Factores diferentes al conteo de CD4+ para considerar el inicio de la terapia antirretroviral Adaptado con el permiso de Clinical Care Options www.clinicaloptions.com.

Presentación del tema: "Factores diferentes al conteo de CD4+ para considerar el inicio de la terapia antirretroviral Adaptado con el permiso de Clinical Care Options www.clinicaloptions.com."— Transcripción de la presentación:

1 Factores diferentes al conteo de CD4+ para considerar el inicio de la terapia antirretroviral
Adaptado con el permiso de Clinical Care Options por la Fundación Apoyarte

2 Factores/comorbilidades del paciente que impactan el inicio de la TARAE
Algunas condiciones que favorecen el inicio de TARAE a pesra del conteo de CD4 Historia de enfermedad definitoria de SIDA Algunas infecciones oportunistas agudas Embarazo Nefropatía asociada a VIH Coinfección con VHB cuando el tratamiento para VHB está indicado Caída en CD4+ > 100 cells/mm3 por año Carga viral > 100,000 copies/mL Otras potenciales razones para empezar terapia temprana Bajas tasa de transmisión en parejas serodiscordantes Baja incidencia de VIH en la comunidad DHHS. Available at:

3 ACTG A5164: TAR Immediato vs Diferido en pacientes con IOs agudas
Estratificado por CD4+ < o  50 cels/mm3, PCP, IB, u otra IO Terapia antirretroviral inmediata Inicio a las 48 horas de la aleatorización y a los 14 días de inicio del tratamiento para IO (n = 141) Pacientes infectados con VIH recibiendo tratamiento para IO/IB presumida o confirmada* (N = 282) 48 semanas Terapia antirretroviral diferida Inicio entre la semana 4 y 32 (n = 141) 48 semanas Desenlace primario con tres categorías Progreso a SIDA o muerte Carga viral VIH-1 ARN< 50 copias/mL; no progresión Carga viiral VIH-1 ARN ≥ 50 copias/mL; no progresión *Pacientes con TB excluidos. Solo IOs con terapia antimicrobiana efectiva aceptados: PCP, IBs, enfermedad criptococcica, MAC, toxoplasmosis Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575. 3

4 Pacientes progresando a SIDA o muerte a la semana 48 (%)
ACTG A5164: Desenlaces exitosos con inicio inmediato de TAR durante IO aguda 92% naïve al tratamiento Media de base de CD cels/mm3; VIH-1 ARN 5.07 log10 copias/mL Duración promedio desde el inicio de tratamiento de IO al inicio de TARAE Grupo inmediato: 12 días Grupo diferido: 45 días Seguridad e incidencia de SIRI similar entre grupos Desenlaces primarios similar entre grupos a la semana 48 100 80 Pacientes progresando a SIDA o muerte a la semana 48 (%) 60 P = .035 40 24.1 20 14.2 Inmediato Diferido Sin embargo, desenlace secundario de progresión a SIDA/muerte mejoró con la terapia antiretroviral inmediata Zolopa AR, et al. PLoS One. 2009;4:e5575.

5 Pacientes VIH + con CD4+ < 500 cels/mm3 y esputo positivo para TB
SAPIT: Inicio optimo de TAR de acuerdo al tratamiento para TB en personas coinfectadas Tratamiento integrado Temprano: iniciiar TAR* a los 2 meses within first 2 del tratamiento para TB Tardío: iniciar tan pronto después de 2 meses de terapia intensiva para TB (n = 429) Pacientes VIH + con CD4+ < 500 cels/mm3 y esputo positivo para TB (N = 642) 18 meses Tratamiento secuencial Iniciar TAR* tan pronto después de completar la terapia para TB (n = 213) Comité de seguridad descontinuó el tratamiento secuencial en septiembre 2008 debido a una mortalidad reducida en 55% en en grupo integrado vs secuencial (5.4 vs muertes/100 patient-años; P = .003) *TAR= QD ddI/3TC + EFV Abdool Karim SS, et al. N Engl J Med. 2010;362:

6 Probabilidad de sobrevida Meses después de la aleatorización
SAPIT: probabilidad de sobrevida reducida con terapia para TB secuencial vs integrada 1.00 0.95 Terapia integrada 0.90 Probabilidad de sobrevida 0.85 Terapia secuencial 0.80 0.75 0.70 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Meses después de la aleatorización Abdool Karim SS, et al. N Engl J Med. 2010;362: Copyright © Massachusetts Medical Society. All rights reserved.

