Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Curso Virtual La Gestión de la Calidad en la Gestión de las Instituciones Sanitarias Costos de la calidad y de la no calidad

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Objetivos del capítulo Que los participantes conozcan: Las distintas clases de Costos de la No Calidad y la relación existente entre ellas El concepto de Costos de la Calidad Los pasos necesarios a seguir para erradicar de la atención de la salud los costos de la no calidad.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Costos de la Calidad Creencia extendida Creencia extendida: un aumento en la calidad de los servicios implica un aumento en los costos de prestación de los servicios El principio esencial de la calidad es la mejor utilización de los recursos, equipos, materiales, información y medios financieros y humanos, que permite reducir costos y alcanzar una mayor eficiencia. El objetivo de la mejora de la calidad incluye usualmente el objetivo de reducir los costos debidos a la mala calidad Esta premisa es falsa porque:

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Costos visibles de la No Calidad Reingreso de pacientes Retiro de insumos médicos defectuosos Gestión de reclamos Repetición de exámenes Repetición de tratamientos Adaptado de:

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Costos invisibles de la No Calidad Gestión de reclamos Repetición de exámenes Repetición de tratamientos Reingreso de pacientes Retiro de insumos médicos defectuosos Reclamos Legales Duplicidad de tareas Desarrollo de Servicios que fracasan Pérdida de Prestigio Profesional Excesivas Horas Extra Costos por Sobrecarga Errores de Facturación Capacidad Ociosa Burocracia Excesiva Ineficiente ocupación de camas Exceso de Inventario Retraso de proyectos Reintegros atrasados Excesivos costos/servicio Manejo de quejas Compras de urgencia Disconformidad del Personal Adaptado de:

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Algunos Ejemplos La Agencia Nacional Inglesa para la Seguridad del Paciente considera que el 15% de las infecciones hospitalarias son prevenibles y que añaden un costo al sistema de 100 millones de libras anuales en concepto de tratamiento y estancias adicionales (Osborn S. Presentación en el Seminario: La seguridad del Paciente a debate. Fundación Avedis Donabedian, Madrid Febrero 2005) El costo en los hospitales públicos de Israel.Hospitalización innecesaria: Se estima que el 20% de los días de hospitalización en los hospitales públicos de Israel son superfluos. El costo promedio de un día de hospitalización es de 376,6 dólares por lo cual el costo por concepto de no calidad resultante asciende a dólares. (Eitan Naveh y Avner Halevy del Centro para las Ciencias de la Calidad de la Universidad Hebrea y la Unidad Consultora Estadística de la Universidad de Haifa. 1996) En EEUU se calcula que el costo de efectos adversos prevenibles asciende a millones de dólares anuales, incluyendo la pérdida de ingresos, las discapacidades y el tratamiento médico (Organización Mundial de la Salud. Quality of care: patient safety. A55/13. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2002)

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud pacientes 11 Perdidos Cribados negativos 578 Cribados Positivos 180 Falsos Positivos 125 Pacientes sin lesión (Incidente) 273 Pacientes con alguna lesión o complicación 75 con lesión más ligada a la enfermedad 198 pacientes con EA más ligado a la asistencia 35,4% 12,1% 16,7% 241 Efectos Adversos 14,8% casos ¿Cómo estamos en Argentina? Estudio IBEAS Prevalencia de eventos adversos en la atención de la salud en Argentina

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Ej.:Repercusión de los Efectos Adversos en la hospitalización: Días adicionales por EA N º EA SUMA DE AUMENTO ESTANCIA MEDIA DESVAMPLITUD HTAL , HTAL ,111, HTAL ,4107, HTAL ,015,30-60 HTAL ,016,20-65 HTAL ,517,30-75 ARGENTINA ,350, Estudio IBEAS: resultados de prevalencia de Argentina

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Definición de CNC “Los costos relativos a la calidad son los costos que no existirían si todas las actividades que son necesarias, se hicieran siempre bien a la primera vez” Philip B. Crosby La prestación sanitaria de mala calidad es más costosa. Este costo de no calidad es la suma de recursos desperdiciados por la ineficiencia en la planificación y en los procedimientos de trabajo y por las consecuencias que producen. El objetivo de la mejora de la calidad incluye usualmente el objetivo de reducir los costos debidos a la no calidad. Joseph Juran

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Adaptado de: ”Costos de la No Calidad”, Romero Restrepo, Claudia; Tamayo Saldarriaga, Jorge Alberto. Clasificación de CNC Costos de la No Calidad Costos Directos Costos Indirectos Costos Controlables Costos Resultantes De prevención De evaluación De fallas internas De fallas externas Costos en los que incurre el paciente Costos de la insatisfacción del paciente Costos de la pérdida de reputación Otros costos para la sociedad Se pueden medir mediante la contabilidad Impactan fuera de la institución

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Costos Directos de la No Calidad (También conocidos como “Costos de la Calidad”*) Los Costos Directos de la No Calidad o costos efectivos de la mala calidad son los más utilizados y de mejor compresión ya que pueden calcularse por medio de los asientos contables. Los costos efectivos suponen un desembolso real para la organización y figuran contabilizados en las partidas de gastos de la cuenta de resultados. En general los costos de prevención y evaluación son considerados como una inversión, mientras que los costos de fallas son considerados como pérdida. * La denominación “costos de la calidad” deja una impresión negativa que refleja el pensamiento de los años 50 cuando se creía que los productos de mejor calidad costaban más, prácticamente todos los expertos en el tema de la calidad, se han manifestado en el sentido que costos y calidad no sólo no son objetivos enfrentados, sino que son objetivos complementarios por eso algunos especialistas consideran que la denominación más correcta es costos de la no calidad.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Clases de CNC Directos Costos Controlables Son la suma de los costos de prevención y evaluación de la mala calidad, se denominan controlables, pues la dirección puede decidir y/o solicitar modificaciones en las partidas para garantizar que sólo se proporcionan servicios satisfactorios para el usuario. Se deben a que los métodos que usamos no son robustos, o porque no confiamos en nuestros procesos o los de los proveedores. De prevención: De prevención: Es toda la inversión que se realiza para evitar que se cometan errores o defectos, dicho de otra forma es el dinero que se invierte para que los empleados hagan bien lo que tiene que hacer desde la primera vez. Costos debidos a actividades diseñadas específicamente para prevenir la mala calidad de los servicios. Ej.: planificación de la calidad, elaboración de protocolos de tratamiento, formación continua, elaboración de manual de procedimientos, etc. De evaluación: De evaluación: costos debidos a la evaluación, inspección, pruebas, medición y auditoría de los servicios, realizadas con objeto de asegurar la conformidad con los estándares de calidad y requisitos de funcionamiento. Ej.: control del proceso de prestación de servicios, evaluación de historias clínicas, estudios de prevalencia o incidencia de infecciones intrahospitalarias, encuestas de satisfacción del usuario, etc.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Costos Resultantes De fallas: costo de los servicios realizados que generan disconformidad en el receptor o tiene un resultado negativo evitable. Jaime Varo. Gestión estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Un modelo de gestión hospitalaria. Ed. Diaz de Santos.. Madrid. España *Daño relacionado con la atención sanitaria: daño que se deriva de las intervenciones diagnósticas, terapéuticas, de cuidado y de monitoreo brindadas durante la prestación de asistencia sanitaria, y que no se debe a una enfermedad o lesión subyacente.