VIH: EL TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN Dr. Rolando A. Cedillos Simposio International AIDS Society (IAS) San José, Costa Rica. 4 de marzo del 2010

Recursos necesarios 30 20 USD Mil Millones $13.8 Recursos disponibles This slide illustrates one of the key challenges facing us—the graph on the right provided by UNAIDS shows the unprecedented investment in confronting HIV/AIDS--13.8 billion in 2008. However, we are now facing the worst economic crisis since the 1930's. Here is an unemployment line in the United States and I remind the audience that the US lost over 460,000 jobs in June alone and has already borrowed a trillion dollars in 2009. I do not need to tell you that the ripple effects of this economic meltdown are being felt world-wide. $11.3 10 $8.8 $7.9 $6.1 $5.0 $3.2 $1.4 $1.6 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Recursos disponibles para atención del VIH Recursos necesarios para AU definido por país

Brecha estimada de tratamiento con ARV en países de ingresos medios y bajos OMS 2002-2007 Although the treatment gap decreased from 95 to 69 percent by end 2007, we will need to dramatically alter the current situation to reach our Universal Access goal. These coverage percentage estimations are based on eligibility for ART of CD4 less than 200 and will likely be revised downward to reflect starting at higher CD4 thresholds. 69% 95% Brecha estimada: CD4 <200 CD4 no en TAR En TAR

“No hay recursos suficientes en el mundo para asegurar el tratamiento de todos, si siguen infectándose al ritmo actual” XVI Conferencia Internacional de SIDA Toronto 2006

Estudios de eficacia de las intervenciones biomédicas sobre la transmisión sexual del VIH, 2009 Intervención Completado Eficaz Circuncisión masculina 3 Tratamiento de ITS 5 1 Supresión de HSV-2 2 Barreras cervicales Microbicidas 9 Vacunas contra VIH 4 TOTAL 24 Aside from male circumcision, biomedical intervention trials have been very disappointing. However, there has been some recent hope for microbicides. While implementing near-term prevention solutions, vaccine work must continue as a potential medium and long term intervention. This situation has prompted many people to consider the potential prevention role of ART. Cohen J, et al. Science 2008

Cada nueva infección es transmitida por una persona con VIH

La evidencia que apoya el uso de ARV para prevenir la transmisión del VIH: La TAR puede disminuir la carga viral a niveles indetectables La carga viral es el factor más importante en la transmisión del VIH La PTMI ha probado el concepto como posibilidad Estudios observacionales en parejas heterosexuales The next few slides will highlight some of the scientific evidence for the basic assumptions behind ART for prevention. These assumptions include that HIV transmission only occurs from people with HIV and viral load is the single greatest risk factor for all modes of transmission. ART can lower viral load to nearly undetectable levels, PMTCT offers proof of concept of ART interrupting transmission and there is observational and previous modeling work supporting ART for prevention. Although knowing one's HIV status is key for prevention, when to start ART is not known with certainty.

La TAR puede disminuir la carga viral a niveles indetectables Yamashita TE et al. Immunologic and virologic responses to highly active antiretroviral therapy in the Multicenter AIDS Cohort Study, AIDS 2001 Apr13;15(6):735-46

en la transmisión del VIH La carga viral es el factor más importante en la transmisión del VIH Entre 415 parejas serodiscordantes identificadas en un estudio poblacional en Rakai, las tasas de transmisión se incrementaron con el número de copias de ARN del VIH en la sangre. Quinn TC et al. Viral load and heterosexual transmission of HIV Type 1 N Engl J Med March 30,2000;342(13):921-929

TRATAMIENTO La PTMI ha probado el concepto del uso de ARV para prevenir la transmisión del VIH http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6741495

Estudios observacionales en parejas heterosexuales 2993 parejas discordantes en Kigali y Lusaka 171 de las 175 transmisiones ocurrieron en parejas donde la persona infectada con VIH no estaba tomando el tratamiento Tasas de transmisión fueron de 3 a 5 veces más bajas en las parejas donde la persona infectada con VIH se tomaba el tratamiento. Sullivan P et al Reduction of HIV transmission risk and high risk sex while prescribed ART: results from discordant couples in Rwanda and Zambia. In : Program and abstracts of the 16th CROI. February 8-11,2009. Montreal, Canada Abdtract 52 bLB

