Una breve introducción a la epidemiología -IX (Diseños de Investigación Epidemiológica: Estudios de casos-controles) ¿Quién es Betty C Jung? Revise mi sitio Web en : <A HREF=“http://www.bettycjung.net/index.htm”> Indice de páginas principales que puedes estar interesado en explorar: <A HREF=“http://www.bettycjung.net/Episites.htm”>Epidemiology Index</A> <A HREF=“http://www.bettycjung.net/Statsites.htm”>Biostatistics and Statistics Sites</A> <A HREF=“http://www.bettycjung.net/Phsitea.htm”>Public Health Sites A - Z</A> <A HREF=“http://www.bettycjung.net/Study.htm”>Research Resources on the Internet</A> <A HREF=“http://www.bettycjung.net/Sesites.htm”>Search Engines</A> Traducción al Español por Dr. Nicolás Padilla, Facultad de Enfermería y Obstetricia de Celaya, Universidad de Guanajuato, México Betty C. Jung, RN, MPH, CHES

Objetivos de aprendizaje/ a alcanzar Desarrollar un entendimiento de: Qué son los estudios de casos y controles El valor de esos estudios La metodología básica Pros y contras de esos estudios Esta conferencia busca ofrecer un entendimiento básico de los estudios de casos y controles. Estos estudios son simples y económicos y son usualmente utilizados para enfermedades raras. Adicionales libros de texto pueden ser encontrados en la bibliografía anotada en mi página Web. <UL> <LI><B><A HREF= “http://www.bettycjung.net/Biostats.htm”> Annotated Biostatistics Bibliography </A></B></LI> <LI><B><A HREF= “http://www.bettycjung.net/Epi.htm”>Annotated Epidemiology Bibliography </A></B></LI> <LI><B><A HREF=“http://www.bettycjung.net/Methods.htm”>Annotated Research Methods</A></B></LI> <LI><B><A HREF=“http://www.bettycjung.net/Research.htm”>Annotated Research Practice (A - L)</A></B></LI> <LI><B><A HREF=“http://www.bettycjung.net/Researc1.htm”>Annotated Research Practice (M - Z)</A></B></LI> <LI><B><A HREF=“http://www.bettycjung.net/Stats.htm”>Annotated Statistics Bibliography </A></B></LI></LI></UL> Las fuentes para esta conferencia icnluyen: L, Gordis (1996) Epidemiology, R.M. Page, G.E. Cole & T.C. Timmreck (1986) Basic Epidemiological Methods and Biostatistics, and W.H.O. (1990) Basic Epidemiology.

Introducción Epidemiología estudia la distribución de enfermedad en varias formas. Las dos categorías principales de estudios epidemiológicos son: Estudios observacionales y experimentales. La mayoría de los estudios epidemiológicos son observacionales. Mientras la epidemiología es el estudio de la distribución de la enfermedad, los métodos de investigación usados y desarrollados por los epidemiólogos han sido usados para estudiar temas relacionados a la enfermedad. Por ejemplo, los investigadores de servicios de salud observan como los servicios de salud difieren en diferentes poblaciones. Los investigadores en educación en salud observan como esas como las personas reaccionan a la enfermedad y como esas conductas impactan en la calidad de vida. Así, hallazgos de estudios epidemiológicos han servido como la base para investigación en educación en salud, políticas de salud, , debido a un mejor entendimiento de cómo la enfermedad impacta poblaciones siendo crucial antes de que podamos pensar en como mejorar la oferta de servicios, educar a las personas acerca de conductas saludables y desarrollar políticas de salud.

