Insuficiencia Cardiaca Nueva Estrategia Terapéutica Triguero Cánovas, Daniel

La Insuficiencia Cardiaca es una enfermedad Fisiopatológicamente, aún no del todo conocida. Prevalencia En España: 1-2% de la población mayor de 40 años 10% en mayores de 60 años Incidencia Supera el 1% anual en mayores de 65 años. Primera causa de hospitalización en >65 años. Mortalidad Tasa de mortalidad del 50 % a los 5 años del diagnóstico McMurray et al. European Heart Journal (2012) 33, Yancy et al.JACC 2013;62:e Go AS. Et al. Circulation 2013:127:e6-e245 Revista Española de Cardiología Suplementos, Volume 6, Issue 3, 2006, Pages 4C-9C José R. Banegas, Fernando Rodríguez-Artalejo, Pilar Guallar-Castillón

Fases fisiopatológicas de la IC Clínica Fase Hemodinámica Por alteraciones en el llenado del VI durante la diástole y/o en la eyección del VI durante la sístole, el GC desciende y disminuye la perfusión organotisular, con el consiguiente descenso del aporte de oxígeno y los nutrientes necesarios para el mantenimiento del metabolismo y funcionamiento celular. Fase Neurohormonal Con el fin de restablecer el gasto cardiaco y la perfusión organotisular, se activan el Sistema Nervioso Simpático y el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona; y con el fin de contrarrestar los efectos hemodinámicos nocivos de dichos sistemas, en el corazón se activa el sistema de los Péptidos Natriuréticos. Fase de Daño tisular La persistente activación del SNA y del SRAA induce la estimulación de citocinas proinflamatorias, prooxidantes y profibróticas que alteran la integridad celular y tisular del corazón, y otros órganos como el riñón, hígado, pulmón,…

El descenso del Gasto Cardiaco, y la consiguiente hipoperfusión organotisular, provocan la activación de: Reestableciéndose de este modo, las demandas fisiológicas del organismo

“Conociendo” la fisiopatología de la IC ¿Qué tratamiento es de elección? 1º tto de la enfermedad de base en caso de existir.

1.Prevención del deterioro de la función cardiaca. 2.Reducción del trabajo cardiaco: reducción de la precarga y poscarga. 3.Reducción de la frecuencia cardiaca. 4.Incremento de la contractilidad cardiaca. (Digoxina) 5.Prevención de la muerte súbita y resincronización. (DAI y TRC). 6.Anticoagulación en la insuficiencia cardiaca. 7.Estrategias futuras. (Terapia génica, células madre,…) Objetivos

Hasta el momento, el tratamiento clínico de la IC se ha basado en la inhibición de los SNS y SRAA mediante el uso de BBloqueantes, IECA´s y MRA. Con ello conseguimos “anular” los efectos deletéreos a largo plazo que produce la continua activación de dichos sistemas.

Pero todo esto es lo que se conocía hasta el momento. En los últimos años, consecuencia de la inquietud y necesidad de buscar nuevas alternativas de tratamiento para una enfermedad tan prevalente y poco conocida, investigadores de todo el mundo llevan a cabo numerosos estudios de investigación con el deseado fin de mejorar el pronóstico de los pacientes con IC. Es a mediados de 2014, cuando tras años de estudio sobre el beneficio que producen los péptidos natriuréticos y la actuación sobre sus vías metabólicas, un estudio multicéntrico internacional, PARADIGM-HF, mediante el estudio comparativo entre el tratamiento con IECA y LCZ696 en pacientes con insuficiencia cardiaca NYHA ll-lV y FEVI menor o igual al 40%, establece una nueva línea de tratamiento para esta enfermedad.

