hora, para identificar cambios en el estado de conciencia y deterioro neurológico. Determinar el estado de conciencia para establecer terapéutica Integración familiar HALLAZGOS: obnubilación, estupor, coma, puntaje Glasgow entre 3-8/15 META: Estabilizar su percepción cognitiva durante su recuperación

META: Conservar la función Respiratoria. ALTERACION DE LA FUNCION RESPIRATORIA: R/C 1.Patrón Respiratorio Ineficaz 2. Vía aérea no permeable 3. alteración del intercambio gaseoso. HALLAZGOS: Alteraciones de la Frecuencia, profundidad y ritmo, tiraje, disnea, estertores, roncus sibilancias, cianosis, gases sanguíneos, Rx. META: Conservar la función Respiratoria. Valoración horario del sistema respiratorio. Análisis de gases sanguíneos Control de la Ventilación mecánica. Actividades colaborativas: Terapia Respiratoria.

DEFICIT DE AUTOCUIDADOS R/C: Actividades de la vida diaria: Comunicación, Alimentación, bienestar y confort, eliminación. HALLAZGOS: Estado de conciencia, alteraciones de comunicación, déficit motor y sensitivo, alteraciones urinarias e intestinales. META: El paciente durante su tratamiento recuperara las AVD Actividades colaborativas con el grupo de soporte nutricional, terapia física, fonoaduologia Integrar las actividades de bienestar y confort con su familia

CONCLUSIONES La comprensión de los conceptos básicos y el dominio de las habilidades no son suficientes cuando se cuida a un paciente con problema neurológico. También se debe mostrar afecto cariño y entregarse al paciente puesto que de todos los problemas de salud, los neurológicos se encuentran entre los mas devastadores. Elija la mejor conclusión para la audiencia y la presentación. Termine con un resumen, una oferta de opciones, una recomendación de una estrategia o un plan, o con el establecimiento de un objetivo. Intente no desviarse del tema principal durante la presentación y tendrá más posibilidades de alcanzar su objetivo.

No todos los pacientes pueden aspirar a una recuperación total, ni siquiera con todos los avances tecnologicos actuales. Estos pacientes y sus familias necesitan apoyo emocional y reafirmación. Usted como miembro del equipo de salud que permanece mas tiempo a su lado, debe cuidarlo, aconsejándole como vivir con un déficit neurológico o como compensarlo, ayudara al paciente a vivir con plenitud.

“ Y los hombres deberían saber que del Cerebro y de ninguna otra parte mas tienen la dicha, el deleite, la risa y las bromas, así como las penas, aflicciones, abatimiento y lamentaciones. Y por el en forma especial, adquirimos SABIDURIA, CONOCIMIENTO y ver , escuchar y saber lo que es sucio y lo que es agradable, lo que es dulce y no tiene sabor”. HIPOCRATES

GRACIAS