( Glosario de términos en seguridad del paciente. Comisión Nacional Asesora sobre Seguridad del Paciente: Clases de CNC Directos Fallas externas: fallas ocurridas durante o luego de prestar un servicio, son los que involucran al usuario, incluyendo los costos causados por la relación con el usuario, por ej. debidos a problemas de comunicación (cuando por error de comunicación con el usuario se produce una repetición del servicio) Ej.: las quejas y reclamos de los usuarios y su gestión, las reintervenciones quirúrgicas, repetición de radiografías o análisis de laboratorio por pérdida o por mala calidad o por falta de comunicación entre distintos profesionales tratantes, mal uso de medicamentos por falta de indicaciones, reingresos y efectos iatrogénicos, los daños relacionados con la atención sanitaria *, etc. Fallas internas: fallas que no llegan a afectar a los usuarios porque son resueltos dentro de la organización pero agregan costos. Ej.: reelaboración de un documento; historias clínicas mal archivadas o perdidas.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Una clasificación de los CNC en Salud Actividades Categorías Prevención Evaluación Internos Externos Plazos de cobro mayor al estipulado X Reclamaciones usuarios X Comités clínicas XX Medicación: Dosis incorrecta Errores en la medicación suministrada Duración inadecuada tratamientos Reacciones a la medicación X Programas de farmacovigilancia X Elaboración protocolos y Guías de Atención X Formación X Auditorias X Archivo y Manejo de Historias Clínicas X Encuestas de Satisfacciones del Cliente X Revisión historias clínicas X Infecciones nosocomiales XX Estudio de Prevalencia de Infecciones X Encuestas de satisfacción X Análisis de Reintervenciones quirúrgicas X Errores Diagnósticos X Rehospitalización X Repetición de Exámenes X Retrasos en la asistencia X Tratamientos Prolongados X Tratamientos iniciados tardíamente X Errores Administrativos X Reclamaciones judiciales pacientes X Reclamaciones judiciales trabajadores X Asesores legales X Seguros por responsabilidad X Sistema de Referencia de Pacientes X Accidentes laborales X Plan de seguimiento a Riesgos propios en Salud X Reuniones que no empiezan a la hora prevista X Errores de trascripción cartas e informes X Retrasos en la localización de personas X Utilizaciones de teléfonos, asuntos o relacionados con el trabajo X Fallos en el equipo X Información elaborada y no utilizada X Adaptado de: ”Costos de la No Calidad”, Romero Restrepo, Claudia; Tamayo Saldarriaga, Jorge Alberto.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Actividades Categorías Prevención Evaluación Internos Externos Regularizaciones inventarios X Caducidad de sangre X Mantenimiento preventivo X Reprogramación, consultas y pruebas X Tiempo de espera X Listas de espera X Comidas no servidas X Dietas incorrectas XX Auditorias X Desprogramación de quirófanos X Consultas externas fallidas X Úlceras por presión X Departamento de calidad XX Núcleos de calidad XX Equipos de mejora X Registros clínicos incompletos X Intervenciones quirúrgicas innecesarias X Reacciones a la transfusión X Discrepancias preoperatorios / Postoperatorias X Estancias inadecuadas X Solicitudes pruebas ilegibles XX Errores pruebas diagnósticas XX Pruebas diagnósticas innecesarias XX Resultados de pruebas no utilizadas X Muestras laboratorios inaceptables X Tiempo de ordenados fuera de servicio XX Reactivos o medios de cultivo caducados X Medicación caducada X Reingresos X Ocupación inferior al 100% XX Pruebas erróneas XX Urgencias sin visitar X Urgencias Inadecuadas X Errores programaciones: ingresos, consultas y pruebas X Stock superiores a los imprescindibles X Falta de material X Caída de paciente X Cirugía en lado equivocado X Hospitalizaciones prevenibles por manejo ambulatorio X Una clasificación de los CNC en Salud Adaptado de: ”Costos de la No Calidad”, Romero Restrepo, Claudia; Tamayo Saldarriaga, Jorge Alberto.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Gestión de los CNC Directos La Gestión de la Calidad debe permitir reducir significativamente los costos directos por medio de la reducción del impacto de las fallas teniendo bajo control los costos de evaluación y prevención. Debería gestionarse la calidad para disminuir significativamente los costos por fallas con poco o ningún incremento de los costos controlables (prevención y evaluación)

