Claudia Bucay Médica especialista en cardiología y clínica médica División Cardiología Hospital de clínicas José de San Martín

Paciente femenina de 74 años. Antecedentes: HTA de larga data (medicada con enalapril 10 mg c/12hs y amlodipina 5 mg/día) Hipotiroidismo Sobrepeso Caso 1

Disnea progresiva Consulta a guardia por disnea de una semana de evolución que comenzó en clase funcional II y se hizo progresiva hasta clase funcional IV. Presentando en el día de la consulta disnea paroxística nocturna. Refiere adherencia irregular al tratamiento antihipertensivo y a la dieta hiposódica. Motivo de consulta

FC 130 lpm FR 36 rpm. TA 210/110 mmHg Sat O2: 88%. R1 R2 normofonéticos. No soplos. Ingurgitación yugular 2/3. RHY (+). Edemas 3/6 en MMII Crepitantes bilaterales hasta vértices. Resto de examen físico sin particularidades. Examen físico y laboratorio Hto. 36 % GB 8500 Plaq ESD 100 mm/h Glu 82 mg/dl U 36 mg/dl Cr 1,8 mg/dl Na+ 140 mEq/L K+ 4,3 mEq/L Hepatograma normal

ECG IMAGEN

Rx Tx IMAGEN

Diagnóstico diferencial Edema agudo de pulmón Trombo embolismo de pulmón Neumonía

Diagnóstico etiológico Enfermedad coronaria EAP hipertensivo

Ecocardiograma VI: 43; AI:43; SIV: 14; PP: 12 Diámetros normales. Espesores parietales aumentados (hipertrofia concéntrica del VI). Motilidad global y segmentaria normal. FSVI conservada. Raiz aórtica normal. Válvulas estructuralmente normales. Cámaras derechas de tamaño y FS conservada. Por doppler: Patrón de llenado transmitral con retardo en la relajación.

Objetivos de tratamiento Normalizar la TA Disminuir los signos de sobrecarga hídrica Mantener una adecuada saturación de O2. máscara de O2 VNI ARM Furosemida EV (iniciar con 40 mg en bolo EV, aumentar según respuesta diurética. Puede ser necesario infusión continua) Nitroglicerina (iniciar 10  g/min)

MUJER MAYOR HIPERTENSA HTA LARGA DATA EAP HIPERTENSIVO FSVI CONSERVADA Tratamiento: Disminuir TA Disminuir sobrecarga hídrica Resumen

Paciente masculino de 68 años. Antecedentes: HTA de larga data Tabaquista (20 cig./día/40 años DLP sin tratamiento actual 2 IAM previos Medicación actual: enalapril, AAS Caso 2

Disnea progresiva. Refiere disnea habitual en clase funcional II de 2 años de evolución. En las últimas 2 semanas progresión hasta clase funcional IV, ortopnea, disnea paroxística nocturna, asociado a edemas generalizados. Motivo de consulta

FC 100 lpm FR 22 rpm TA 166/96 mmHg Sat O2: 95% R1 R2 normofonéticos. No soplos. Taquipneico, con regular mecánica ventilatoria. Ortopnea. Semiología de derrame pleural derecho. IY 3/3, RHY positivo. Presencia de R3. Edemas en MMII 4/6. Se palpa el hígado hasta 3 cm por debajo del reborde costal doloroso. Matidez en flancos. Examen físico

ECG IMAGEN

Rx Tx IMAGEN

Hto 41 % GB 5000 Plaq Glu 126 mg/dl U 55 mg/dl Cr 1,4 mg/dl Na+ 140 mEq/L K+ 3,9 mEq/L Cl 108 mEq/L Hepatograma normal Laboratorio

Diagnóstico etiológico Enfermedad coronaria

Ecocardiograma DDVI: 63 - SIV: 9 - PP: 9 R Ao: 35 – Ap: 19 - AI 50. Moderada dilatación del VI adoptando forma esferoide. Moderada dilatación biauricular, a predominio izquierdo. Área izquierda 34 cm2. Espesores parietales normales. Hipoquinesia global a predominio septal. FSVI deteriorada de grado severo. F.Ey : 30%. VD con adecuada contractilidad. Válvulas cardíacas normales. Sin derrame pericárdico. VCI dilatada, con escaso colapso inspiratorio. I Ao e IM leves. IT leve, PSAP mmHg.

Tratamiento farmacológico Diuréticos de asa IECA/ARA2 Betablqueantes Inhibidores de la aldosterona

Diuréticos de asa Furosemida: – Produce alivio sintomático rápido – No se ha evidenciado efecto sobre la mortalidad – Efectos adversos: alteraciones electrolíticas, hipotensión arterial – Administrar en forma crónica la menor dosis necesaria – Dosis inicial 40 mg C/12 hs – Dosis máxima 600 mg/día

IECA/ARA 2 IECA/ARA2: – Mejoría sintomática en pacientes con Fey disminuida – Disminución de reinternaciones – Disminución de la mortalidad global – Efectos adversos: Tos, angioedema, deterioro de la función renal, hiperkalemia – Dosis objetivo: Enalapril: 10 mg c/12 hs Lisinopril 20 a 40 mg/día Perindopril 8 a 16 mg/día Losartan 100 mg/día Valsartan 160 a 320 mg/día

Betabloqueantes Se utilizan en pacientes estables Disminuyen las hospitalizaciones y la mortalidad global Titular dosis Efectos adversos: bradicardia, trastornos en la conducción, hipotensión arterial Dosis objetivo: – Bisoprolol: 10 mg/dia – Carvedilol: 12,55 a 25 mg c/12 hs – Metoprolol (LP): 200 mg/dia

Inhibidores de la aldosterona espironolactona y eplerenona – Disminución de la mortalidad global – Disminución de la progresión de IC – Disminución de la muerte súbita – Efectos adversos: hiperkalemia, deterioro de la función renal, ginecomastia. – Dosis: 25 a 50 mg/día

Restricción hidrosalina Educación: identificación de signos y síntomas precoces de sobrecarga, seguimiento del peso corporal. Ejercicio y rehabilitación cardíaca Tratamiento NO farmacológico

HOMBRE ENFERMEDAD CORONARIA SÍNTOMAS DE IC CRÓNICA FSVI DETERIORADA Tratamiento: Disminuir progresión de la ICC Disminuir la mortalidad Mejorar la calidad de vida Resumen