Diseños de estudios epidemiológicos Estudios observacionales - examinan asociaciones entre factores de riesgo y resultados (Anlíticos - determinantes y factores de riesgo de enfermedad, y descriptivos - modelos y frecuencia de enefremedad) Estudios de intervención - explora la asociación entre intervenciones y resultados (estudios experimentales o estudios clínicos). Semejante a cómo investigación es vista en general, no hay clara tipología del diseño de estudios epidemiológicos. Esto ha hecho más difícil explicar estos estudios en una forma simple. Puede decirse en general, que hay dos tipos principlaes de estudios: Estudios observacionales son aquellos en los cuales los investigadores no interfieren ni manipulan ninguno de los factores en estudio. Registran sus observaciones de qué está pasando y explican lo que observan con medidas de asociación. Por lo tanto nos gustaría decir que A causa B, y para que estos tipos de estudios intenten tales explicaciones, debería haber muchos, muchos estudios que observaran la misma cadena de eventos antes de que hubiera un consenso de que A causa a B. Estudios intervencionales son cuando los investigadores intentan mostrar que a causa B, manipulando aquellos factores que piensan que algo hacen para causar un resultado. Usualmente se usan para comprobar que tan bien un tratamiento trabaja. En salud pública, es difícil mostrar que un factor específico causó un resultado en particular, cuando estamos hablando de poblaciones. Hay comunmente muchos factores que pueden dar lugar a un resultado. Y debido a que no es ético conducir estudios en sujetos humanos sin el consentimiento de la gente, conducir investigaciones involucrando a poblaciones en general no es realizable. Así los estudios observacionales son más comúnes y si son bien hechos nos ofrecen datos de cómo controlar enfermedades y mejorar la calidad de vida.

Diseño de investigación en epidemiología analítica Estudios transversales ecológicos Estudio de casos controles Estudio cohorte Los diseños de estudios más comunes es epidemiología incluyen: Estudios cohorte - estándar dorado cuando se exploran las asociaciones entre un factor de riesgo o participación en un programa de salud, y resultados del status de salud o eventos de salud. Estudio de casos-controles - más coúnmente usado, menos caro, cuando el resultado de interés es raro, y una muestra aleatoria de la población debería dar lugar a pocos casos. Involucra una evaluación retrospectiva de exposición diferencial entre dos grupos de comparación. Datos de toda la población - considerados transversales ya que la colección o muestreo de la información de la exposición y del resultado se obtienen en un mismo punto del tiempo.Se consideran datos de prevalencia. Una relación entre la exposición y el resultado es la razón de dos tasas de prevalencia o prevalencia relativa. Diseños ecológicos - Datos para la exposición y la enfermedade son usados en forma conjunta y no pueden ser unidos al nivel individual.

Estudios de casos y controles “Estudios retrospectivos” (Paffenbarger, 1988) Retrospectivos - compara casos y controles para la presencia de la enfermedad Incluye pasaje de tiempo. Historicos - evalúa características o exposiciones pasadas en dos grupos de personas - casos y controles Estos estudios comunmente comparan dos grupos de personas ( o casos): aquellos con una enfermedad o un resultado de interés (el enfoque del estudio) y aquellos sin la enfermedad (o controles). Este segundo grupo es comunmente llamado el grupo control (o grupo de comparación o referencia). La ocurrencia de la posible causa es comparada entre los casos y los controles. Datos en más de un punto en el tiempo son reunidos, a diferencia de los estudios transversales que reunen datos en sólo un punto del tiempo. Así, estudios de casos y controles son estudios longitudinales HACIA ATRÁS en el tiempo, de la ocurrencia de la enfermedad a la posible causa.

Ejemplos La relación entre la talidomina y defectos de extremidades inusuales en Alemania. La relación entre consumo de carne y enteritis necrotizante en Papua Nueva Guinea

Valor Simple de conducir Forma costo-efectiva de estudiar una enfermedad rara

Estudios de casos-controles: metodología Primero seleccione los casos y los controles Casos Control (sin enfermedad) (con enfermedad Luego mida, past-exposición Fueron expuestos A B No expuestos C D A+C B+D Población expuesta A/A+C B./B+D

Diseño de casos y controles Tiempo Dirección de la investigación Casos con enfermedad Expuesto Población No Expuesto Controles sin enfermedad Expuesto No Expuesto

Estudios casos-controles Casos - Tiene la condición o el estado de salud de interés. Tiene más alta frecuencia o mayor grado de exposición que los no casos. Controles (no-casos) - No tienen la condición de salud. Sirve como el grupo de comparación. Se pregunta la historia de contacto con o exposición a causas sospechadas. Un estudio de casos y controles, inicia con la selección de casos. Esta selección deberá representar todos los caos de una población específica.

