LOGO Instituto de Estudios Estratégicos y Políticas Públicas “PGR 2010: Efectos de la Crisis Económica en las asignaciones a salud” Managua, marzo de 2010

Contexto  El 2009 y el 2010 años anómalos en términos presupuestarios.  La contracción del gasto público como consecuencia de la reducción de los ingresos, se concretó en 2009 a través de un ajuste al proyecto de presupuesto 2009 y dos reformas al presupuesto en julio y octubre.  En total los ingresos estimados para 2009, se redujeron en C$5,125.9 millones y los egresos en C$2,741.6 millones, en relación al presupuesto aprobado. 2

Contexto  A pesar de las recomendaciones vertidas por especialistas nacionales y por expertos de la CEPAL y el BM, la reducción del gasto afectó al gasto social en general, pero particularmente el gasto en educación y salud.  La realidad demostró que en países pobres la rigidez del gasto público deja poco margen de maniobra a la hora de proteger el gasto social.  Aunque, las recomendaciones giraron en torno a reducir el gasto que no estuviera rotulado como gasto en alivio y reducción de la pobreza, protegiendo además la inversión en infraestructura, esto no fue posible. 3

GENERALIDADES 4

Generalidades  La crisis económica mundial, afectó el nivel de ingresos y, por tanto, el tamaño del gasto.  Particularmente, el gasto de capital sufrió el mayor ajuste para 2010, el cual se proyecta tenga un crecimiento negativo de -6.73%, en cambio el gasto corriente crecerá en 2.29%.  En términos absolutos en el 2010 habrá C$530.8 millones menos para gasto de capital y C$530 millones más para gasto corriente. 5

Generalidades 6

 Esta disminución del gasto de capital, afecta en gran medida la inversión en salud y educación, claves para el desarrollo social del país.  Dos son los ejemplos emblemáticos que sirven para mostrar el efecto de la crisis en nuestro país, por un lado la disminución de la cartera inversión en infraestructura en salud que maneja el MINSA y por el otro la del MINED, ambas decrecen cerca de un 30% en relación al

Tendencia del Gasto en Pobreza  Se estima que para 2010, el gasto dirigido a combatir la pobreza representará el 12% del PIB, reduciéndose en 1% en relación al  En el 2009 producto de las reformas presupuestarias el gasto en pobreza de instituciones como el MTI, MINSA, IDR y el INVUR se redujo.  En total los recursos destinados a reducción de la pobreza disminuyeron en millones de córdobas ese año en relación al presupuesto inicialmente aprobado. 8

Tendencia del Gasto en Pobreza  Para 2010 los recursos asignados a la reducción de la pobreza disminuirán millones de córdobas en relación al presupuesto  El reto del gobierno en el actual contexto, es no sólo estabilizar el crecimiento económico, sino que también buscar mecanismos para proteger a la población más vulnerable del impacto negativo.  La disminución de los niveles de pobreza llevan mucho más tiempo, prácticamente el doble, que la recuperación de los indicadores económicos. 9

Tendencia del Gasto en Pobreza 10

Inversión en Salud  La salud es una condición para el desarrollo del país.  De acuerdo a los expertos de CEPAL, existe una simultaneidad, entre las mejorías en el estado de salud de una población y su desarrollo económico.  Partiendo entonces que un pilar para el desarrollo es la salud, tres de los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) están referidos a este sector: el ODM 4 el ODM 5 y el ODM 6. 11

Inversión en Salud  Para alcanzar las metas contempladas para cada ODM, no sólo se necesita mantener el nivel de intervenciones sino que expandirlas.  En el caso de Nicaragua, se han tomado las medidas para incrementar los servicios de salud vinculados a los ODM, sin embargo, para el caso de ODM 4 y 5, éstas no han sido suficientes para reducir las tasas de mortalidad materna e infantil a un ritmo que permita alcanzar las metas dispuestas para el  Las posibilidades de alcanzarlas se han comprometido aún más con los efectos de las crisis económica mundial y el retiro de un porcentaje de la ayuda externa dirigida a Apoyo Presupuestario General. 12

Inversión en Salud  La crisis económica mundial, limitó las posibilidades de incrementar en términos reales y de forma importante los fondos dirigidos al sector salud en 2009 y  El Ministerio de Salud (MINSA), se vio afectado profundamente.  Para el presente año (2010), el presupuesto del MINSA no sólo decreció en términos reales en relación al 2009, sino que el gasto de capital se vio reducido fuertemente, principalmente en los proyectos ligados a la atención hospitalaria. 13