¿Qué son los Péptidos Natriuréticos? Cosin J, Hernándiz A, Díez JL, Capdeville C, Salvador A, Diago JL et al. Valor del nivel de NTproBNP en población adulta extrahospitalaria. Rev Esp Cadiol 2003; 56: Pesola GR. The use of B-type natriuretic peptide to distinguish heart failure from lung disease in patients presenting with dyspnea to the emergency department. Acad Emerg Med 2003; 10: Morrison LK, Harrisson A, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Clopton P, Maisel AS. Utility of a rapid B-natriuretic peptide assay in differentiating congestive heart failure from Lung disease in patients presenting with dyspnea. J Am Coll Card 2002; 39: Dao Q, Krishnaswamy P, Kazanegra R, Harrison A, Amirnovin R, Lenert L et al. Utility of B-type natriuretic peptide in the diagnosis of CHF in an urgent-care setting. J Am Coll Card 2001; 37: Osca J, Quesada A, Arnau MA, Osa A, Hervás I, Almenar L et al. Peptido cerebral natriuretico. Valor diagnóstico en la IC. Rev Esp Card 2002; 55:7-15. De Lemos JA, Morrow DA. Brain Natriuretic Peptide Measurement in Acute Coronary Syndromes. Ready for clinical aplication. Circulation 2002;106:

¿Cómo actúan? ¿Sus efectos?

¿ Qué es Neprilisina ? Metaloproteinasa integral de membrana tipo 2 dependiente de zinc, compuesta por un dominio extracelular CT grande con un átomo de Zn en el sitio activo, un dominio transmembrana constituido por una sola hélice y un dominio citoplasmático NT corto. La NEP es ubicua, encontrándose en riñón, donde su mayor concentraciónse observa en el túbulo proximal, en pulmón, células endoteliales, músculo liso vascular, cardiomiocitos, fibroblastos, adipocitos, neutrófilos, terstículos y cerebro. Neprilisina es responsable de la degradación de: - Péptidos natriuréticos - Adrenomodulia - Bradiquininas - Sustancia P - Angiotensina l y ll - Endotelina Mangiafico S, Costello-Boerrigter LC, Andersen IA, Cataliotti A, Burnett JC. Neutral endopeptidase inhibition and the natriuretic peptide system: an evolving strategy in cardiovascular therapeutics. European heart journal. 2012, ehs262. (Wills B, et al. Inhibición dual de la neprilisina y del receptor de la angiotensina (ARNI): una alternativa en los pacientes con falla cardiaca. Rev Colomb Cardiol ) Gardner DG, Chen S, Glenn DJ. Molecula biology of the natriuretic peptide system: implications for physiology and hypertension. Hypertension 2007; 49:

Neprilisina actúa degradando los péptidos natriuréticos en condiciones normales, pero su actividad aumenta en condiciones patológicas en las que el NPR-C se encuentra saturado, por excesivo aumento de hormonas peptídicas.

Inhibidor de neprilisina y del receptor de angiotensina Vs IECA LCZ696 Vs Enalapril Determinar el Impacto en la Mortalidad y morbilidad Global en Insuficiencia Cardiaca

LCZ696, compuesto por Sacubitril y Valsartán, inhibe simultáneamente Neprilisina y el receptor AT1 de Angiotensina. De este modo potencia los efectos beneficiosos de los PN´s y reduce los efectos deletéreos de la actuvación continuada del SRAA.

Estudio PARADIGM-HF

Conclusiones de PARADIGM-HF - La inhibición de neprilisina y del receptor de angiotensina con LCZ696 fue superior que la inhibición de la ECA en reducir los riesgos de muerte y hospitalización por IC. -La magnitud del efecto beneficioso de LCZ696 vs enalapril en muerte CV, fue al menos tan grande como el del tratamiento de larga duración con enalapril vs placebo. - Este resultado tan robusto proporciona una fuerte evidencia a favor de la inhibición combinada del receptor de angiotensina y neprilisina sobre la sola inhibición del SRAA en pacientes con Iccrónica. - Estos resultados son aplicables a un amplio espectro de pacientes con IC, incluyendo aquellos que actualmente están tomando un inhibidor de la ECA o ARA II o quienes puedan tomar este fármaco sin tener efectos adversos inaceptables.

Por tanto… ¿ El Tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca ?

A los fármacos ya conocidos, se suma, en la actualidad, LCZ696, con el cual se abre un nuevo horizonte de tratamiento frente a IC. En España, aún no se ha comercializado, sólo siendo tratados unos 20 pacientes por medio del uso compasivo del fármaco; uno de los cuales se encuentra en el Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca y ha sido motivo por el cual realizo esta esta presentación.