Estudios de casos y controles Si los controles son bien elegidos, la sola diferencia en antecedentes, será en el nivel de carácter´pisticas que están relacionadas causalmente al desarrollo de la enfermedad ( exposición a químicos, resultará en cáncer). Cuantifica la razón de momios Razón de momios (RM) - el momio de tener el resultado en los expuestos divididos entre el momio de tener el resultado entre los no expuestos. Es parecido al riesgo relatico cuando el resultado es raro. No hay comparación directa.

Fuerza de asociación 0.83-1.00 1.0-1.2 Ninguna 0.67-0.83 1.2-1.5 Débil Riesgo Relativo;(Prevalencia); Razón de momios Fuerza de asociación 0.83-1.00 1.0-1.2 Ninguna 0.67-0.83 1.2-1.5 Débil 0.33-0.67 1.5-3.0 Moderada 0.10-0.33 3.0-10.00 Fuerte <0.01 >10.0 Acercándose al infinito Recuerde que asociación no significa causalidad. Pero dado que asociación es cercano, podemos pensar en algo remótamente parecido a causalidad, por lo que vemos la fuerza de asociación. Así, mideiendo magnitud, tenemos una forma de priorizar nuestras observaciones. Podemos decir, si la asociación es fuerte, que la relación es más promisoria para investigación adicional que las asociaciones que son débiles.

Metodología: pareando Pareando - control para variables confusoras. Si no pareas, luego control por selección de sujetos (estudiar sólo hombres para eliminar género como una variable potencialmente confusora) Paraer Selección del sujeto Control estadístico durante el análisis de datos. Entre más variables pareadas, mayor el universo necesario. Problema - parear por edad, sexo INSE - los controles deberán ser iguales. Una consideración importante para estudios de casos y controles es el parear apropiadamente. Casos y controles necesitan ser tan similares como sea posible hasta que el único factor en que difieran sea el resultado de interés. Si el pareado no es hecho correctamente, será muy difícil excluir la posibilidad de que los factores no controlados también puedan ser las causas del resultado.

Debilidades metodológicas Sesgo del reporte del antecedentes (pacientes con CA de pulmón-> sobre-reportan tabaquismo (por culpa, conocimiento, o memoria selectiva) Selección de sujetos (disminuye con casos y controles seleccionados en el mismo lugar) Limitado sólo a casos, que han sobrevivido el mismo tiempo. Sobrevida selectiva.

Pros Casos fácilmente disponibles Buenos para casos menos comúnes o raros Rápidos, baratos Puedens er conducidos por clínicos en centros hospitalarios Tienden a apoyar, no a probar hipótesis causales estableciendo asociaciones Datos históricos disponible en los registros clínicos Número de sujetos necesarios es pequeño

Contras Información acerca de antecdentes depende de la memoria, lo que puede dar lugar a sesgo Datos clínicos pueden ser inadecuados o incompletos “Grupo de casos” puede no ser homogéneo - criterios para diagnóstico pueden diferir. Casos clínicos son de sobrevivientes selectivos

Contras No representatividad de casos. Aquellos acudiendo para tratamiento pueden diferir de aquellos que no buscan tratamiento y aquellos que van a otro lado. El antecedente no es obtenido de todo el universo de todos los antecesores. Falacia de Berkson - haciendo generalizaciones de muestras de hospital o clínicas a la población general. No se puede conocer qué asociación deberá ser para todos o para una muestra representativa de todas las personas teniendo el antecedente.

Referencias Para recursos en internet sobre los temas cubiertos en esta conferencia, revise mi sitio Web: http://www.bettycjung.net/