Universal voluntary HIV testing and immediate antiretroviral therapy as a strategy for elimination of HIV transmission: a mathematical model Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG Lancet 2009 Jan 3;373 (9657):48-57

Tamizar y Tratar – Test and Treat (TNT) A través de un modelo matemático y utilizando como ejemplo Sudáfrica se examina cómo TNT podría lograr la eliminación del VIH: El modelo asume: Transmisión casi exclusivamente heterosexual El tamizaje anual de cada habitante > 15 años El tratamiento inmediato al diagnóstico

Tamizar y Tratar – Test and Treat (TNT) Bajo ese modelo teórico y definiendo la eliminación como una incidencia de < 1 caso por 1000 habitantes por año La eliminación de la transmisión del VIH podría lograrse en el 2016 Reducción del 95% de los casos nuevos en 10 años La prevalencia del VIH podría reducirse a < 1% en el 2050 La inversión de recursos sería alta inicialmente pero con el tiempo dada la reducción del la incidencia de VIH, el enfoque podría ahorrar dinero. Granich RM, Gilks CF, Dye C, De Cock KM, Williams BG Lancet 2009 Jan 3;373 (9657):48-57

Implicaciones del modelo: Exceso de tamizaje Exceso de tratamiento Efectos adversos Resistencia Disminución de la autonomía individual Garnett GP, Baggaley RF Treating our way out of the HIV pandemic: could we, would we, should we? Lancet. January 3, 2009

Buscar, tamizar, tratar y retener Seek Test Treat and Retain (STTR) En el 2004 comenzó una segunda oleada de pacientes que iniciaron o reiniciaron terapia antirretroviral de la mano de una campaña de contactar pacientes iniciada por el British Columbia Centre for Excellence in HIV/AIDS En Vancouver la proporción de pacientes con carga viral <50 copias/ml se incrementó de 66 % en el año 2000 a 88% en 2008 Desde el 2004 se ha dado una disminución modesta pero estadísticamente significativa en el número de nuevos diagnósticos de VIH por año de 440 en el 2004 a 370 en el 2009, en el mismo lapso de tiempo que se ha documentado una disminución de la “carga viral comunitaria” Montaner J et al. Association of expanded HAART coverage with a decrease in new HIV diagnoses, particularly among injection drug users in British Columbia, Canada. 17th CROI San Francisco. Abstract 88LB, 2010.

Julio Montaner: “ Nuestros resultados demuestran una asociación entre la expansión de la TAR, la disminución de la carga viral de la provincia y un descenso en los nuevos diagnósticos”. Montaner J et al. Association of expanded HAART coverage with a decrease in new HIV diagnoses, particularly among injection drug users in British Columbia, Canada. 17th CROI San Francisco. Abstract 88LB, 2010.

Conocer el estatus serológico de las personas es clave para utilizar el tratamiento del VIH como prevención

73.3% de los PVS participantes respondieron que no usaron condón en la ultima relación sexual (cualquier tipo de pareja) Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento (ECVC) en Personas Viviendo con VIH en El Salvador. CDC. MSPAS. 2009

Encuesta Centroamericana de Vigilancia de Comportamiento (ECVC) en Personas Viviendo con VIH en El Salvador. CDC. MSPAS. 2009

Desarrolado por el CDC, IDSA, NIH, con un enfoque basado en evidencias Recomendaciones del CDC sobre incorporación de la prevención en la atención médica de las personas que viven con VIH Desarrolado por el CDC, IDSA, NIH, con un enfoque basado en evidencias  Centers for Disease Control and Prevention. Incorporating HIV prevention into the medical care of persons living with HIV: recommendations of CDC, Health Resources and Services Administration, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003; 52 (No. RR-12): [1-26]  Clinical Infectious Diseases. 2004 Jan 1; 38 (1): 104-21  (CDC. MMWR. 2003 July 18) 26

Prevención secundaria por los proveedores de atención médica: Tamizar para conductas de riesgo para la transmisión del VIH e ITS Proporcionar intervenciones conductuales breves para la reducción del riesgo y referir para otras intervenciones preventivas Facilitar la notificación y consejería de las parejas sexuales

TRATAMIENTO COMO PREVENCIÓN