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud CNC Indirectos Las instituciones, con demasiada frecuencia, basan las decisiones según el impacto inmediato que tengan sobre la misma, ignorando el impacto que éstas tienen sobre sus usuarios, y el que a la larga pueden tener sobre el conjunto de la sociedad. Hoy en día, si se pretende que una institución cumpla con su misión, se tendrá que hacer algo mas que cumplir los requisitos del usuario, se tendrá que satisfacer las expectativas del mismo y del conjunto de la sociedad. Los costos indirectos de la no calidad se definen como aquellos costos que no se miden directamente por la contabilidad de la institución, pero que forman parte del impacto del servicio. Para los servicios de salud consta de cuatro categorías importantes: –CNC en que incurre el paciente. –CNC de la insatisfacción del paciente. –CNC de la pérdida de reputación. –CNC del conjunto de la sociedad.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Clases de CNC Indirectos CNC en que incurre el paciente. Los problemas de calidad también le cuestan dinero a los usuarios, ya que estos pueden incurrir en desplazamientos innecesarios, exponerse a riesgos innecesarios y el costo de la pérdida del tiempo. Ej.: compra de medicamentos innecesarios, costos de incapacidades evitables, traslados innecesarios, discapacidad, perdida de la vida, etc. CNC por la insatisfacción del paciente. Son los costos debidos a actitudes del paciente asociadas con su insatisfacción. Ej.: repetición de tratamientos en otras instituciones, demandas de atención innecesarias, etc. CNC por la pérdida de reputación. Son los costos debidos a cambios en las actitudes de grandes grupos de usuarios asociadas con la reputación de la institución porque determinado tipo de errores se repitan y la publicidad de boca a boca los propague. A pesar de ser el más difícil de percibir, el impacto de este último tipo de costo puede ser el de mayor peso. Ej.: costos por no utilizar los servicios más próximos (del área programática), demanda de sistemas alternativos (privados), etc. CNC del conjunto de la sociedad. Son los costos en que incurre el resto de la sociedad. Ej.: días de trabajo perdidos innecesarios, horas extras, falta de atención a otros pacientes por mala utilización del presupuesto, etc.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Los costos más allá de los $ Es importante que el costo de la no calidad sea visto por los salubristas como un término que va más allá del gasto que se le pueda generar a una institución, a un sistema de salud o a la sociedad en general. El costo de la no calidad debe ser apreciado desde diferentes perspectivas. En un principio debe reflejarse como cualquier sacrificio en que se incurre por no brindar servicios efectivos en términos de salud y donde la población y los trabajadores del sector queden con un alto nivel de satisfacción. No se trata de disminuir costos para eliminar servicios, o de dejar grupos sociales postergados a merced de procesos de privatización. Se trata de utilizar mejor los recursos para hacerlos llegar a la población en el momento que se necesita, en las condiciones adecuadas y sobre la base del principio de la gratuidad. *”Costos de la no calidad. Sus implicaciones para el Sistema Nacional de Salud. Cuba. 2010”, Ana María Gálvez González, Anaí García Fariñas, Lidia Hernández Crespo, Carlos Pérez San Miguel

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Gestión de los CNC Directos A nivel del Hospital es posible gestionar los CNC Directos ya que son los que impactan en el presupuesto de la institución y pueden ser medidos. Son un indicador aceptable para gestionar el conjunto de los CNC

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Para qué medir los CNC Directos Hallar oportunidades que faciliten los esfuerzos de mejora de la calidad y que nos conduzcan a una reducción de costos operativos. Satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios. Proporciona una visión única y comprensible de la calidad. Facilita el proceso de otorgar prioridades y establecer objetivos del plan de la calidad. Cambia la forma en que los profesionales piensan sobre los errores; actuando como motivador para su reducción. Permite identificar áreas problemáticas, el potencial de mejora de la calidad y reducción de costos. Permite medir la eficacia de las acciones correctivas; es decir, mide el éxito o fracaso de los esfuerzos por mejorar. Permite cuantificar el efecto que sobre la institución tiene la mala calidad.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud La implementación Estimar los costos de la no calidad para introducir la reducción de los mismos entre los objetivos de la planificación institucional y desplegarlo con éxito en los niveles inferiores. Joseph Juran Los costos de la no calidad primero deben ser identificados, y luego convertidos en oportunidades de mejora, lo que significa reducir hasta eliminar las causas que los producen. Buscar un conocimiento profundo y detallado de todos los procesos institucionales (asistenciales, administrativos y de gestión) con evaluación de sus costos y de su correspondencia con los requerimientos reales para alcanzar la calidad esperada de cada proceso, o si los mismos resultan elevados en forma innecesaria o injustificada. *Harrington, James; 1987, El Coste de la Mala Calidad, primera edición, Ediciones Díaz de Santos S.A.España

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Medición de los CNC Directos Un sistema de medición de costos de no calidad es una herramienta de gestión de calidad y no de carácter financiero, lo que se pretende no es tanto identificar la cuantía en que se incurre por la mala calidad sino identificar las posibles acciones de mejora que conduzcan a disminuir los costos operativos. Es necesario destacar que no es importante lograr precisión en esta estimación, una aproximación es suficiente para tener idea del impacto posible de una mejora. El sistema de costos de la no calidad en si mismo, no resuelve los problemas, para que sea realmente de utilidad, debe ir acompañado de un proceso de mejora eficaz. *”Costos de la No Calidad”, Romero Restrepo, Claudia; Tamayo Saldarriaga, Jorge Alberto.

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Por lo general, la medición de CNC se dirige hacia áreas de alta incidencia, repitencia y críticas, que han sido seleccionadas gracias al manejo de la información oportuna y que convierten a esas áreas como fuentes potenciales de reducción de costos, esto permite primero cualificar, cuantificar y tomar decisiones. La medición de los CNC también revela desviaciones y anomalías en cuanto distribuciones de costos y estándares, las cuales muchas veces no se detectan en las labores rutinarias de análisis. Por último, y quizás sea el uso más importante, la cuantificación es el primer paso hacia el control y el mejoramiento.* *”COSTO DE LA CALIDAD Y LA MALA CALIDAD”, Manuel García P. Carlos Quispe A. Luis Raez G. Medición de los CNC Directos

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Metodología para implementar un sistema de CNC PASO 1:Motivar a la dirección y al área de contabilidad PASO 2:Analizar el sistema de costos actual (Seguramente, el sistema contable ya suministra datos sobre los costos de calidad) PASO 3:Proponer el sistema de CNC Directos, definir: Tipos de costos Asignación de cada costo de no calidad por secciones, departamentos o productos Salidas del sistema (exponer los informes que generará el sistema) Definir el responsable del suministro de cada tipo de información, período en que se ha de suministrar cada información y destinatario de la misma Forma dé cálculo de los costos En relación a los fallos que generan reingresos o desperdicios, definir cada tipo de fallo y calcular su costo unitario No es necesario incluir actividades de poco monto o insignificantes, En el proceso de aplicación se medirán tendencias y la comparación la efectuará contra la propia historia y no contra ningún valor externo PASO 4:Realizar una prueba piloto del sistema PASO 5:Aplicar el sistema a otras partes de la organización

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud Ejemplo de Informe Contable de CNC PREVENCIÓN ENEFEBMAR ABRMAY...ACUM Formación - Capacitación Auditoría del sistema de gestión Auditoría de procesos Mantenimiento preventivo de equipos Área calidad (35%) Evaluación de Proveedores Subtotal EVALUACIÓN Ensayos de Laboratorios Equipamiento y dispositivos Auditoría de servicio Área Calidad (65%) Subtotal FALLAS INTERNAS Repetición de estudios Etc. Parada de equipos manten. correctivo Subtotal FALLAS EXTERNAS Repetición de tratamientos Reingresos Subtotal Suma total de Costos de Calidad % sobre presupuesto

Dirección de Calidad de los Servicios de Salud FIN