Deficiencias de micronutrientes en pediatría, Epidemiología y prevención II. Vitamina A y yodo Drora Fraser Lecturas sugeridas: Prevención de deficiencia de micronutrientes: un kit de herramientas para tomadores de decisiones y trabajadores en salud pública. National Academy press, 2101 Constitution avenue, NW, Washington DC, 20418, USA, http://www.nap.edu. Barbara A. Underwood, Suttilak Smitasiri. Micronutrient malnutrition: Policies and programs for control and their implications. Ann Rev Nutr 1999; 19: 303-24. Traducción al Español, Dr. en C. Nicolás Padilla Raygoza, Departamento de Enfermería y Obstetricia, División Ciencias de la Salud e Ingenierías, Campus Celaya Salvatierra, Universidad de Guanajuato, México padillawarm@gmail.com

Drora Fraser Director del Centro Internacional de Salud y Nutrición S. Daniel Abraham, Universidad Ben-Gurion de el Negev (BGU), Beer-Sheva, Israel. Miembro del Departamento de Epidemiología y Evaluación de Servicios de Salud, Profesor de Ciencias de la Salud, BGU. Soy Profesor Asociado de Epidemiología y Director del Centro Internacional de Salud y Nutrición S. Daniel Abraham en la Universidad Ben-Gurion. Mi área de interés son las enfermedades infecciosas pediátricas y cuestiones relativas a nutrición, crecimiento y desarrollo en infantes y niños. En mis estudios de enfermedades infecciosas me he dado cuenta que el niño se puede ser separado de su ambiente y que el status nutricional del niño puede ser un factor crítico en la capacidad del niño para combatir las infecciones así como influenciando el grado de recuperación.

Objetivos del curso: Familiarizar a los estudiantes con la extensión del problema de deficiencia de micronutrientes en el mundo. Entender las implicaciones de esos problemas. Usar los modelos de intervenciones en micronutrientes estudiadas, aprender los posibles métodos disponibles y juzgar su aplicabilidad en su propia situación específica.

Prevalencia de deficiencia de Vitamina A Alrededor del mundo 250 millones de niños deficientes de vitamina A (retinol sérico <0.70 mol/l) 3 millones de niños tienen xeroftalmia, (“ojo seco”) Áreas con elevadas tasas de ceguera nocturna en niños también tienen altas tasas de ceguera nocturna en madres. Deficiencia de vitamina A (VAD) Vitamina A requerida para soportar el crecimiento rápido La actividad de vitamina A es encontrada en frutas y vegetales verdes y amarillas en la forma de provitamina La vitamina A preformada es encontrada en la leche materna y en hígado

Deficiencia de vitamina A: consecuencias Ceguera de noche – reportada en la literatura médica de los antiguos egipcios, griegos y asirios Muertes tempranas Tasas elevadas de enfermedades diarreicas y respiratorias Afecta la inmunocompetencia Se cura con hígados de animales o peces o plantas con pigmentos amarillos o verdes La deficiencia de vitamina A resulta en: Regeneración lenta de pigmentos visuales después de la expoisición a la luz del sol brillante. Ruptura de la integridad epit6elial Reduce la inmunocompetencia Los efectos combinados sobre la integridad celular y en la capacidades inmunológicas se cree que contribuyen a la muerte de 1.1 a 3 millones de niños menores de 5 años de edad, que pudieran prevenirse si se normalizaran los niveles de vitamina A.

Factores de riesgo para DVA Edad Dieta Enfermedad Temporalidad Cultura Hacinamiento Edad: la más elevada prevalencia en niños de 6 meses a 5 años Dieta: carotenoides están ampliamente disponibles pero requieren grasas para su absorción Enfermedad: las enfermedades infecciosas contribuyen a la depleción. La diarrea disminuye la absorción, la fiebre aumenta las pérdidas urinarias y las tasa de utilización metabólica. Sarampión específicamente afecta el equilibrio de la vitamina A – absorción y utilización Temporalidad: afecta la disponibilidad de alimentos y la incidencia de enfermedades infecciosas Cultural: en ciertas culturas el uso de vegetales de hojas verdes o mangos es tabú. Hay influencias culturales en cuanto a la alimentación de infantes y mujeres embarazadas Hacinamiento: existe a nivel de vivienda, vecindario o nacional.

Estatus de DVA Nivel de Vit A Ingesta de Vit A µg/kg de peso corporal Muerte Hepatotoxicidad Fracturas óseas Hemorragia Ecczema Nivel de Vit A Ceguera nocturna, xeroftalmia, queratinización, muerte Los requerimientos de vitamina A son ~100-1000 µg/kg de peso corporal/día Mayores requerimientos durante el crecimiento rápido La VAD inicia de los 4 a los 6 meses de edad La deficiencia se debe a la ingesta nutricional inadecuada, enfermedad frecuente, mala absorción, diarrea e infecciones febriles. Ingesta de Vit A µg/kg de peso corporal

Indicadores de salud pública de DVA y su importancia Deficiencia de vitamina A es considerada un problema leve de salud pública en poblaciones cuando uno o más de los siguientes es verdadero: prevalencia de ceguera nocturna < 1%, prevalencia de retinol sérico <0.7 micromoles/l de < 10% y prevalencia de retinol en leche materna humana <1.05 micromoles/l también < 1%. Las implicaciones en la salud pública es de severidad cuando los indicadores de deficiencia de vitamina A están en los siguientes niveles: ceguera nocturna en 5% o más de niños, bajo retinol sérico en 20% o más en la población y bajo retinol en la leche materna humana para el 25% o más de las madres.

Indicadores ecológicos de deficiencia de vitamina A Indicadores ecológicos de áreas y poblaciones en riesgo por deficiencia de vitamina A: Cuando >50% de infantes no son alimentados al seno o cuando a la edad de 7-18 meses de edad no tienen al menos 3 veces a la semana, alimentos ricos en vitamina A * $ Estatus nutricional es definido como < 2 desviaciones estándar de los estándares de la OMS/NCHS: Retraso del crecimiento <2SD de estatura por edad Desnutrición <2SD de peso por edad # LBW peso bajo al nacer <2500 g * Patrón dietético cuando el niño no tiene al menos 3 veces a la semana alimentos ricos en vitamina A

Forma preferida de prevención de DVA-1 En poblaciones donde la deficiencia de vitamina A son de baja importancia para la salud pública, las intervenciones más importantes que deberían ser usadas son asegurar la cobertura completa de inmunizaciones de los niños, implementar educación nutricional para madres y niños y promover la higiene personal. Vea la siguiente diapositiva.

Indicadores de enfermedad relacionadas para niños de 6 – 71 meses de edad Indicadores adicionales indirectos de deficiencia de vitamina A en poblaciones pediátricas, son: Menos de la mitad de los infantes están completamente inmunizados. Tasa de fatalidad de caso de sarampión es 1% o más. Tasa de prevalencia a 2 semanas de enfermedades diarreicas del 20% o mayor (1) Tasa de prevalencia a dos semanas de 20% o mayor (2) Infecciones helmínticas especialmente Áscaris en 50% o más de la población (3)

Forma preferida para prevenir Deficiencia de Vitamina A 2 Otras formas de salud pública: Otras Severa Mod. Leve AP/D * - + - ED/IRA * * +++ + - Higiene ++++ ++++ ++++ * Provisión de agua potable y sistemas de drenaje. * * control de enfermedades diarreicas y respiratorias Higiene – mejora de la higiene personal En poblaciones con problemas severos de salud pública en la suplementación en grupos blanco y población general, se requiere. Alimentos blanco deberán ser fortificados, y formas basadas en alimentos así como medidas en salud pública deberán estar instituidas. # Vitamina A basada en producción de alimentos, mezclando alimentos ricos en vitamina A con otras comidas

Programas de intervención en nutrición Elementos críticos para programas exitosos son: Comités políticos Movilización y participación comunitaria Desarrollo de recursos humanos Objetivos Monitoreo, evaluación y sistemas de manejo de informacíón Replicabilidad y sustentabilidad Para información adicional vea el resumen del impacto, evaluaciones de 46 estudios y programas a gran escala del Subcomité de Nutrición de Naciones Unidas, para prevenir la deficiencia de vitamina A que han sido resumidos en Gillespie S, Mason J. Controlling Vitamin A deficiency. ACC/SCN State-of-the-Art Series, Nutrition Policy Discussion Paper No. 14. 1994, Geneva ACC/SCN Secretariat.

Modificación dietética para DVA Ex. Donde las fuentes alimentarias de vitamina A son subutilizadas: Tailandia: DVA en preescolares, niveles preclínicos, Alimentos de origen animal caros Frutas son por estación Sub utilización Ivy gourd- bajo aprecio Método: Mercadotecnia social intensiva (anuncios) Promoción dentro de la comunidad Menús para alimentos familiares y escolares Promoción y exposición ”Ivy Gourd Man” Involucramiento de todos los niveles de la comunidad Resultado: Aumento del uso y consumo de alimentos ricos en vitamina A, uso de grasas/aceites en la preparación de ivy gourd Disminución de la prevalencia de ceguera nocturna Sin cambio en niveles de retinol sérico (puede ser debido a problemas técnicos) Inconvenientes: el programa pudiera no se sustentable Lecturas: Smitasiri et al. Participatory action for nutrition education: social marketing vitamin A-rich foods in Thailand. Ecol Food Nutr 1992:28;199-210.

Modificación dietética para DVA Ex. Provisión comunitaria y en vivienda de alimentos ricos en vitamina A Bangla Desh: mujeres en proyectos de jardinería Elevada ceguera nocturna a pesar de programas de suplementación bianual Bajo costo de técnicas de jardinería Recursos innovadores, adaptados localmente Resultado: Aumento del consumo de frutas y vegetales, ricos en vitamnina A d jardinería en la vivienda Diseminación a nuevas comunidades “Dándole potencia al género” – mejora la posición de la mujeres en la comunidad Mejora el abastecimiento de la familia Aumenta el ingreso familiar por ventas a otros La sustentabilidad aún no se prueba Otros proyectos han sido intentados en West Bengal, Vietnam, Filipinas y algunos países de América Central.

Fortificación para DVA EX. Guatemala; fortificación del azúcar Bajos niveles séricos de retinol Baja ingesta dietética de vitamina A Azúcar usualmente refinada Azúcar consumida dentro de estrecho margen de ingesta diaria a través de grupos de edad En 1970, el azúcar fue fortificada con vitamina A, programa muy exitoso (Arroyave, 1979 publicación de la OPS) 1970 el programa se detuvo debido al incremento en las necesidades de importación de azúcar Deficiencia de vitamina A reapareció En 1990, debido al aumento en la concientización después de la cancelación del exitoso programa, inquietud y compromiso global, el programa fue iniciado de nuevo. Resultados: 1996, niveles de vitamina A se incrementaron comparados con 1990. Guatemala está como país con problema de deficiencia de vitamina A moderado, en lugar de severo Otros países latinoamericanos siguieron: Honduras, El Salvador, Ecuador, Bolivia. Lectura: Arroyave 1996, publicación OMNI, USAID, INCAP

Suplementación de vitamina A Suplementación con altas dosis de vitamina A se han usado en varios países Necesidad de alta cobertura >65% de la población Repetir cada 4-6 M la entrega requerida Repetir la entrega difícil de mantener Más fácil de integrar con otras entregas de atención en salud Programas especiales: Filipinas – entrega semestral de altas dosis de cápsulas especiales en los días nacionales India - a los 9-12 M dar una elevada dosis en la inmunización contra el sarampión y posteriormente cada 6 M después de chequeos regulares Bangladesh – abastecimiento de baja dosis de 25000 a 50000 UI (unidades internacionales) con vacunas rutinarias en el 1er año de vida y posteriormente en días especiales

Suplementación vitamina A Altas dosis de suplementos de vitamina A Ejemplo: Brazil Brasil nororiental Altas tasas de malnutrición Fuentes de alimento animal raro y caro Aversión cultural a la utilización de los vegetales de hoja verde Requieren: voluntarios, la participación de la comunidad de brasil nororiental Resultados: Programa de éxito El nivel del retinol sérico pasó a la derecha, es decir, el promedio de la población aumentó El programa sobrevivió a los cambios políticos en el país El programa se diseminó de nivel local a nacional Sólo requiere la ayuda extranjera para la adquisición del suministro de vitamina A utilizada para la administración de suplementos

Costo efectividad de los programas preventivos de la DVA Costoa estimado en $US/persona en 1994$ Protección b costo estimado por persona/año de protección (1994$) SITIOS: A - Guatemala 1976 – 1 fortificación de alimentos B - Haiti 1978 - 2suplementación C - Indonesia, Filipinas 1975 - 2suplementación D - Guatemala 1994 (personas en alto riesgo)- 3 modificación dietética Lectura: Banco Mundial. Desarrollo en práctica: Enriqueciendo las vidas: superando la malnutrición y deficiencia de vitaminas y minerales en países en desarrollo. 1994. Washington D.C., The World Bank.

Deficiencia de vitamina A Resumen La deficiencia de vitamina A es muy prevalente Tiene graves consecuencias sobre todo en los jóvenes Suplementación, fortificación y los cambios en la dieta, se han utilizado con éxito para reducir su prevalencia El costo de los programas no es muy alta si se integran en los servicios de cuidado infantil

Deficiencia de yodo (DI) Yodo debe ser obtenido del ambiente Hormonas tiroideas, tiroxina y triyodotironina (T4 y T3) contienen 4 y 3 átomos de yodo, respectivamente. Adultos necesitan 100-150 g/diarios Niños requieren menos en total pero más por peso corporal Daily intake of iodine fluctuate greatly and Iodine absorption is very efficient The thyroid system is intrinsically stable. Iodine is sparsely distributed in the earth’s surface. Iodine deficiency (ID) is very common, and occurs in geographically defined clusters. Over 1.5 billion people live in iodine deficient areas, about half have thyroid disturbances, and 1/5 have health problems.

Deficiencia de yodo: consecuencias Lo siguiente es afectado por deficiencia de yodo: Tamaño de tiroides; crecimiento (bocio) Capacidades mentales y neuromotoras Resultados reproductivos Crecimiento físico Efectos de tiroides: Respuesta a la DI es el crecimiento de la glándula tiroides. Bocio puede aparecer en la preadolescencia, y las tasas pueden alcanzar el 100% de deficiencia de yodo cuando es grave. Nódulos tiroideos aparecen cuando la DI es severa. Mientras que el bocio es menos peligros por sí mismo, los nódulos pueden causar obstrucción de la tráquea o menoscabar la función de los nervios laríngeos. Cierto aumento en las tasas de cáncer es sospechoso de estar asociado con casos de bocio.

Consequences of ID Neuromotor y el deterioro cognitivo son los más importantes efectos de la DI Cuando DI es grave y las madres tienen graves DI, cretinismo endémico se encuentra Los resultados incluyen: deterioro cognitivo aprendizaje, déficit del habla problemas psicomotrices Daños en el embrión comienza en el segundo trimestre del embarazo y es reversible si se administra yodo. Daños que ocurran después del segundo trimestre no puede ser corregido. En deficiencia de yodo menos severa, efectos neurológicos van desde cambios neurológicos detectables hasta afectación de la capacidad de aprendizaje y rendimiento escolar, o disminución de la capacidad para manejar las pruebas formales de las funciones psicomotoras. Lecturas: Stanbury ed., El cerebro dañado por la carencia de yodo. 1994, NY, Cognizant communications Meta-análisis de 18 estudios que abarcan 2.214 personas indica que las personas tienen un DI con puntuación promedio de IQ 13,5 puntos inferior a las personas de yodo suficiente

Consecuencias de la DI Efectos sobre la reproducción Tasas de reproducción puede ser bajas Sobrevida fetal y postnatal son más bajas Rendimiento motor en la infancia, afectado Corrección de yodo en un grupo de comunidades chinas duplicó las tasas de sobrevida neonatal Otros efectos Deterioro de la productividad agrícola   En China notable aumento de la supervivencia y el crecimiento de ovejas después de adición de yodo al agua en una región con deficiencia de yodo   A raíz de adición de yodo a alimentos, se registraron los siguientes resultados:   Australia - mejoras en la industria de las ovejas   América del Noroeste - mejoras en la industria ganadera

Consecuencias de la deficiencia de yodo Efectos económicos   No se dispone de pruebas claras   DI resulta en disminución de energía, reducción de la capacidad de aprendizaje, aumento de la carga de la mortalidad fetal y postnatal probablemente interfiriendo con el desarrollo social El crecimiento físico   Hipotiroidismo retrasa el crecimiento y desarrollo En China, hubo una notable mejora en las condiciones socioeconómicas en un pueblo tradicionalmente privados después de la intervención con yodo. Sin embargo hay muchos confusores en esta situación específica (muchos factores adicionales cambiaron también) como para hacer la evaluación del impacto del status de yodo, por la mejora del status económicos, el cambio es difícil de estudiar. Los individuos con deficiencia de yodo son frecuentemente más bajos que sus compañeros con yodo suficiente

Sobre corrección de DI Cuando la DI es severa y hay nódulos tiroideos en personas con DI y cuando la el tratamiento con yodo es administrado sin control ni monitoreo, una fracción de la población, desarrollará tirotoxicosis. Es importante establecer el control y monitoreo cuando se implementen acciones correctivas para deficiencia de micronutrientes. Para deficiencia de yodo, la toxicidad para la función tiroidea puede ser inducida cuando la corrección de la DI no es cuidadosamente monitoreada. Los peligros y beneficios potenciales diferirán en cada locación y población y por lo tanto tienen que ser evaluados cada vez que un programa de intervención es planeado o aplicado. Un balance entre peligro y beneficio tiene que ser alcanzado.

Prevalencia de DI Métodos de evaluación Tasas de bocio (*) Clasificación de bocio en grados 0, 1 y 2 Se sospecha DI cuando >5% de escolares tienen bocio de grado 1 o 2 Yodo urinario (**) Puede definir el status individual Usado para definir el status de la población Usado para monitorear intervenciones Clasificación de bocio: Grado 0: bocio no palpable ni visible Grado 1: No visible con cuello en posición normal. La masa se mueve hacia arriba cuaqndo el sujeto deglute. Cambios nodulares pueden ocurrir cuando el bocio no es visible. Grado 2: Una masa en el cuello que es visible cuando el cuello está en posición normal y es consistente con palpación de crecimiento de tiroides palpable. Yodo urinario: <25 microgramos/l - deficiencia severa, se requiere intervención urgente <50 microgramos/l - inaceptablemente bajo >100 microgramos/l - niveles suficientes Lecturas: * UNICEF 1991, Curso de entrenamiento para ultrasonografía para bocio endémico ** UNICEF 1994, Indicadores para evaluar desórdenes por la deficiencia de yodo y su control a través de la yodinización de la sal, NY

Prevención de DI - fortificación Fortificación de sal Único en suplementación de micronutrientes ya que no requiere cambios dietéticos Productos fortificados más costosos Mercadotecnia social para crear demanda Campañas en medios masivos Yodinización universal de la sal es la meta Nivel de fortificación 25-50 mg iodo/Kg Pan yodado Holanda, Rusia y Tasmania han usado el pan como vehículo para la fortificación. En Holanda y Australia, el programa se detuvo debido a tirotoxicosis inducida por yodo y razones logísticas. Agua yodada En áreas rurales seleccionadas de Tailandia e Indonesia, yodo es adicionado periódicamente a cisternas que almacenan agua para cocinar y beber. En ciudad Sicily abastecimientos de agua han sido tratados, pero este programa fue detenido por razones técnicas. Agua para regar yodada es China occidental, resultó en aumento de niveles urinarios y de crecimiento de niños.

Prevención de deficiencia de Iodo- suplementación Gotas y tabletas Estudio original mostrando que Yodo previene el bocio usando tabletas de Yodo sódico administradas a escolares dos veces al año. Solución de Lugol, también usada en aulas de clases. Aceite iodado Aceite iodado de semilla de adormidera - Nueva Guinea Rutas intramuscular u oral Bien aceptado Costoso debido a los equipos requeridos

Programas nacionales de deficiencia de Iodo Ecuador La encuesta nacional 1957-58 mostró elevada prevalencia de bocio y cretinismo 1984 empresa conjunta entre el gobierno y agencias del gobierno de Bélgica inició. Entrenamiento de equipos locales Sistemas de colección de datos. Iodización de la sal implementada a través de la cooperación de la industria de la sal. Educación en general en lengua común. Programas escolares, programas de radio, presentaciones, conferencias, comunicados de prensa. Resultados: Una vez que un país con muy elevadas tasas de deficiencia de Iodo como Ecuador, ha eliminado virtualmente el desorden. Reciente encuesta de ultrasonografía en áreas severamente afectadas previamente, muestran ausencia de bocio. Los resultados exitosos son debido a la persistencia y cooperación entre industria, gobierno, salud comunitaria y medios masivos.

Programas nacionales de deficiencia de Iodo Nigeria Deficiencia moderada Toda la sal importada, 3 compañías La mayor compañía reportó que para el 1995, 97% de la sal era iodizada La compañía promovió la venta de sal iodizada Nigeria Falta de liderazgo nacional puso este programa em riesgo. El interés de la industria puede ser promovido y puede dar resultados de mejoría del status de yodo en la población. Guatemala Fracaso del programa debido a falta de apoyo gubernamental, falta de una agencia responsable e inestabilidad política. Falta de conciencia de la importancia del problema en las agencias gubernamentales también contribuyó al fracaso del programa en Guatemala.

Programas nacionales de ID Bolivia País sin litorales Encuesta en 1981 mostró prevalencia de bocio de 68.1% Programa nacional inició con la formación de una agencia gubernamental al inicio de los 80’s Ayuda ofrecida por el gobierno italiano Aceite yodado usado para llegar a >1.4 millones de personas Implementación recayó en los servicios de atención en salud del país. La comunidad de trabajadores de atención en salud no profesionales usados alrededor del país. Ayuda de organizaciones comunitarias tales como escuelas, grupos políticos y religiosos. Resultados: La prevalencia de bocio cayó del 65.3% en 1983 a 23.6% en 1989. La mediana de los niveles urinariosfye muy por arriba de 100 mg/l. Sal iodizada, empacada y vendida en el país. El éxito se debió a los esfuerzos combinados persistentes, organización, colaboración internacional y apoyo profesional.

Programas nacionales de ID Europa y Norteamérica Sal ionizada universalmente disponible Campaña en medios masivos Educación médica Educación en nutrición Cooperación de la industria Deficiencia de yodo casi no existente Implementación de iodización de la sal resultante de la cooperación entre todas las agencias responsables puede dar lugar a la eliminación de la deficiencia de yodo. El costo es mínimo. La eliminación universal de la deficiencia de yodo es el objetivo de las agencias internacionales.

Deficiencia de yodo - resumen Deficiencia de yodo ocurre en zonas geográficas Resulta en discapacidad severa mental y física Puede ser virtualmente eliminada por programas nacionales de suplementación La corrección debe realizarse con estrecho monitoreo para prevenir reacciones adversas