Inversión en Salud  El presupuesto para salud en el 2010, aumenta en términos absolutos en 2.1 millones de córdobas, que representa un crecimiento porcentual en relación al 2009 de apenas 0.04%.  Al considerar los mismos montos en dólares, al tipo de cambio para cada año, la asignación para el 2010 se reduce en relación al 2009 en 13.3 millones de dólares. 14

Inversión en Salud: Indicadores con tendencia regresiva  Los principales indicadores que permiten medir la tendencia de la inversión en salud, para el 2010 no son alentadores.  Algunos mantienen el mismo nivel que años anteriores y otro tienen una tendencia regresiva.  A pesar de los esfuerzos por incrementar la inversión en salud como porcentaje del PIB y como porcentaje del gasto público total, no hay variaciones significativas en los últimos tres años.  En 2010 más bien se muestra una reducción en ambos indicadores. 15

16

17

18

Inversión en Salud: indicadores con tendencia regresiva  La gratuidad de los servicios de salud ha incidido en el aumento de las consultas.  Sin embargo, ante esto se debieron considerar dos aspectos importantes. Por un lado, que el aumento en el número de consultas implica un crecimiento en la demanda de medicamentos y que la oferta de productos medicinales ha sido deficitaria en relación al crecimiento poblacional.  En la práctica, mantener los niveles de cobertura también requiere un gasto creciente para financiar los gastos asociados al incremento poblacional. 19

20

Las fuentes de financiamiento a Salud  Las donaciones externas disminuyen su participación en el financiamiento al gasto de capital del MINSA de forma importante.  De representar en el 2008 el 63% del financiamiento externo a los proyectos de inversión del MINSA pasan a representar el 20% en el 2009 y el 23% en  Los préstamos en cambio aumentan, pasan de representar el 15% de las fuentes de financiamiento en el 2009 a representar el 42% en  Sin embargo, los préstamos a desembolsarse este año y los desembolsados el año pasado, no alcanzan los montos históricos que por donaciones había recibido el país para la salud. 21

FUENTES DE FINANCIAMIENTO GASTO DE CAPITAL (SALUD) 22

TENDENCIA POR TIPO DE GASTO SALUD  El gasto de capital se reduce en relación al 2009 en un 37%, es decir que en el 2010 habrá menos obras de construcción, rehabilitación y mantenimiento de infraestructura para la salud que en el 2009, después de las reformas. 23

INFRAESTRUCTURA EN SALUD MINISTERIO DE SALUD (MINSA) GASTO DE CAPITAL 2010 Vs CONCEPTO CRECIMIENTO % ACTIVIDADES CENTRALES 56,379, ,432, (37.15) PROYECTOS CENTRALES 20,500, (100.00) ACTIVIDADES SEDE LOCALES 11,493, , (95.23) PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES - 1,177, ATENCIÓN INTEGRAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN 256,105, ,406, (18.23) ATENCIÓN DE SALUD HOSPITALARIA 241,863, ,340, (47.76) TOTAL 586,342, ,905, (36.40) 24

Inversión en Infraestructura en Salud  Uno de los principales retos del sistema de salud en Nicaragua, se refiere justamente a la inversión en infraestructura.  Fundamentalmente se refiere a la inversión en infraestructura hospitalaria.  El MPMP reconoce que “la red hospitalaria a pesar de los esfuerzos en inversión hechos en los últimos 32 meses, en general funciona con una infraestructura y equipamiento obsoleto, lo que crea desequilibrios entre los recursos humanos y la base técnico material, incidiendo en una baja productividad. La red hospitalaria requiere de una inversión sustantiva(…)” 25

Inversión en Infraestructura en Salud  Además de la reducción en infraestructura para atención hospitalaria, los proyectos de construcción o rehabilitación de infraestructura para centros de salud, casas maternas y puesto de salud también se reducen en un 18%.  En particular, en relación a infraestructura del primer nivel de atención, el ejemplo que salta a la vista es la reducción presupuestaria para construcción de casas maternas que decrece en un 74.7% en relación al  Ya en ese año, la asignación a construcción de casas maternas había sido afectada con los recortes de julio y al 30 de septiembre de 2009, la ejecución era bastante baja, a penas de 9.7%. 26

Inversión en Infraestructura en Salud El presupuesto para construcción de casas maternas decrece en un 74.7% en relación al

 Las casas maternas han contribuido a reducir la mortalidad materna y también a prevenir y disminuir la mortalidad perinatal.  La ENDESA, señala que la reducción de la mortalidad perinatal, dependerá mucho más de la ampliación de la cantidad y calidad de los servicios especializados de salud, particularmente el área de atención al desarrollo del embarazo, parto y postparto.  El MINSA a partir del 2000 asumió la responsabilidad de ampliar la Red de Casas Maternas en el país y estableciendo tanto en el Plan Nacional de Salud como en el Plan Quinquenal de Salud , como ámbito estratégico para fortalecer la red de servicios de salud, el apoyo al funcionamiento de las casas maternas. 28

 Si bien, en el proyecto de PGR 2009 se planificó la construcción de ocho casas maternas en zonas rurales alejadas como Raití, Bonanza, Kukrahill, Laguna de Perlas y Yalí, en abril sólo se aprobaron tres.  De esas tres, según el último Informe de Ejecución Presupuestaria (Enero-septiembre 2009), únicamente una casa materna estaba en ejecución, la de Kukrahill.  La construcción de la casa materna de Laguna de Perlas pasó para el 2010 y es el único proyecto de construcción de casas maternas este año. 29

Inversión en prevención de la Salud  Las asignaciones presupuestarias a programas y proyectos relacionados con la prevención de enfermedades y la educación en salud, han mostrado un comportamiento ascendente en los últimos tres años.  En particular, es destacable que a pesar del impacto negativo de la crisis económica mundial, los recursos destinados a acciones de prevención y educación en salud no hayan tenido un comportamiento decreciente.  El hecho de que los recursos dirigidos a este tipo de acciones ahora no se detallen y sólo se muestren rubros más generales, impide medir correctamente si la inversión ha mejorado particularmente para ese tipo de acciones. 30

31

Inversión en Recursos Humanos  Un aspecto relacionado, con la calidad de los servicios de salud es la calidad y cantidad de los recursos humanos. Contar con personal suficiente y calificado para atender la demanda de servicios es un reto en casi todos los países en desarrollo.  Cuando la demanda sobrepasa la oferta del capital humano, la calidad de los servicios se ve comprometida.  En Nicaragua sigue siendo un desafío incrementar el número de médicos por habitante. En el 2006 se estimaba en promedio 2,568 habitantes por médico, por encima del promedio en El Salvador (1,997 habitantes por médico) y bastante mayor al promedio en Costa Rica (519 habitantes por médico). 32

 Pero no sólo el reto está en aumentar la cantidad de médicos, sino que además hay que incrementar el personal auxiliar.  Las enfermeras en particular son quienes en mayor medida atienden las consultas prenatales en las zonas rurales.  La ENDESA indica que el 39.2% de las mujeres consultadas indicó que fue atendida por una enfermera, el 10.9% por un ginecólogo y el 35.7% por un médico general.  En la RAAS en el periodo la mayoría de las atenciones prenatales se reportaron atendidas por enfermeras 36.8%, sólo el 11.7% de las consultadas dijo que fue atendida por un ginecólogo y un 26.9% por un médico general. 33

 La formación de enfermeras obstetras podría ser clave para brindar atención más calificada.  En el 2008, se presupuestaron 12.5 millones de córdobas para enfermeras obstetras, única asignación que se logra identificar en los últimos cinco años.  Para el 2010 el número de técnicos científicos y de personal para servicios generales disminuye. Habrá 54 técnicos científicos menos que en 2009 y el personal en servicios generales de salud disminuirá en 31 personas. 34

Recomendaciones  Si el crecimiento económico esperado, supera el 1% previsto para el 2010 y se traduce en aumento de recaudación fiscal, se recomienda que estos ingresos marginales sean dirigidos principalmente al gasto de salud y educación.  Frente a un eventual destrabe de los recursos de apoyo presupuestario, deben ser destinados a salud y educación y otros rubros de gasto en pobreza.  De igual manera, que si el gobierno logra gestionar donaciones más allá de lo presupuestado, sean destinados a los mismos fines.  Reducir el gasto tributario, que ocasiona año con año las exoneraciones de impuestos es una opción viable para apoyar el sector salud y educación. 35

¡Gracias! 36