7 Riesgo de transmisión de ViH en parejas heterosexuales serodiscordantes iniciando TARAE
Transmisión de VIH 92% menor en parejas africanas serodiscordantes con pareja VIH positiva recibiendo TARAE vs parejas con pareja positiva sin tratamiento 102 de103 casos de VIH confirmado ocurrió en parejas sin tratamiento Riesgo relativo crudo: 0.17 (95% IC: ; P = .037) Riesgo relativo ajustado: 0.08 (95% CI: ; P = ) Ajustado por visita y recuento de CD4+ al inicio Donnell D, et al. CROI Abstract 136.

8 Nuevos diagnósticos de VIH+(n)
Reducción en nuevos diagnósticos: tamizaje, TARAE y carga viral promedio en la comunidad El periodo de disminución de casos de VIH en British Columbia coincide con el incremento en el tamizaje, el aumento en el uso de TARAE y la disminución en la carga viral en la comunidad ( ) Caída en casos de VIH, a pesar del incremento de sífilis, gonorréa y chlamydia 12,000 1400 VIH-1 ARN, copias/mL Censurado al momento de muerte o abandono 10,000 1200 < 500 8000 1000 Nuevos diagnósticos VIH+ 800 Pacientes (n) 6000 Nuevos diagnósticos de VIH+(n) 600 4000 10,000-49,999 400 ≥ 50,000 2000 200 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Montaner J, et al. CROI Abstract 88LB. Reproduced with permission.

9 Estudio SMART: Recibir TARAE no aumenta comportamientos de alto riesgo
Riesgo aumentado de transmisión en pacientes de brazo de interrupción Actividad sexual sin cambios pero niveles de VIH-1 ARN elevados durante el seguimiento Desenlace OR de pacientes que adoptaron comportamientos de alto riesgo en los brazos de interrupción vs contínuo Valor P Comportamiento de alto riesgo 1.2 .39 Riesgo de transmisión de VIH, cualquier pareja (comportamiento alto riesgo con VIH-1 RNA > 1500 copias/mL) 3.6 < .001 Riesgo de VIH resistente (riesgo de transmisión de VIH y ≥ 1 mutación mayor de resistencia) 2.6 .04 Burman W, et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2008;49:

10 Factores adicionales para considerar
Edad del paciente Preparación del paciente Probabilidad de buena adherencia al tratamiento Posible impacto del tratamiento en la calidad de vida del paciente Comorbilidades adicionales que puedan impactar el exito de la terapia incluyendo depresión Drogas concomitantes no compatibles con antirretrovirales No progresores a largo plazo o controladores de elite DHHS. Available at:

11 Factores asociados a pobre adherencia
Psicosociales (eg, depresión, desamparo, demencia) Estigma asociado al VIH Analfabetismo Abuso de sustancias Mala adherencia Edad (eg, dificultad visual o cognitiva) Fatiga del tratamiento Regímenes complejos de TARAE Dificultad en la toma de drogas (eg, problemas de deglución) Reacciones adversas DHHS. Available at:

12 Estrategias para promover la adherencia
Abordaje multidisciplinario Establecer relaciones de confianza con el paciente Evaluar si el paciente está listo para iniciar Identificar posibles barreras a la adherencia Proveer recursos al paciente (referencia a servicios de salud mental y abuso de sustancias, cubrimiento del tratamiento, etc.) Involucrar al paciente en la selección del esquema de tratamiento (revisar potenciales eventos adversos, frecuencias de la dosis, carga de píldoras, almacenamiento y restricciones de comida, consecuencias de la no adherencia) Evaluar adherencia en cada visita Identificar tipo y razones de la no adherencia Simplificar el esquema en lo más posible DHHS. Available at: