Reanimación cardiopulmonar

Reanimación cardiopulmonar
Dr. Sergio Puebla Molina. Pediatra Intensivista. M Sc Epidemiología Clínica Departamento de Pediatría Universidad de la Frontera

“Llegó Eliseo a la casa; el niño muerto estaba acostado en su lecho. Entró y cerró la puerta tras de ambos, y oró a Yahvé. Subió luego y se acostó sobre el niño, y puso su boca sobre la boca de él, sus ojos sobre sus ojos, sus manos sobre las manos, se recostó sobre él y la carne del niño entró en calor”. Libro Segundo de los Reyes,4;32-34.

La RCP es la aplicación de tratamiento farmacológicos y mecánicos destinados a preservar la función celular de órganos vitales y producir la reanudación de la circulación espontánea. El paro cardíaco ocurre como consecuencia de un fenómeno hipóxico mantenido. El pronóstico del paro en pediatría es malo.

La mayoría de los paros cardiorrespiratorio ocurren en niños menores de un año y en la adolescencia. Los esfuerzos deben estar destinados a prevenir las causas que conducen al paro, y tratar la hipoxia en forma precoz y adecuada. El paro cardiorrespiratorio súbito en lactantes y niños es menos común que en los adultos. La etiología varia de acuerdo la edad, condiciones clínicas como las condiciones de salud subyacentes.

En niños el PCR representa el evento terminal de un shock o de una falla respiratoria. Se deben reconocer y tratar tempranamente los signos de falla respiratoria y circulatoria, para prevenir el PCR. A diferencia del adulto no existe un modelo ideal de estudio.

El PCR en lactantes y niños suele ser el resultado del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. Es posible prevenir el PCR si el clínico es capaz de reconocer la insuficiencia respiratoria y el shock e inicia terapia de urgencia. Cualquier paciente crítico es capaz de desarrollar falla respiratoria.

Evolución de la insuficiencia respiratoria y el shock
Diversos cuadros Insuficiencia respiratoria Shock Opcional Diapositiva 3: Evolución de insuficiencia respiratoria y shock a insuficiencia y paro cardiorrespiratorios En los lactantes y los niños, diversos cuadros (e.g., obstrucción de la vía aérea, traumatismo, ingestión de sustancias tóxicas o sepsis) pueden causar finalmente insuficiencia cardiorrespiratoria y paro cardiorrespiratorio Habitualmente, estos cuadros provocan insuficiencia respiratoria, shock, o una combinación de ambos, y pueden llevar a insuficiencia cardiorrespiratoria si no se los trata de manera rápida y adecuada. Insuficiencia cardiorrespiratoria Paro cardiorrespiratorio Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Paro cardiorrespiratorio
Supervivencia después del paro respiratorio vs. paro cardiorrespiratorio en niños 100% Tasa de supervivencia 50% Opcional Diapositiva 4: Supervivencia después del paro respiratorio vs. paro cardiorrespiratorio en niños Tanto el paro respiratorio como el paro cardíaco son episodios potencialmente fatales que requieren reanimación. Pero es más probable que la reanimación tenga éxito (que el paciente sobreviva hasta el alta hospitalaria) después de un paro respiratorio que de un paro cardiorrespiratorio/cardíaco. A menudo, el paro respiratorio precede al paro cardíaco en los lactantes y los niños. Si se reconoce el paro respiratorio precozmente y se lo trata de manera apropiada, es posible prevenir el paro cardíaco y aumentar la probabilidad de recuperación. 0% Paro respiratorio Paro cardiorrespiratorio Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Condiciones que exigen una evaluación rápida y posible soporte cardiorrepiratorio
Frecuencia respiratoria > 60. Frecuencia cardíaca RN: < 80 lpm o > 200 lpm 0 - 1 años: <80 o> 180 1 - 8 años: < 80 o > 180 8 años: < 60 o > 160. Aumento del trabajo respiratorio. Cianosis o disminución Oxihemoglobina. Alteración del sensorio. Convulsiones Fiebre con petequias. Traumatismo Quemaduras : 10% S. corporal

Signos de Falla respiratoria y de potencial falla respiratoria
Taquipnea. Taquicardia Aumento del trabajo respiratorio, retracción de partes blandas, aleteo nasal, estridor, quejido, sibilancias. Cianosis. Alteración del sensorio. Piel moteada. Hipoxemia, hipercapnea, disminucion de la saturación de Hgb. Tardíos: pobre entrada de aire, apnea o gasping, deterioro de la perfusión sistémica, bradicardia.

Signos de mala perfusión sistémica
Piel moteada, fria. Taquicardia Llene capilar enlentecido. Oliguria. Disminución de la intensidad de los pulsos periféricos. Cambios del sensorio. Tardíos: Hipotensión, bradicardia.

Evaluación cardiopulmonar rápida
1. Evaluación del estado general (sensorio, tono, capacidad de respuesta) 2. Examen físico de la vía aérea, la buena respiración y la circulación (ABC) 3. Clasificación del estado fisiológico Diapositiva 5: Elementos de la evaluación cardiopulmonar rápida La evaluación cardiopulmonar rápida comienza con una evaluación del estado general del niño (e.g., sensorio, tono muscular y postura) y las respuestas a cualquier estimulación (e.g., su acercamiento, los padres, la voz o estímulos dolorosos). La parte del examen físico se centra en la vía aérea, la buena respiración y la circulación para identificar dificultad respiratoria, insuficiencia respiratoria o shock. La clasificación del estado fisiológico tiene lugar después de la evaluación, cuando usted determina la gravedad de la disfunción respiratoria o cardiovascular del paciente. Este examen físico y esta clasificación se deben realizar en menos de 30 segundos. ¡La evaluación cardiopulmonar rápida se debe efectuar en menos de 30 segundos! Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación del estado general
Color general (“impresiona bien” vs. “impresiona mal”) Sensorio, capacidad de respuesta Actividad, movimiento, tono muscular Respuesta apropiada para la edad Diapositiva 6: Evaluación del estado general Desde el primer encuentro con el lactante o el niño, el proveedor de AVAP debe comenzar a formarse una opinión acerca del grado de dificultad que presenta el niño: ¿es ésta una emergencia o el niño puede aguardar para una evaluación más detallada? La evaluación del estado general se puede volver instintiva y toma en cuenta Color general Nivel aparente de sensorio y capacidad de respuesta Actividad, movimiento y tono muscular Verifique que el paciente tenga conductas apropiadas para la edad (e.g., resistencia a separarse de la persona encargada de cuidarlo y “angustia ante la presencia de extraños” en el niño de 1 a 4 años). Recuerde: una menor respuesta a un estímulo doloroso es anormal en un niño de cualquier edad. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Examen físico: Vía aérea
Despejada Mantenible No mantenible sin intubación Diapositiva 7: Examen físico de la vía aérea El participante debe evaluar la vía aérea del niño y determinar si se requiere intervención. Los siguientes términos pueden ser útiles para determinar la necesidad de apoyar la vía aérea: Despejada significa que no es preciso apoyar ni proteger la vía aérea. Mantenible significa que la vía aérea se puede mantener permeable con intervenciones no invasivas (posición de la cabeza, aspiración, ventilación con bolsa-mascarilla) y no se necesitan intervenciones invasivas. No mantenible significa que se requiere una intervención invasiva para mantener permeable la vía aérea (e.g., intubación traqueal, cricotirotomía con aguja, liberación de una obstrucción por un cuerpo extraño). Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Examen físico: Respiración
Frecuencia respiratoria Mecánica/esfuerzo respiratorio Murmullo vesicular/entrada de aire/volumen corriente Estridor inspiratorio Sibilancias espiratorias Color de la piel y oximetría de pulso Diapositiva 8: Examen físico de la respiración Para determinar la eficacia de la respiración, debe evaluar lo siguiente: Frecuencia: Debe ser apropiada para el estado clínico del niño. La taquipnea es un signo inespecífico de dificultad respiratoria. No obstante, una frecuencia respiratoria superior a 60 respiraciones por minuto es anormal para todas las edades. Una frecuencia respiratoria lenta o irregular en un lactante o un niño con enfermedad o lesiones agudas es de mal pronóstico, porque a menudo indica un paro respiratorio inminente. Esfuerzo: Se relaciona con el trabajo respiratorio y la mecánica respiratoria. Entrada de aire/volumen corriente: Se determinan observando la expansión torácica y auscultando los campos pulmonares centrales y periféricos. El estridor inspiratorio sugiere crup o un cuerpo extraño. Las sibilancias o la espiración prolongada sugieren asma o bronquiolitis. Color de la piel: La piel y las mucosas rosadas sugieren buena oxigenación; la cianosis sugiere hipoxemia. La oximetría de pulso puede cuantificar la saturación de oxígeno. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico
Dificultad respiratoria: Aumento del trabajo respiratorio Insuficiencia respiratoria: Oxigenación o ventilación inadecuadas Diapositiva 9: Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico La evaluación cardiopulmonar rápida permite clasificar el estado respiratorio del paciente. La dificultad respiratoria se caracteriza por un aumento del esfuerzo/trabajo respiratorio. La insuficiencia respiratoria indica un intercambio gaseoso pulmonar inadecuado, lo que determina una oxigenación o ventilación inadecuada. Observe que puede haber insuficiencia respiratoria con dificultad respiratoria o sin ella. Un vídeo presentado más adelante en este curso muestra imágenes de lactantes y niños con dificultad respiratoria e insuficiencia respiratoria. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación cardiopulmonar rápida: Clasificación del estado fisiológico

Variables cardiovasculares que afectan la perfusión sistémica
Precarga Contractilidad miocárdica Poscarga Volumen sistólico Frecuencia cardíaca Volumen minuto cardíaco Resistencia vascular sistémica Presión arterial Diapositiva 10: Variables cardiovasculares que afectan la perfusión sistémica Este gráfico ilustra la relación de las variables cardiovasculares que inciden en el volumen minuto cardiaco (VMC) y la perfusión sistémica. Observe que un objetivo del AVAP es mantener un VMC (la cantidad de sangre suministrada a los tejidos por minuto) adecuado para satisfacer la demanda tisular de oxígeno. Si bien muchas variables influyen en el VMC y el suministro de oxígeno, las únicas variables fáciles de medir en el contexto clínico son la frecuencia cardiaca (FC) y la presión arterial (PA) del niño. Observe que la PA se puede mantener pese a una caída del VMC si aumenta la resistencia vascular sistémica (RVS). Esto explica por qué los niños pueden tener una PA normal pese a estar en shock (shock compensado). Si el VMC es inadecuado, intentamos mejorarlo manteniendo una FC y un volumen sistólico (VS) óptimos. El VS se mantiene manipulando la precarga, la contractilidad y la poscarga cardíacas. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Respuesta hemodinámica al shock
140 100 60 20 Resistencia vascular Porcentaje de control Volumen minuto cardíaco Diapositiva 11: Respuesta hemodinámica al shock en lactantes y niños Esta figura ilustra los cambios típicos de la FC, la PA y el VMC a medida que el niño evoluciona del shock compensado al descompensado (i.e., de hipovolémico a hipotensivo). Observe que en el shock compensado hay taquicardia sin hipotensión. Inicialmente, la PA se mantiene por el aumento de la RVS. A medida que el VMC cae aún más, la PA comienza a descender, y el shock se considera descompensado. Presión arterial Shock compensado Shock descompensado Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Shock descompensado: Caracterizado por hipotensión
Los mecanismos compensatorios no mantienen un volumen minuto cardíaco ni una presión arterial adecuados Diapositiva 12: El shock descompensado se caracteriza por hipotensión El shock se caracteriza por un VMC inadecuado para satisfacer las demandas metabólicas del organismo. El VMC puede ser alto, normal o bajo, pero en todos los casos de shock, es inadecuado para satisfacer las necesidades metabólicas. Cuando hay shock, la PA del niño puede ser alta, normal o baja. Inicialmente, el niño en shock puede presentar una PA normal. En este momento, el shock se considera compensado. A menudo, se desarrolla hipotensión como un signo tardío de shock. Una vez que aparece la hipotensión, el shock se considera descompensado. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Examen físico: Circulación
Función cardiovascular Frecuencia cardíaca Pulsos, relleno capilar Presión arterial Función/perfusión de órganos terminales Cerebro Piel Riñones Diapositiva 13: Examen físico de la circulación La evaluación cardiovascular comienza con una evaluación de la capacidad de respuesta del niño: si el niño está inconsciente, se requiere intervención urgente. Después, usted comienza la evaluación directa del sistema cardiovascular, e.g., evaluación de la FC, calidad de los pulsos proximales y distales, y PA. La evaluación indirecta del sistema cardiovascular se comenta más adelante e incluye la evaluación de los signos de la función de los órganos terminales para determinar su perfusión. La función de los órganos terminales comprende la función del cerebro, la piel y los riñones. Usted evaluará los signos indirectos de perfusión cerebral y cutánea durante la evaluación cardiovascular. Un compromiso de la función de los órganos terminales puede indicar que el VMC y la perfusión de estos órganos son inadecuados. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Orden típico de la evaluación: Observar el sensorio Palpar la FC, la calidad del pulso, la temperatura de la piel, el relleno capilar Medir la PA enseguida Medir la diuresis más tarde Diapositiva 14: Examen físico de la circulación: Orden típico de la evaluación Esta diapositiva ilustra el orden típico de la evaluación rápida de la circulación. La determinación precoz de la PA y la medición posterior de la diuresis indican que se debe cuantificar rápidamente la PA, aunque no es necesario una determinación cuantitativa precisa para detectar el shock. La diuresis se mide mediante un procedimiento invasivo que se debe efectuar después de las intervenciones iniciales. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación de la capacidad de respuesta A — Alerta V — responde a la Voz D — responde al Dolor I — Inconsciente Diapositiva 15: Examen físico de la circulación: Evaluación de la capacidad de respuesta Evaluación indirecta: La evaluación de la capacidad de respuesta puede aportar información importante sobre la perfusión cerebral. La evaluación AVDI se utiliza para describir el nivel de respuesta como un método simple y reproducible de evaluar y rastrear el nivel de conciencia del niño (lo que refleja la perfusión cerebral). La capacidad de respuesta y el nivel de conciencia se deteriorarán a medida que se deteriore la perfusión cerebral. Nota: Si el nivel de conciencia/la capacidad de respuesta se ha deteriorado, el miembro del equipo de salud debe estar preparado para descartar una enfermedad o lesión neurológica primaria, pero también debe sospechar un compromiso de la función cardiorrespiratoria. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Frecuencia cardíaca en los niños
Lactante Normal Taquicardia sinusal TSV Niño Diapositiva 16: Rangos típicos de FC en los niños La FC en los lactantes y los niños normalmente varía con la edad y la actividad. Este rango “normal” de FC disminuye a medida que el niño crece. La FC se debe evaluar en el contexto del estado clínico del paciente. Aumenta en caso de fiebre, ansiedad, dolor o shock. Un niño de 6 años sano que está gritando puede tener una FC de 130 lpm. La misma FC de 130 lpm en un niño de 6 años tranquilo puede ser evidencia de shock. El aumento de la FC (taquicardia) puede ser un signo inespecífico de dificultad cardiorrespiratoria. Los rangos de la FC para el ritmo sinusal normal, la taquicardia sinusal y la taquicardia supraventricular (TSV) se superponen, como ilustra la diapositiva. Siempre se debe considerar el diagnóstico de TSV cuando la FC supera los 220 lpm en un lactante, y los 180 lpm en un niño. Normal Taquicardia sinusal TSV Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación de la perfusión cutánea Temperatura de las extremidades Relleno capilar (considerar la temperatura ambiente) Color Rosado Pálido Azul Moteado Diapositiva 17: Examen físico de la circulación: Evaluación de la perfusión cutánea Evaluación indirecta: La evaluación de la perfusión cutánea puede aportar información importante sobre el VMC. La perfusión cutánea puede estar comprometida precozmente en algunas formas de shock (e.g., shock hipovolémico y cardiogénico) que lleva a una redistribución del flujo sanguíneo alejándolo de la piel y dirigiéndolo a órganos vitales (cerebro, corazón). Pulsos: Puede haber disminución de los pulsos periféricos si desciende el VS o hay vasoconstricción periférica. Temperatura: Las extremidades frías sugieren un VMC inadecuado o una temperatura ambiente baja. Relleno capilar: El tiempo de relleno capilar normal debe ser menos de 2 segundos si la temperatura ambiente es cálida. Color: Puede cambiar con los cambios de perfusión/suministro de oxígeno: El color rosado de las mucosas indica perfusión normal. El color pálido puede indicar isquemia, anemia o ambiente frío. El color azul (cianosis) indica hipoxemia o perfusión inadecuada con estasis del flujo sanguíneo o mayor extracción de oxígeno en la piel. El color moteado se puede deber a una combinación de los factores anteriores. En el shock distributivo (e.g., shock séptico), la perfusión cutánea puede ser normal o adecuada. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Palpación de los pulsos centrales y distales
Diapositiva 18: Palpación de los pulsos centrales y distales La evaluación de los pulsos y la perfusión distal forma parte de la evaluación cardiovascular directa. La palpación de los pulsos centrales y periféricos aporta información importante para el examen cardiovascular: La palpación de los pulsos se puede utilizar para evaluar la FC y obtener alguna evidencia indirecta del VS y la RVS. La calidad del pulso refleja si la perfusión periférica es adecuada. Los pulsos débiles o ausentes pueden indicar un VS escaso, un aumento de la RVS, o ambos. En el shock, la pérdida de la perfusión de manos y pies a menudo es seguida de hipotensión y pérdida crítica de la perfusión de los órganos vitales. Con frecuencia se produce hipotensión antes de la pérdida de pulsos centrales. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Llene capilar Relleno capilar prolongado (10 segundos) en un
lactante de 3 meses en shock cardiogénico. Diapositiva 19: Evaluación del relleno capilar Estas 2 fotos del pie muestran un tiempo de relleno capilar de 10 segundos en un lactante de 3 meses en shock cardiogénico con presión arterial sistólica (PAS) de 90 mm Hg 1 hora antes de la muerte. Para evaluar el relleno capilar, eleve la extremidad por encima del nivel del corazón a fin de asegurarse de que está evaluando la perfusión arterial (no venosa). Nota: El relleno capilar también se puede prolongar en caso de temperatura ambiente baja o hipotermia. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Estimación de la presión arterial sistólica mínima Edad Presión arterial sistólica mínima (percentilo 5) 0-1 mes 60 mm Hg >1 mes-1 año 70 mm Hg 1-10 años 70 mm Hg + (2 ´ edad en años) >10 años 90 mm Hg Diapositiva 20: Examen físico de la circulación: Estimación de la PAS mínima en lactantes y niños La siguiente fórmula permite estimar el límite inferior (percentilo 5) de la PAS en niños de 1 a 10 años: 70 mm Hg + (2 x edad en años) = percentilo 5 de PAS Observe que los niños mayores de 10 años deben tener una PAS de por lo menos 90 mm Hg. Las PA más bajas que los rangos recomendados suelen ser inadecuadas. Recuerde: Un niño puede presentar signos de shock pese a una PA “normal” (éste es un shock compensado). Una PA inferior al rango mínimo de PAS para la edad del niño indica hipotensión y shock descompensado. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación de la perfusión de órganos terminales Riñones Diuresis Normal: 1-2 ml/kg por hora La medición inicial de la orina vesical no es útil Diapositiva 22: Evaluación de la perfusión de órganos terminales: Riñones Es esperable una diuresis normal si el lactante o el niño está bien hidratado y bien perfundido con buena función renal. Una disminución de la diuresis “normal” puede indicar una perfusión renal inadecuada (por deshidratación o VMC bajo), o un compromiso de la función renal. La diuresis disminuye a medida que lo hace la perfusión renal. Cuando se coloca por primera vez una sonda vesical, la medición inicial de la diuresis a menudo no es útil, debido al volumen de orina acumulado en la vejiga durante un período desconocido. Una vez colocada la sonda urinaria, usted puede evaluar el volumen de orina por hora. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Adecuada Diuresis

Clasificación del estado fisiológico: Shock
Signos precoces (compensado) Taquicardia Hipoperfusión sistémica Signos tardíos (descompensado) Pulsos centrales débiles Alteración del sensorio Hipotensión Diapositiva 23: Clasificación del estado fisiológico: Shock Una vez que ha examinado la función circulatoria del niño, debe ser capaz de determinar si el niño está en shock y, además, clasificar el shock en compensado o descompensado. Un objetivo importante del Curso de Proveedor de AVAP es garantizar que los participantes sean capaces de reconocer y tratar el shock compensado para evitar que evolucione a shock descompensado y paro cardíaco. Los primeros signos de shock compensado son taquicardia (un signo inespecífico) y evidencia de hipoperfusión sistémica (repasada en la diapositiva 21). La hipotensión es un signo crítico de descompensación que se acompaña habitualmente de pulsos centrales débiles y alteración del sensorio. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

El shock séptico es único
El volumen minuto cardíaco puede ser normal, o estar ausente o disminuido. Puede haber hipotensión o hipoperfusión de órganos terminales, pese a una “buena” perfusión cutánea. La hipotensión es aun así un signo de descompensación. Los signos precoces de shock séptico son Fiebre o hipotermia Taquicardia y taquipnea Leucocitosis, leucopenia o aumento de las formas en cayado Diapositiva 24: El shock séptico es único: Los signos de shock séptico difieren de los de shock hipovolémico y cardiogénico En el shock séptico, el VMC calculado del paciente puede ser normal, o estar aumentado o disminuido. En el shock hipovolémico y cardiogénico, el VMC se redistribuye (es derivado desde la piel, los intestinos y los riñones) para mantener el flujo cerebral y cardíaco. En el shock séptico, el flujo sanguíneo está mal distribuido, de manera que algunos lechos tisulares (que habitualmente incluyen la piel) reciben una irrigación excelente, mientras que otros reciben una irrigación inadecuada. Puede haber hipotensión pese a que la perfusión cutánea parezca buena. Los signos precoces de shock séptico son fiebre o hipotermia más taquicardia y taquipnea. El número de leucocitos puede estar aumentado (leucocitosis) o gravemente disminuido (leucopenia), y hay un aumento de la cantidad de formas inmaduras (en cayado) de leucocitos. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Situaciones especiales: Traumatismo
Los problemas de la vía Aérea y la Buena respiración son más comunes que el shock Circulatorio Aplique el enfoque ABC de AVAP más Vía aérea + inmovilización de la columna cervical Buena respiración + tratamiento del neumotórax Circulación + control de hemorragias Identifique y trate lesiones potencialmente fatales Diapositiva 25: Situaciones especiales: Traumatismo El traumatismo, una causa de shock, a menudo se complica por obstrucción de la vía aérea, insuficiencia respiratoria y lesiones potencialmente fatales. El compromiso de la vía aérea y la ventilación con frecuencia son alteraciones precoces más importantes que el shock hipovolémico. Para evaluar clínicamente y tratar al paciente traumatizado, es preciso aplicar el enfoque ABC de AVAP con las siguientes modificaciones: Es necesario inmovilizar la columna cervical al abrir la vía aérea y realizar cualquier intervención en ella. A fin de apoyar la respiración y la ventilación, es necesario identificar las lesiones torácicas y los problemas respiratorios potencialmente fatales como neumotórax a tensión, en particular si el paciente no responde al apoyo inicial. Para apoyar la circulación, es preciso controlar las hemorragias. Durante toda la estabilización de la víctima traumatizada, el reanimador debe identificar y tratar las lesiones potencialmente fatales (e.g., hemorragia abdominal, taponamiento cardíaco, neumotórax a tensión). Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Situaciones especiales: Toxicología
Puede haber obstrucción de la vía Aérea, depresión de la Buena respiración y disfunción Circulatoria Aplique el enfoque ABC de AVAP, pero controle además Vía aérea: disminución de los mecanismos protectores Buena respiración: depresión respiratoria Circulación: arritmias, hipotensión, isquemia coronaria Identifique y trate las complicaciones reversibles Administre antídotos Diapositiva 26: Situaciones especiales: Toxicología La ingestión de drogas/fármacos puede deprimir el sensorio, con obstrucción de la vía aérea y depresión respiratoria. También pueden sobrevenir arritmias potencialmente fatales, vasodilatación e hipotensión, e isquemia coronaria. Para evaluar clínicamente y tratar los problemas toxicológicos, es preciso adoptar el enfoque ABC de AVAP con las siguientes modificaciones: Vía Aérea: Mantener una vía aérea permeable. Buena respiración: Apoyar la respiración si hay o se está generando una depresión respiratoria. Circulación: El apoyo circulatorio exige identificar y tratar las arritmias potencialmente fatales, mantener el tono vascular y tratar la hipotensión, y detectar isquemia coronaria. Durante la estabilización de la víctima intoxicada, el reanimador debe identificar y tratar las causas potencialmente reversibles de deterioro, como acidosis, desequilibrio electrolítico, arritmias y vasodilatación con hipotensión. Administre antídotos si se dispone de alguno (calcio para la sobredosis [SD] de bloqueantes de los canales de calcio, fragmentos de anticuerpo Fab para la intoxicación por digoxina o naloxona para los narcóticos). Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Clasificación del estado fisiológico: Insuficiencia cardiorrespiratoria
La insuficiencia cardiorrespiratoria provoca signos de insuficiencia respiratoria y shock: Respiraciones agónicas Bradicardia Cianosis e hipoperfusión Diapositiva 27: Clasificación del estado fisiológico: Insuficiencia cardiorrespiratoria La discusión precedente separaba el examen físico y la evaluación fisiológica de la insuficiencia respiratoria y el shock, como si no estuvieran relacionados. Pero la insuficiencia respiratoria tardía y el shock descompensado (tardío) pueden tener el mismo desenlace: una insuficiencia cardiorrespiratoria. Las características clínicas de la insuficiencia cardiorrespiratoria a veces no permiten identificar el problema primario (cardiovascular vs. respiratorio). Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Clasificación del estado fisiológico cardiorrespiratorio
Estable Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Shock Compensado Descompensado Insuficiencia cardiorrespiratoria Diapositiva 28: Clasificación del estado fisiológico cardiorrespiratorio El examen físico orientado a los ABC durante la evaluación cardiopulmonar rápida permite clasificar con rapidez el estado fisiológico cardiorrespiratorio, lo que guía el tratamiento inicial. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Evaluación cardiopulmonar rápida: Resumen
Evalúe el aspecto general Evalúe los ABC Clasifique el estado fisiológico Dificultad respiratoria Insuficiencia respiratoria Shock compensado Shock descompensado Insuficiencia cardiorrespiratoria Inicie el tratamiento: apoye los ABC Diapositiva 29: Evaluación cardiopulmonar rápida: Resumen Cada proveedor de AVAP debe ser capaz de realizar una evaluación cardiopulmonar rápida en unos pocos segundos: Evaluar el aspecto general (determinar la urgencia del cuadro). Efectuar un examen físico dirigido para evaluar vía Aérea, Buena respiración y Circulación. Clasificar el estado fisiológico. En función del estado fisiológico del paciente, comenzar un plan terapéutico para apoyar los ABC e iniciar las intervenciones apropiadas. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Pronóstico Un paro respiratorio tratado oportunamente tiene una sobrevida de 70-75%, sin secuelas neurológicas. La mayoría son intrahospitalarios. Cuando el paro respiratorio es extrahospitalario y el paciente es trasladado antes del paro cardíaco al servicio de urgencia la sobrevida es de 45%. (Equipos con tiempo de reacción de 8 minutos). Cuando ha ocurrido un paro cardíaco tiene un mortalidad cercana al 90% en niños hospitalizados.

Pronóstico Si el paro cardíaco ocurre fuera del hospital, las mortalidades son de alrededor de 92-95%, con graves secuelas neurológicas en los sobrevivientes. En estas series se logró reanimar con éxito entre el 32% y 45 % en los pacientes que aún están sin pulsos en el servicio de urgencia, pero sólo un 14% a un 20% son dados de alta, con severas secuelas.

Recomendaciones de la American Heart Asociation.
REANIMACION BASICA: Medidas básicas para preservar la vida. Se refiere a la RCP con con aparatos como bolsas de ventilación u otros, hasta que pueda alcanzarse la Reanimación avanzada. REANIMACION AVANZADA: Uso de equipos y técnicas especiales para establecer y mantener una ventilación y circulación efectiva. Establecimiento de un acceso al intravascular. Monitoreo cardíaco: Diagnosticar y tratar arritmias. Tratar la causa del paro, estabilizar al paciente, manejar drogas y desfibrinación.

Reanimación Cardiopulmonar Básica
Vía aérea permeable

Dar 2 a 5 respiraciones lentas de 1 a 1,5 segundos, para asegurarse que al menos dos sean efectivas. La frecuencia ideal es desconocida. Frecuencia 20 por minuto. Frecuencia 15 por minuto.

Reanimación Cardiopulmonar Básica (Clase Indeterminada)
Ventilación efectiva (Clase Indeterminada)

El ventilar “boca a boca”, con aparatos con barrera, no protege reduce el riesgo de transmisión de enfermedades. (Clase indeterminada) Mejicano GC, Maki DG.Infections acquired during Cardiopulmponary resuscitation: estimating the risk And defining strategics for prevention. Ann Intern Med. 1998;129: US Agency for Health Care Poliy and Research Medical Treatment Effectiveness Research 1990.

Flow-inflating manual resuscitator.
Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Self-inflating manual resuscitator bag with face mask, with (A and B) and without (C and D) oxygen reservoir. A B C D Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

No hay diferencias entre ventilar pacientes intubados, con máscara laríngea, o con bolsa de ventilación. La mejor manera de ventilar a un paciente dependerá exclusivamente de su entrenamiento en una técnica determinada.

B: Ventilación Aportar Oxígeno al 100 %. Lactantes 250 - 500 cc
Niños cc Adultos cc (Clase II a)

B: Ventilación (Clase II a) El gold standard de la ventilación
con bolsa de ventilación debiera aproximarse a la ventilación y alcanzar niveles fisiológicos de O2 y CO2 minimizando el riesgo de injuria por exceso de presión. (Clase II a)

Intubación vs. ventilación con bolsa-mascarilla pediátricas en el contexto prehospitalario
Ninguna diferencia en la tasa global de supervivencia: Intubación: 110/416 (26%) VBM: 123/404 (30%) Relación de posibilidades: 0,82 (intervalo de confianza del 95%, 0,61-1,11) Supervivencia posparo respiratorio mayor con VBM que con intubación Intubación: 33/54 (supervivencia del 61%) Ventilación con bolsa-mascarilla: 46/54 (supervivencia del 85%) Relación de posibilidades: 0,27 (intervalo de confianza del 95%, 0,11-0,69) Diapositiva opcional D: Intubación pediátrica vs. ventilación con bolsa-mascarilla en el contexto prehospitalario (se puede utilizar después de la diapositiva 19) En un gran estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, la supervivencia no fue mejor con la intubación que con la VBM. En este estudio, el SEM urbano tenía un tiempo de traslado corto y los proveedores no tenían experiencia en intubación traqueal pediátrica. Se entrenó a alrededor de 2584 paramédicos en intubación pediátrica. Sólo 186 (7%) de los 2584 paramédicos entrenados realizaron intubaciones durante el período de 3 años del estudio (porque sólo 186 pacientes en total del grupo intubación o VBM fueron intubados exitosamente durante el estudio de 3 años). No se utilizaba ningún bloqueante neuromuscular. El intervalo de traslado era corto (media: 6 minutos). No hubo diferencias en la supervivencia global. La VBM se asoció con un tiempo en el lugar más corto para todos los pacientes y con mejor supervivencia en un subgrupo de pacientes en paro respiratorio. No se observaron diferencias estadísticamente significativas de supervivencia en todos los demás grupos, independientemente de que se procediera a VBM o a intubación. Gausche. JAMA. 2000;283:783. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

La VBM eficaz es una maniobra esencial del AVB
Utilice sólo el grado de fuerza y el volumen corriente necesarios para hacer que el tórax se expanda Evite el volumen o la presión excesivos El mayor tiempo inspiratorio puede disminuir la distensión gástrica La presión cricoídea puede disminuir la distensión gástrica Diapositiva 15: La VBM eficaz es una maniobra esencial del AVB Ahora, la ventilación con bolsa-mascarilla es una parte obligatoria del Curso de AVB para el Equipo de Salud y todos los miembros del equipo de salud deben dominarla. La distensión gástrica se puede producir durante la respiración artificial, y esto es más probable cuando se emplea una fuerza o un volumen excesivos. El reanimador debe utilizar sólo el grado de fuerza y volumen corriente necesarios para causar expansión torácica. Utilice una bolsa con un volumen mínimo de 450 a 500 ml, y corrobore que el tórax se expanda. Si se emplea un tiempo inspiratorio más prolongado, a veces es posible suministrar el volumen corriente a baja presión para minimizar la distensión gástrica. La presión cricoidea puede comprimir el esófago y reducir la distensión gástrica: La presión cricoidea se debe utilizar sólo si la víctima está inconsciente, sin tos ni reflejo nauseoso, y hay un reanimador extra. Evite la presión excesiva que comprimirá la tráquea y ocluirá la vía aérea. Cartílago cricoides Esófago ocluido Vértebras cervicales Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Cricoid pressure (the Sellick maneuver)

Módulo de práctica del manejo avanzado de la vía aérea: Ventilación con bolsa-mascarilla por 2 reanimadores Un reanimador utiliza ambas manos para abrir la vía aérea y mantener un sello hermético entre la mascarilla y la cara El segundo reanimador comprime la bolsa del dispositivo de reanimación manual y puede aplicar presión cricoidea, si es apropiado Ambos reanimadores verifican que la expansión torácica sea adecuada Diapositiva 16: Módulo de práctica del manejo avanzado de la vía aérea: ventilación con bolsa-mascarilla por 2 reanimadores La VBM es una maniobra fundamental que se destaca en el módulo de práctica del manejo avanzado de la vía aérea. El estudiante debe ser capaz de demostrar la VBM por 1 y 2 reanimadores. VBM por 2 reanimadores: El primer reanimador abre la vía aérea con tracción de la mandíbula y mantiene un sello hermético entre la mascarilla y la cara. El segundo reanimador comprime la bolsa del dispositivo de reanimación manual y puede aplicar presión cricoidea, si es apropiado Ambos reanimadores deben verificar que las ventilaciones sean eficaces (la expansión torácica es visible) Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Mouth-to-mask rescue breathing for a child. A Cephalic technique
Mouth-to-mask rescue breathing for a child. A Cephalic technique. B Lateral technique. A B Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Proper area of the face for face mask application.

Use of a bag-mask device by one rescuer, E-C clamp technique.
A Infant. B Child. Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Use of a bag-mask device by 2 rescuers.

One-handed E-C clamp face mask application technique.
Se ha sugerido que todo personal entrenado en reanimación básica, debería ser adiestrado en ventilación con bolsa y mascarilla y no sólo en ventilación boca a boca o boca nariz. Recomendación II a Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Maniobra de Heimlich

Circulación Búsqueda del pulso arterial en un niño mayor. Búsqueda del pulso arterial en un niño pequeño.

AVBP: Utilidad de la verificación del pulso
Los reanimadores necesitan demasiado tiempo para verificar el pulso (>24 segundos) Verificación del pulso inexacta, con tasa de error del 35%; algunos paros cardíacos pasan “inadvertidos” Los reanimadores legos deben verificar los signos de circulación (respiración, tos, o movimiento después de 2 respiraciones) Los miembros del equipo de salud deben verificar los signos de circulación, incluido el pulso Diapositiva 8: Utilidad de la verificación de pulso La verificación del pulso por reanimadores legos insume tiempo y no es fiable. En varios estudios, llevó más de los 5-10 segundos sugeridos en recomendaciones previas. A menudo, la verificación del pulso es inexacta: La tasa de error global es del 35%. Alrededor del 40% de las víctimas que se consideró que no tenían pulso en realidad lo tenía (y recibió compresiones torácicas innecesarias). Lo más preocupante es que se consideró erróneamente que alrededor del 10% de las víctimas sin pulso tenían pulso (no se pensó que estaban en paro cardíaco) y podrían no haber recibido compresiones torácicas y otros tratamientos de reanimación como desfibrilación. Ahora, se enseña a los reanimadores legos a verificar los signos de circulación, que consisten en respiración, tos o movimiento en respuesta a las 2 respiraciones artificiales. El equipo de salud debe verificar los signos de circulación, incluido el pulso.

Circulación Rescatadores toman mucho tiempo en tomar el pulso.
Cummins RO, Hazinski MF Cardiopulmonary resuscitation techniques and instruction: when does evidence justify revision? [editorial; comment]. Ann Emerg Med. 1999;34: Rescatadores toman mucho tiempo en tomar el pulso. Sensibilidad: 90%. Especificidad: 60%. Acuciosidad: 65%. Tasa de error: 35%

Circulación Los reanimadores no deberán chequear el pulso para determinar el inicio del masaje cardíaco. (Clase II a). De usarlos deben ser usados tomando en cuenta otros signos de circulación en respuesta a las primeras ventilaciones. que incluyen: Respiración normal. Tos. Movimientos Frecuencias cardíacas menores a 60 por minuto, con signos de mala perfusión.

Masaje Cardíaco Profundidad de 1,3 a 2,5 cms con una frecuencia
de al menos 100 por minuto. Profundidad de 2,5 a 3,8 cms con una frecuencias de 80 a 100 por minuto.

Masaje Cardíaco Diapositiva 14: Se prefiere la técnica de 2 pulgares-manos alrededor del tórax para la RCP del lactante por 2 reanimadores del equipo de salud Se prefiere esta técnica para realizar compresiones torácicas a lactantes pequeños cuando es físicamente factible y hay 2 miembros del equipo de salud. En menores de 1 año si existen 2 operadores. Se prefiere la técnica en que se rodea el tórax, con ambas manos y la compresión se realiza con ambos pulgares. (Clase II b).

Masaje cardíaco en adultos.
La compresión - descompresión activa, se caracteriza no solo por una compresión en el tórax, que promueve flujo fuera de este, sino también por una descompresión activa que determina una presión intratorácica negativa que crea mayor gradiente determinando mayor retorno venoso. Adulto: Clase II b; Niños indeterminada.

Masaje cardíaco en adultos.
La aplicación de presión abdominal interpuesta consiste en la aplicación de presión abdominal durante la descompresión pasiva del tórax, lo que mejora el retorno venoso. Requiere de reanimador adicional. Adulto: Clase II b; Niños III.

Masaje Cardíaco

Relación compresión torácica/ventilación
Recién nacidos: 3:1 Lactantes y niños hasta 8 años: 30:1 Mayores de 8 años: 15: 2 Clase Indeterminada

Relaciones compresión-ventilación
Recién nacido: relación 3:1 = 120 intervenciones/min (incluidas 30 respiraciones por minuto) Lactantes y niños: la relación 30:1 permite más ventilaciones por minuto ― apropiada para el paro hipóxico, hipercápnico Víctimas ≥8 años: la relación 15:2 permite más compresiones por minuto y una presión de perfusión arterial coronaria más alta ―apropiada para el paro cardíaco primario Nota: Una vez asegurada la vía aérea, las ventilaciones y las compresiones pueden no estar sincronizadas Diapositiva 12: Relaciones compresión-ventilación Fundamento de las recomendaciones: Recién nacido: Una relación 3:1 permite 120 intervenciones por minuto, con 30 ventilaciones/minuto ―apropiadas cuando la ventilación es una prioridad― y 90 compresiones/minuto. Lactantes y niños: Una relación 5:1 permite más ventilaciones por minuto que una relación 15:2. El mayor número de ventilaciones es apropiado para lactantes y niños, que a menudo presentan hipoxia e hipercapnia. Víctimas de 8 años y mayores: Una relación 15:2 permite más compresiones por minuto además de una serie más prolongada de compresiones ininterrumpidas, que una relación 5:1. La relación 15:2 provoca una mayor presión de perfusión arterial coronaria. Es la más apropiada para adultos, que son más proclives al paro cardíaco primario.

La presión de perfusión coronaria mejora con las compresiones consecutivas
PPC con una relación 5:1 PPC con una relación 15:2 Diapositiva 13: La presión de perfusión coronaria mejora con las compresiones consecutivas Con una relación compresión-ventilación 5:1, la presión de perfusión coronaria (PPC) comienza a aumentar y, después, cae cuando se interrumpen las compresiones (o incluso cuando se hace una pausa) para suministrar respiración artificial. Con una relación compresión-ventilación 15:2, la PPC continúa aumentando y, después, se mantiene en un nivel más alto durante la serie de compresiones consecutivas ininterrumpidas, de manera que la PPC media será más alta durante todas las compresiones con esta relación. Nota: Para simplificar el entrenamiento, las frecuencias y las relaciones son las mismas para la RCP por 1 ó 2 reanimadores.

Uso prehospitalario de DEA recomendado para víctimas de paro cardíaco de ≥8 años
La FV/TV sin pulso puede ser más frecuente en los niños que lo que se pensaba antes Cuando hay FV/TV sin pulso, la desfibrilación precoz a menudo mejora la supervivencia El reconocimiento con DEA de ritmos “reversibles con descargas” es sensible y específico en niños mayores y adolescentes Los niveles de energía administrados por la mayoría de los DEA son demasiado altos para niños <8 años o que pesan <25 kg Diapositiva 9: Uso prehospitalario de DEA recomendado para víctimas de paro cardíaco de 8 años y mayores La FV/TV sin pulso puede ser más frecuente en niños que lo que se pensaba antes, en particular, si se excluye a las víctimas de SMSL. La mayoría de los estudios sobre FV/TV sin pulso indica que la desfibrilación precoz mejora la supervivencia. Los DEA parecen ser sensibles y específicos cuando se los usa en niños mayores y adolescentes. La mayoría de los DEA administra una primera descarga de J. Las dosis de los DEA monofásicos existentes en el mercado están programadas para aumentar la dosis de energía a 360 J si persiste la FV/TV después de 2 descargas. Tal vez haya tecnología más moderna que permita reducir el nivel de energía suministrada por un DEA, pero hasta mediados de 2001 no hay datos revisados por colegas que documenten el uso clínico de DEA en niños en paro cardíaco.

Uso prehospitalario de DEA recomendado para víctimas de paro cardíaco de ≥8 años
Como recomendación II b, se sugiere que si el PCR fuera del Hospital es en un niño mayor de ocho años o mayor de 25 kilogramos, se debería usar si esta disponible, un Desfibrilador automático externo. Lo anterior se fundamenta en el aumento de la causa cardíaca primaria (hasta 20%), que se puede apreciar en mayores de 8 años.

Efecto del tiempo hasta la desfibrilación sobre la supervivencia tras un paro cardíaco por FV presenciado Diapositiva 10: Efecto del tiempo hasta la desfibrilación sobre la supervivencia tras un paro cardíaco por FV presenciado En adultos con paro cardíaco por FV/TV sin pulso presenciado que no reciben RCP, la supervivencia disminuye alrededor del 7% al 10% por cada minuto que se demora la desfibrilación. Esta caída de la supervivencia es menos espectacular, si hay testigos circunstanciales que realizan RCP de inmediato. Esto significa que, con cualquier intervalo hasta la desfibrilación, la supervivencia es significativamente mayor (en algunos intervalos, se duplica) cuando testigos circunstanciales efectúan RCP de inmediato. La RCP inmediata por testigos circunstanciales es esencial para la supervivencia posparo cardíaco súbito. Muchas víctimas requieren todavía 1 minuto o más de RCP para recuperar un ritmo de perfusión después de la desfibrilación eficaz (eliminación de la FV). Véase la diapositiva opcional B, “RCP y desfibrilación”, que ilustra los efectos relativos de la RCP y la desfibrilación precoz en la supervivencia después de un paro cardíaco súbito por FV/TV sin pulso presenciado. Cummins 1989

Recomendaciones de la AHA para el uso prehospitalario de DEA en víctimas de <8 años
En 2001, la FDA autorizó la comercialización de un sistema modificado de DEA de electrodo-y-cable para lactantes y niños Hay pocos datos acerca de este sistema La AHA recomendará el uso prehospitalario de DEA en víctimas de <8 años cuando haya suficientes datos sobre la seguridad y la eficacia de los DEA en este grupo etario Diapositiva 11: Recomendaciones de la AHA para el uso prehospitalario de DEA en víctimas de <8 años En mayo de 2001, la Administración de Alimentos y Fármacos de EUA (Food and Drug Administration, FDA) autorizó la comercialización de un sistema modificado de DEA de electrodo-y-cable para lactantes y niños. El sistema tiene como fin reducir la energía administrada por una marca comercial de DEA de 150 J a 50 J. Un resumen comunicó el uso de este sistema en animales pequeños. Este avance ofrece oportunidades para el estudio científico del uso de DEA en niños. Si se publican suficientes datos que avalen la seguridad, la exactitud y la eficacia del uso prehospitalario de DEA en lactantes y niños menores de 8 años, la AHA los evaluará y recomendará el uso de DEA en este grupo etario.

REANIMACION AVANZADA Uso de equipos y técnicas especiales para
establecer y mantener una ventilación y circulación efectiva. Establecimiento de un acceso al intravascular. Monitoreo cardíaco: Diagnosticar y tratar arritmias. Tratar la causa del paro, estabilizar al paciente, manejar drogas y desfibrinación.

Laryngoscope blades A. Curved Blade B. Straight Blade C
Laryngoscope blades A.Curved Blade B.Straight Blade C. Attachment of Larynngoscope blade to handle A C B Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

HOJAS DE LARINGOSCOPIO
EDAD RN Prematuro < 1 año años > 12 años NOMBRE / TAMAÑO Miller Miller Miller MacIntosch

Position of laryngoscope blade when using (A) a straight blade and (B) a curved blade
Source: American Academy of Pediatric / American Heart Association

A. Introduction of the laryngoscope. B
A.Introduction of the laryngoscope. B. Operator’s view of the anatomy with landmarks B A Se sugiere el uso de detectores de CO2 espirado para la determinación de la adecuada posición del TET Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Tracheal tube with distance markers

Tamaño Tubo endotraqueal
Tracheal Tube Size (mm ID) uncuffed = Age (years) + 4 4 cuffed = Age (years) + 3 Depth of insertion (cm) = Age (years) + 12 2 or = Tube size (mm ID) x 3 Source: American Academy of Pediatrics / American Heart Association

Tubos endotraqueales Tamaño hoja laringoscopio Edad (años) Tamaño (mm)
Prematuro ,5 - 3, Miller 0 R. Nacido ,0 - 3, Miller 1 1 a ,0 - 4, Miller 1,5 3 a ,5 - 5, Miller 2 5 a ,0 - 5, Miller 2 6 a ,5 - 6, Miller 2 7 a ,0 - 7, Miller 2

CONFIRMACION DE LA POSICION DEL TET
Observación de la expansión torácica bilateral Auscultación del MV bilateral Visualizar TET a través de las cuerdas (laringosc.) Confirmación secundaria : Oxigenación ( oximetría ) CO2 expirado ( capnografía )

Confirmación de la posición del TT en el AVAP
Visualizar el tubo que atraviesa las cuerdas vocales Evaluar el murmullo vesicular y la expansión torácica bilaterales Confirmación secundaria: Oxigenación (oximetría) CO2 espirado (capnografía) Diapositiva 21: Confirmación de la posición del TT en el AVAP Se recomienda la confirmación primaria y secundaria de la posición del tubo. Usted debe ver que el tubo atraviesa las cuerdas vocales durante el procedimiento de intubación. Después, la confirmación primaria consiste en evaluar bilateralmente el murmullo vesicular y la expansión torácica. El murmullo vesicular y la expansión torácica deben ser iguales de ambos lados, si lo eran antes de la intubación. El murmullo vesicular debe ser mínimo o estar ausente sobre el estómago. Puede haber vapor en el tubo. Estas técnicas de confirmación primaria son importantes, pero no son prueba definitiva de la intubación traqueal. La confirmación secundaria consiste en evaluar la oxigenación (mediante oximetría) y detectar CO2 espirado (mediante colorimetría o capnografía). Si hay alguna duda acerca de la posición del tubo, vuelva a verificarla con un laringoscopio (intente ver que el tubo atraviese las cuerdas vocales).

Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión
El CO2 espirado normal debe ser aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable y no está obstruida El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero El CO2 espirado detectado en el tubo es sensible y específico para la posición traqueal del tubo, si hay un ritmo de perfusión en pacientes >2 kg. Nota: Se recomienda suministrar 6 respiraciones después de la intubación, para eliminar el CO2 que pueda haber en el estómago después de la VBM Nota: El CO2 espirado no detectará ni descartará la intubación de un bronquio principal Diapositiva 22: Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión (que pesen >2 kg) En pacientes normales (incluidos aquellos con un ritmo de perfusión), el CO2 espirado será aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable. El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero, aunque puede haber una pequeña cantidad de CO2 en el estómago como resultado de la VBM. Después de la intubación y 6 respiraciones con presión positiva, se puede presumir que todo CO2 detectado proviene de la tráquea y no del esófago. Observe que, en adultos, la obstrucción grave de la vía aérea (mal asmático) o el edema de pulmón puede alterar suficientemente la eliminación de CO2 para causar una detección falsonegativa de CO2 (i.e., el CO2 es negativo, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea). Otras causas de resultados inexactos en la detección de CO2 espirado: Falsonegativo (no se detecta CO2 pese a la posición correcta del TT): Cualquier causa de una disminución marcada del flujo sanguíneo pulmonar, e.g., paro cardíaco o administración de epinefrina en bolo. Falsopositivo (aparente detección de CO2 pese a que el tubo se encuentra fuera de la tráquea): Contaminación del detector colorimétrico con ácido gástrico o fármacos ácidos (e.g., epinefrina administrada por vía traqueal). Observe que, en caso de contaminación, el color se mantendrá constante durante todo el ciclo respiratorio, en lugar de cambiar con la inspiración y la espiración.

Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aun cuando la posición del tubo traqueal es la correcta En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar sigue siendo muy bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que la Paco2) Así, a veces no se detecta CO2 espirado en las víctimas de paro cardíaco, pese a la posición apropiada del tubo traqueal Diapositiva 23: Confirmación secundaria de la posición del TT: Detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aunque la posición del TT sea correcta. En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar es, aun así, bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que el CO2 en sangre). En consecuencia, a veces no se detecta CO2 espirado después de la intubación, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea. Cuando se confirma la posición correcta del TT, el bajo CO2 espirado en pacientes adultos en paro cardíaco se correlaciona con un mal pronóstico. Nota: La detección de CO2 en el TT después de 6 respiraciones, pese al paro cardíaco, confirma de manera fiable la posición traqueal del tubo. Pero, si no se detecta CO2 durante el paro cardíaco, no necesariamente significa que la posición del tubo sea incorrecta.

Confirmación de la posición del TT en el AVAP
Visualizar el tubo que atraviesa las cuerdas vocales Evaluar el murmullo vesicular y la expansión torácica bilaterales Confirmación secundaria: Oxigenación (oximetría) CO2 espirado (capnografía) Diapositiva 21: Confirmación de la posición del TT en el AVAP Se recomienda la confirmación primaria y secundaria de la posición del tubo. Usted debe ver que el tubo atraviesa las cuerdas vocales durante el procedimiento de intubación. Después, la confirmación primaria consiste en evaluar bilateralmente el murmullo vesicular y la expansión torácica. El murmullo vesicular y la expansión torácica deben ser iguales de ambos lados, si lo eran antes de la intubación. El murmullo vesicular debe ser mínimo o estar ausente sobre el estómago. Puede haber vapor en el tubo. Estas técnicas de confirmación primaria son importantes, pero no son prueba definitiva de la intubación traqueal. La confirmación secundaria consiste en evaluar la oxigenación (mediante oximetría) y detectar CO2 espirado (mediante colorimetría o capnografía). Si hay alguna duda acerca de la posición del tubo, vuelva a verificarla con un laringoscopio (intente ver que el tubo atraviese las cuerdas vocales).

Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: recomendaciones
No hay un único dispositivo de confirmación o técnica de examen que sea 100% fiable en todas las circunstancias La detección de CO2 espirado es fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión (Clase IIa) El CO2 espirado es específico pero no sensible para la posición traqueal en el paciente en paro cardíaco (Clase IIb) Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación y después de cualquier movimiento del paciente Diapositiva 24: Confirmación secundaria de la posición del TT: recomendaciones No hay un único dispositivo que sea fiable en todas las circunstancias. La detección de CO2 espirado es muy fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión, de manera que se la recomienda firmemente (Clase IIa). Cuando el flujo sanguíneo pulmonar es bajo (e.g., en el paro cardíaco), el CO2 espirado es específico (i.e., cuando está presente, confirma la posición traqueal del tubo), pero no es sensible (i.e., cuando está ausente, no siempre indica la posición extratraqueal-esofágica del tubo), pero aun así se recomienda su uso (Clase IIb). Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación, durante el traslado y siempre que se movilice al paciente.

Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión
El CO2 espirado normal debe ser aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable y no está obstruida El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero El CO2 espirado detectado en el tubo es sensible y específico para la posición traqueal del tubo, si hay un ritmo de perfusión en pacientes >2 kg. Nota: Se recomienda suministrar 6 respiraciones después de la intubación, para eliminar el CO2 que pueda haber en el estómago después de la VBM Nota: El CO2 espirado no detectará ni descartará la intubación de un bronquio principal Diapositiva 22: Confirmación secundaria de la posición del TT: CO2 espirado en pacientes con un ritmo de perfusión (que pesen >2 kg) En pacientes normales (incluidos aquellos con un ritmo de perfusión), el CO2 espirado será aproximadamente igual a la Paco2 si la vía aérea es permeable. El CO2 normal en el esófago es aproximadamente cero, aunque puede haber una pequeña cantidad de CO2 en el estómago como resultado de la VBM. Después de la intubación y 6 respiraciones con presión positiva, se puede presumir que todo CO2 detectado proviene de la tráquea y no del esófago. Observe que, en adultos, la obstrucción grave de la vía aérea (mal asmático) o el edema de pulmón puede alterar suficientemente la eliminación de CO2 para causar una detección falsonegativa de CO2 (i.e., el CO2 es negativo, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea). Otras causas de resultados inexactos en la detección de CO2 espirado: Falsonegativo (no se detecta CO2 pese a la posición correcta del TT): Cualquier causa de una disminución marcada del flujo sanguíneo pulmonar, e.g., paro cardíaco o administración de epinefrina en bolo. Falsopositivo (aparente detección de CO2 pese a que el tubo se encuentra fuera de la tráquea): Contaminación del detector colorimétrico con ácido gástrico o fármacos ácidos (e.g., epinefrina administrada por vía traqueal). Observe que, en caso de contaminación, el color se mantendrá constante durante todo el ciclo respiratorio, en lugar de cambiar con la inspiración y la espiración.

Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aun cuando la posición del tubo traqueal es la correcta En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar sigue siendo muy bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que la Paco2) Así, a veces no se detecta CO2 espirado en las víctimas de paro cardíaco, pese a la posición apropiada del tubo traqueal Diapositiva 23: Confirmación secundaria de la posición del TT: Detección de CO2 espirado en el paro cardíaco En el paro cardíaco se interrumpe el flujo sanguíneo pulmonar, de manera que el CO2 espirado se aproxima a cero, aunque la posición del TT sea correcta. En el paro cardíaco en el que se efectúa RCP, el flujo sanguíneo pulmonar es, aun así, bajo, de manera que el CO2 espirado es bajo (y mucho más bajo que el CO2 en sangre). En consecuencia, a veces no se detecta CO2 espirado después de la intubación, pese a la posición correcta del tubo en la tráquea. Cuando se confirma la posición correcta del TT, el bajo CO2 espirado en pacientes adultos en paro cardíaco se correlaciona con un mal pronóstico. Nota: La detección de CO2 en el TT después de 6 respiraciones, pese al paro cardíaco, confirma de manera fiable la posición traqueal del tubo. Pero, si no se detecta CO2 durante el paro cardíaco, no necesariamente significa que la posición del tubo sea incorrecta.

Confirmación secundaria de la posición del tubo traqueal: recomendaciones
No hay un único dispositivo de confirmación o técnica de examen que sea 100% fiable en todas las circunstancias La detección de CO2 espirado es fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión (Clase IIa) El CO2 espirado es específico pero no sensible para la posición traqueal en el paciente en paro cardíaco (Clase IIb) Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación y después de cualquier movimiento del paciente Diapositiva 24: Confirmación secundaria de la posición del TT: recomendaciones No hay un único dispositivo que sea fiable en todas las circunstancias. La detección de CO2 espirado es muy fiable en pacientes que pesan >2 kg y tienen un ritmo de perfusión, de manera que se la recomienda firmemente (Clase IIa). Cuando el flujo sanguíneo pulmonar es bajo (e.g., en el paro cardíaco), el CO2 espirado es específico (i.e., cuando está presente, confirma la posición traqueal del tubo), pero no es sensible (i.e., cuando está ausente, no siempre indica la posición extratraqueal-esofágica del tubo), pero aun así se recomienda su uso (Clase IIb). Confirmar la posición del tubo es particularmente importante después de la intubación, durante el traslado y siempre que se movilice al paciente.

Módulo de práctica en manejo avanzado de la vía aérea: Confirmación secundaria con CO2 espirado
El detector colorimétrico de CO2 espirado cambia de color (de púrpura a amarillo) cuando detecta CO2 espirado. Se recomienda firmemente la confirmación secundaria de CO2 espirado cuando hay un ritmo de perfusión en una víctima que pesa >2 kg. Se aconseja la confirmación secundaria para pacientes en paro cardíaco (el color puede no cambiar pese a la posición correcta del tubo traqueal). Diapositiva opcional E: Módulo de práctica de manejo avanzado de la vía aérea: Confirmación secundaria con CO2 espirado (se puede utilizar con la información sobre confirmación secundaria de la posición del TT, cerca de la diapositiva 22) Como la evaluación clínica de la posición del tubo no es completamente fiable, es importante confirmar que el tubo se encuentra en la tráquea después de intentar la intubación traqueal. RECUERDE (información extra para instructores): La detección colorimétrica de CO2 se basa en la reacción entre el CO2 del aire espirado y un detector sensible al pH que se impregna en papel dentro del detector. Antes del uso, el color debe ser púrpura (no se detecta CO2). Si se detecta CO2, el color virará a amarillo. Se recomienda firmemente utilizar el detector después de intentar la intubación traqueal en todos los pacientes con un ritmo de perfusión que pesan más de 2 kg. Se recomienda después de intentar la intubación traqueal de lactantes o niños en paro cardíaco. En el paro cardíaco, el participante quizá deba utilizar otra técnica de confirmación si el color no se modifica, porque durante el paro cardíaco no hay VMC y durante la RCP es muy bajo. Por ende, puede haber escaso flujo sanguíneo pulmonar y llega muy poco CO2 a los pulmones para ser detectado. Ayuda para el instructor: Púrpura = Problema Pardo = Piense Amarillo = Atención, hay CO2

Detector colorimétrico de CO2 espirado
Diapositiva opcional F: Detector colorimétrico de CO2 espirado (se puede utilizar con la información sobre confirmación de la posición del TT, cerca de la diapositiva 22) El detector mostrará en color púrpura si no se detecta CO2 (Púrpura = Problema). El detector mostrará un color amarillo si se detecta CO2 (Amarillo = Atención, hay CO2). Ayuda para el instructor: Púrpura = Problema Pardo = Piense Amarillo = Atención, hay CO2 Púrpura: No se detectó CO2 espirado Amarillo: Se detectó CO2 espirado

Cervical spine inmobilization of a child during intubation in Trauma.

CAUSAS DE DETERIORO AGUDO EN EL PACIENTE INTUBADO
D O P E Desplazamiento del TET ( extubación, BFD ) Obstrucción del TET Pneumotorax Equipo

Intubación traqueal v/s ventilación con bolsa-mascarilla en el contexto prehospitalario
La VBM puede ser tan eficaz como la intubación si el tiempo de traslado es corto La intubación traqueal requiere entrenamiento y experiencia Se recomienda firmemente confirmar la posición del TT Es importante controlar la mejora de la calidad Diapositiva 19: Intubación traqueal vs. VBM en el contexto prehospitalario No hay una única opción ideal para todos los sistemas prehospitalarios. La elección se debe basar en el entrenamiento y las aptitudes del proveedor, su experiencia continua en intubación y el intervalo de traslado. En algunos SEM, la VBM es tan eficaz como la intubación traqueal, sobre todo si el proveedor no posee experiencia en intubaciones y el tiempo de traslado es corto. Se debe poner más énfasis en entrenar al equipo de salud para que realice VBM eficaces. La intubación traqueal debe ser selectiva y requiere a un miembro del equipo de salud bien entrenado y experimentado. Se debe confirmar la posición del TT después de colocarlo y durante el traslado (en particular, cuando se moviliza al paciente). El SEM debe establecer un sistema para controlar la mejora de calidad, con el fin de garantizar la seguridad y la eficacia.

Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria
Tasa de éxito de la intubación traqueal: 57% Los intentos de intubación traqueal prolongaron de 2 a 3 minutos el tiempo en el lugar No se detectó desplazamiento del tubo o mala colocación de éste en el 8% de los casos: Intubación esofágica: 2% Extubación no reconocida: 6% Intubación esofágica o extubación no reconocida fatal (para 14 de 15 pacientes) Diapositiva 20: Complicaciones de la intubación traqueal prehospitalaria En el estudio de Gausche (JAMA 2000;283:783), la tasa de éxito de la intubación traqueal prehospitalaria fue del 57%. Los intentos de intubación prolongaron de 2 a 3 minutos, en promedio, el tiempo en el lugar. No se reconoció que el tubo estaba mal colocado o se había desplazado en el 8% de los pacientes intubados, lo que se asoció con mal pronóstico. La intubación traqueal no es un procedimiento benigno y puede ser nocivo, sobre todo en manos de miembros inexpertos del equipo de salud. El control de la mejora de calidad es importante para todos los SEM. Para los miembros del equipo de salud interesados, la diapositiva opcional D contiene más información sobre este estudio. Gausche. JAMA. 2000;283:783.

VT o FR excesiva (atrap. de aire y < GC) TET que filtra DOPE
CAUSAS POTENCIALES DE NO MEJORIA O DETERIORO AGUDO DURANTE LA VENTILACION A PRESION POSITIVA VT insuficiente VT o FR excesiva (atrap. de aire y < GC) TET que filtra DOPE PEEP insuficiente insuficiente flujo de O2

Uso de máscara laríngea en el AVAP
Extensa experiencia en pacientes pediátricos y adultos en el quirófano Una alternativa aceptable a la intubación en el paciente inconsciente cuando el miembro del equipo de salud está entrenado Contraindicado si el reflejo nauseoso está preservado Datos limitados fuera del quirófano (Clase Indeterminada) Diapositiva 25: Uso de la ML en el AVAP La ML se usa para asegurar la vía aérea de una víctima inconsciente/sin respuesta (sin reflejo nauseoso). Las ML se suelen utilizar en el quirófano y son un medio eficaz de oxigenación y ventilación cuando las colocan reanimadores con entrenamiento y supervisión apropiadas. Las ML están contraindicadas si el reflejo nauseoso está preservado.

Colocación de la máscara laríngea en niños
La ML consiste en un tubo que tiene una mascarilla con manguito en el extremo distal. La ML se introduce a ciegas en la faringe hasta que se encuentra resistencia; después, se infla el manguito y se evalúa la ventilación. Diapositiva 26: Colocación de la ML en niños La ML es un accesorio para la vía aérea que consiste en un tubo que tiene un “balón” o “mascarilla” con un manguito en el extremo distal. El manguito de la ML se desinfla y lubrica. La ML se introduce en la faringe y se la hace avanzar a ciegas hasta sentir resistencia, que indica que el tubo está localizado en la hipofaringe. Después, se infla el manguito del balón (“mascarilla”). Este sella la hipofaringe, de manera que la apertura distal central del tubo (en el centro de la “mascarilla” o manguito del balón) se abre justo por arriba de la hendidura glótica en la tráquea. Se suministra ventilación a través del tubo con un dispositivo de reanimación manual (bolsa). Las ML no protegen la vía aérea de la aspiración, pero ésta es infrecuente cuando se utiliza la ML en el quirófano, y en adultos, la aspiración es menos frecuente que durante la VBM. A veces, es difícil mantener bien colocada la ML mientras se moviliza al paciente. Nota: Hay varios tamaños diferentes de ML. Estos tamaños no coinciden con los tamaños de los TT.

Laryngeal mask airway (LMA)

Uso de máscara laríngea en el AVAP
Extensa experiencia en pacientes pediátricos y adultos en el quirófano Una alternativa aceptable a la intubación en el paciente inconsciente cuando el miembro del equipo de salud está entrenado Contraindicado si el reflejo nauseoso está preservado Datos limitados fuera del quirófano (Clase Indeterminada) Diapositiva 25: Uso de la ML en el AVAP La ML se usa para asegurar la vía aérea de una víctima inconsciente/sin respuesta (sin reflejo nauseoso). Las ML se suelen utilizar en el quirófano y son un medio eficaz de oxigenación y ventilación cuando las colocan reanimadores con entrenamiento y supervisión apropiadas. Las ML están contraindicadas si el reflejo nauseoso está preservado.

Colocación de la máscara laríngea en niños
La ML consiste en un tubo que tiene una mascarilla con manguito en el extremo distal. La ML se introduce a ciegas en la faringe hasta que se encuentra resistencia; después, se infla el manguito y se evalúa la ventilación. Diapositiva 26: Colocación de la ML en niños La ML es un accesorio para la vía aérea que consiste en un tubo que tiene un “balón” o “mascarilla” con un manguito en el extremo distal. El manguito de la ML se desinfla y lubrica. La ML se introduce en la faringe y se la hace avanzar a ciegas hasta sentir resistencia, que indica que el tubo está localizado en la hipofaringe. Después, se infla el manguito del balón (“mascarilla”). Este sella la hipofaringe, de manera que la apertura distal central del tubo (en el centro de la “mascarilla” o manguito del balón) se abre justo por arriba de la hendidura glótica en la tráquea. Se suministra ventilación a través del tubo con un dispositivo de reanimación manual (bolsa). Las ML no protegen la vía aérea de la aspiración, pero ésta es infrecuente cuando se utiliza la ML en el quirófano, y en adultos, la aspiración es menos frecuente que durante la VBM. A veces, es difícil mantener bien colocada la ML mientras se moviliza al paciente. Nota: Hay varios tamaños diferentes de ML. Estos tamaños no coinciden con los tamaños de los TT.

Por favor, no olvidar Toda urgencia inicialmente puede ser salvada con respiración boca a boca Si tienen una Bolsa de Ventilación con reservorio mantengan la ventilación hasta poder hacer una intubación segura

Cricothyroid membrane anatomy

Percutaneous cricothyrotomy

C: Circulación Obtener 2 vías venosas de buen calibre.
De preferencia en las extremidades superiores.

Volumen Carcillo JA et al 1, evaluaron la sobrevida de 3 grupos
de niños en shock séptico, quienes requirieron < de 20 mL /kg, 20 a 40 mL /kg, y más de 40 mL /kg en las primeras horas de shock, concluyendo que aquel grupo que recibió un volumen mayor a 40 mL /kg, presentó una mejor sobrevida, sin un aumento en la incidencia de edema o S. D.R.A. 1 Carcillo JA, Dans AC, Zoritski A: Role of early fluid resucitation in pediatric septic shock. JAMA 1991,266:1242.

Ruta de administración de las drogas
El tiempo de inicio de la acción de los fármacos administrados por vía Intraósea, el tiempo en alcanzar el efecto peak, como en la magnitud del efecto sobre la presión sanguínea, es igual a la acción de estos mismos fármacos administrados por vía central. Orlowski JP, et al. Comparison study of intraosseus, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of emergency drugs. Am J Dis Child 144: , 1990. Clase II a

Vía Intraósea Las últimas recomendaciones de la American Heart Association establece que debe obtenerse una vía intraósea después de tres intentos fallidos o luego de 90 segundos de ocurrido el paro.

Se recomiendan las agujas intraóseas para los pacientes > 6 años
Se ha demostrado que las agujas IO son eficaces en niños mayores y adolescentes Existen en el mercado dispositivos para adultos “Nadie debe morir por falta de acceso vascular” Diapositiva 27: Se recomiendan las agujas IO para los pacientes >6 años Muchos estudios de la década de 1940 demostraron que las agujas IO eran eficaces en adultos. Ahora existen en el mercado dispositivos para adultos. El acceso vascular es esencial durante la reanimación, de manera que se debe considerar el acceso IO si no se puede lograr el acceso IV.

Osteoclisis La Osteoclisis se extiende a todas las edades, lo que contribuye a la obtención temprana de un acceso vascular. Clase II

Osteoclisis

Drogas vía intratraqueal
EPINEFRINA ATROPINA LIDOCAINA NALOXONA ISOPROTERENOL MIDAZOLAM DIAZEPAN PROPANOLOL Orlowski JP: Emergency alternatives to intravenous access. The Pediatric Clinics of North America.Vol 41 Number 6, 1994.

Entre los medicamento que pueden ser administrado por vía traqueal están: Adrenalina, atropina, isoproterenol, naloxona,midazolam, diazepán y propanolol. El medicamento debe diluirse hasta un volumen total de 2 a 10 ml. Colocar a través de una sonda muy fina lo más distal posible.

Después de instilado el fármaco se requiere efectuar un par de hiperinsuflaciones pulmonares manuales. Debe ser diluido en solución salina a la cuarta parte o la mitad de lo normal, ya que se ha reportado hipoxia con el uso de soluciones de agua destilada. Se recomienda la administración de una dosis equivalente a 10 veces la dosis por vía intravenosa. Clase II b

Farmacoterapia para el paro cardíaco
Epinefrina: el fármaco de elección Dosis IV/IO inicial: 0,01 mg/kg (traqueal: 0,1 mg/kg) No se recomienda la administración de rutina de dosis altas de epinefrina, pero se las puede considerar (IIb) para cuadros como sepsis, anafilaxia o sobredosis de β-bloqueantes Vasopresina: un potente vasoconstrictor Estudios clínicos y en animales sobre paro cardíaco en adultos avalan su administración en el paro por FV refractaria en adultos Modelo asfíctico: sin beneficio Ningún dato sobre paro cardíaco en niños (Indeterminada) Diapositiva 28: Farmacoterapia para el paro cardíaco La epinefrina sigue siendo el fármaco de elección para tratar el paro cardíaco: La dosis inicial IV/IO continúa siendo de 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg de solución 1:10.000). La dosis traqueal continúa siendo de 0,1 mg/kg (0,1 ml/kg de solución 1:1000). No se recomienda la administración de rutina de epinefrina en dosis alta, pero se la puede considerar en algunos cuadros, e.g., sepsis, anafilaxia o sobredosis de β-bloqueantes. La vasopresina se recomienda como alternativa a la epinefrina en víctimas adultas. Sin embargo, no parece ser tan eficaz en el paro cardíaco asfíctico, y no hay evidencia suficiente para recomendarla para lactantes y niños (Indeterminada).

ADRENALINA Clase II b Aumenta Aumenta la presión arterial diastólica
Aumenta la circulación coronaria. Mejora así el retorno de la circulación espontánea Eleva Presión de perfusión Mejora contractilidad Estimula contracción espontánea Cambia fibrilación fina a gruesa Frecuencia cardíaca Contractilidad miocárdica Resistencia vascular sistémica Presión arterial Consumo miocárdico de Oxígeno Automaticidad Aumenta Estimulante alfa y beta Dosis: IV,IO. Bolo 0,01 mg/kg, (0,1 mL/Kg. de dilución 1:10000) ET 0,1 mg/Kg. (0,1 ml/Kg. dilución 1:1000) Clase II b

ADRENALINA Pallerson 1998. Megadosis: 0,1 - 0,2 mg/kg 154 pacientes:
Retorno circulación espontánea: 25% v/s 15%. NNT: 10. Sobrevida: 9,5% v/s 3,4%. NNT: 16 Clase II b

ATROPINA Disminuye tono vagal.
Aumenta frecuencia de descarga atrial y sinusal. Favorece la conducción AV. INDICACION: BRADICARDIA. BLOQUEO AV más BRADICARDIA. ASISTOLIA. DOSIS: 0,02 mg/Kg. Mínimo 0,1. Máximo 1 mg. IV, ET, INTRAOSEA.

CALCIO HIPOCALCEMIA. HIPEKALEMIA ( no asociada a intoxicación digitalita). HIPERMAGNESEMIA. INTOXICACION CON BLOQUEADORES DEL CALCIO. Clase II a

BICARBONATO DE SODIO Usar sólo si el paciente está bien ventilado.
Cuando se requiere de alcalización sérica por acidosis documentada. Paro prolongado. (Clase II b). Tratamiento hiperkalemia sintomática. Clase II a. Tratamiento hipermagnesemia, sobredosis Antidepresivos Tricíclicos o bloqueadores de los canales del calcio.( Clase II b.) Dosis: 1 mEq/Kg IV o IO. Dosis adicionales de a cuerdo a gases o cada 10 minutos. Complicaciones: Alcalosis, hipernatremia, hiperosmolaridad, desactivación de catecolamina, desplazamiento del potasio, hipocalcemia.

Monitorización

Taquicardia supraventricular
1 Maniobras vagales 2 Adenosina 3 Cardioversión sincronizada 4 Verapamilo (Contraindicado en menores de 1 año). 1 II a. 2 II a 3 III

Maniobras vagales para la taquicardia supraventricular
La evidencia avala el uso de maniobras vagales para intentar poner fin a la TSV, sobre todo en el paciente estable (Clase IIa) Maniobras: Aplicar agua helada en la cara de lactantes y niños pequeños (Nota: No ocluir la vía aérea.) Los niños mayores pueden soplar en una pajilla obstruida Se pueden realizar mientras se prepara la administración de fármacos o la cardioversión Diapositiva 29: Maniobras vagales para la taquicardia supraventricular Las maniobras vagales pueden poner fin a la TSV, de manera que se las debe considerar, en particular si el niño está estable. Las maniobras pueden consistir en aplicar agua helada en la cara del lactante (evite obstruir la nariz y la boca). Se puede solicitar a un niño mayor que sople por una pajilla obstruida. Las maniobras vagales se pueden realizar mientras se prepara la administración de adenosina o la cardioversión. Nota: En el paciente inestable, no hay que permitir que las maniobras vagales demoren la cardioversión eléctrica o farmacológica.

Taquicardia ventricular
Lidocaina Cardioversión sincronizada Bretilio

Fibrilación ventricular
Paciente hemodinámicamente estable Amiodarona 5 mg/kg en 20 a 60 min. (II b) Procainamida 15 mg/kg en 30 a 60 min. Lidocaina 1 mg/kg en 2 a 4 minutos.

Fibrilación ventricular
Paciente inestable hemodinámicamente Desfibrinación a J / Kg. Puede duplicarse y repetir 3 veces. Epinefrina desfibrilar Lidocaína desfibrilar Bretilio desfibrilar

Farmacoterapia: Amiodarona
Farmacología: Inhibe los receptores adrenérgicos α y β Vida media muy larga Bloquea la corriente externa de K+ → prolonga el QT Inhibe los canales de Na+ → enlentece la conducción y prolonga la duración del QRS Puede ser útil para las arritmias ventriculares y supraventriculares La extrapolación de datos sobre paro cardíaco en adultos y datos no relacionados con paro en niños sugiere que tiene cabida en la FV/TV sin pulso resistente a las descargas Precaución cuando se administra con otros fármacos que prolongan el intervalo QT Diapositiva 30: Farmacoterapia: Amiodarona La amiodarona es un antiarrítmico liposoluble con farmacología compleja y vida media prolongada: Es un inhibidor no competitivo de los receptores adrenérgicos α y β La administración IV provoca vasodilatación y supresión del nódulo auriculoventricular Inhibe la corriente externa de potasio, lo que prolonga el intervalo QT (principal acción para controlar las arritmias) Inhibe los canales de sodio, lo que enlentece la conducción en el miocardio ventricular y prolonga la duración del QRS Más eficaz a FC más rápidas que a FC más lentas En 1995, se aprobó un preparado para administración IV, que se ha utilizado para el tratamiento de una amplia variedad de arritmias en lactantes y niños, aunque son pocos los datos respecto de su uso en el paro sin pulso. Dosis: 5 mg/kg en bolo IV para el paro sin pulso Dosis: 5 mg/kg en infusión IV más lenta (20-60 min) para TV con pulso No administrar de rutina en combinación con otros fármacos (e.g., procainamida) que prolongan el intervalo QT.

Farmacoterapia: Magnesio
Circunstancias de reanimación especiales TV tipo torsades de pointes o hipomagnesemia 25-50 mg/kg IV/IO (dosis máxima: 2 g) Considérelo para el asma aguda que no responde a los agonistas β-adrenérgicos 25-50 mg/kg en infusión IV lenta en 20 minutos (dosis máxima: 2 g) Controlar la PA y la FC Efectos colaterales: hipotensión y bradicardia Diapositiva 31: Farmacoterapia: Magnesio Circunstancias de reanimación especiales Considérelo en circunstancias de reanimación especiales. Se lo recomienda para el tratamiento de la TV tipo torsades de pointes, en particular si hay hipomagnesemia demostrada (25-50 mg IV/IO; máximo: 2 g). Considérelo para tratar el asma aguda que no responde a los agonistas β-adrenérgicos (25-50 mg/kg en infusión IV/IO lenta; máximo: 2 g). Puede causar hipotensión y bradicardia.

Advertencia de la FDA sobre la amiodarona
La amiodarona solubiliza los conservadores de plasticidad de los tubos IV durante las infusiones lentas El conservador alcohol bencílico se ha asociado con un “síndrome de boqueo” neonatal La amiodarona es aceptable para lactantes y niños con paro sin pulso y taquiarritmias ventriculares; tenga cuidado con su toxicidad y controle sus efectos Consulte a un cardiólogo infantil u otro profesional experimentado acerca del tratamiento a largo plazo Diapositiva opcional G: Advertencia de la FDA sobre la amiodarona (puede seguir a la diapositiva 31) Amiodarona: Advertencia de la FDA y los fabricantes publicada en marzo de 2001 La amiodarona solubiliza los conservadores de plasticidad, incluida la sustancia tóxica DEHP (di-[2-etilhexil]ftalato), de los tubos IV cuando es administrada en infusión continua. Se cree que esta complicación se puede evitar administrando una infusión en bolo. La amiodarona contiene el conservador alcohol bencílico. En niveles tóxicos, este conservador se ha asociado con un “síndrome de boqueo” neonatal que se caracteriza por acidosis metabólica, depresión del SNC, dificultad respiratoria y muerte. Estos niveles tóxicos se alcanzan sólo si se repiten dosis en un breve período en lactantes pequeños. La revisión de los datos por el Subcomité de Reanimación Pediátrica de la AHA sugiere que la amiodarona continúa siendo una opción aceptable como antiarrítmico para lactantes y niños con paro sin pulso y arritmias ventriculares. Los miembros del equipo de salud deben estar familiarizados con su toxicidad y controlar sus efectos. Consulte a un cardiólogo infantil u otro profesional experimentado acerca del tratamiento a largo plazo.

Nuevos fármacos en RCP La Epinefrina y la Vasopresina deben ser consideradas en Shock resistentes con TV y FV. Epinefrina en altas dosis (0.1 a 0.2 mg/kg) shock resistente con FV o TV sin pulso. (Clase II a). Vasopresina para la misma recomendación. (Indeterminada)

Nuevos fármacos en RCP Vasopresina: Neuropéptido que produce intensa
vasoconstrión por vía IV, lo que produce aumento significativo en PAD. Linder (1995) y Wenzel (1998). Establecen dosis: 0,8 mg/kg. Capaz de incrementar el Q cerebral y miocardio. RAM: Vasoconstricción prolongada. Efecto trombótico. Gran aumento de post carga. Clase Indeterminada.

Nuevos fármacos en RCP Amiodarona: Inhibidor competitivo de receptores a y b. Tiene propiedades vasodilatadoras. Prolonga el efecto refractario del nódulo AV. (Enlentece conducción). Prologa intervalo QT. Uso: Taquicardia ventricular con pulso. II b F.V y T.V sin pulso. Indeterminada.

Intervenciones post reanimación
Suministrar oxigenación, ventilación normales Controlar la temperatura Tratar/prevenir la hipertermia Tolerar/no corregir la hipotermia leve Prever, tratar la disfunción miocárdica Mantener la normoglucemia (evitar la hiperglucemia y la hipoglucemia) Diapositiva 32: Intervenciones posreanimación Poner el acento en Mantener una oxigenación y una ventilación normales (en lugar de la hiperventilación de rutina). Controlar la temperatura. Es importante prevenir y tratar la hipertermia, porque aumentará la demanda de oxígeno. Pero no se debe tratar agresivamente la hipotermia leve (33-36°C o 91,4-96,8°F), porque cierta evidencia preliminar sugiere que la hipotermia posparo o posisquemia puede tener efectos beneficiosos sobre la función neurológica. No hay datos suficientes para recomendar la hipotermia inducida después de la reanimación. Prever y tratar la disfunción miocárdica, ya que es frecuente. Mantener una glucemia normal. Evitar/corregir la hipoglucemia y la hiperglucemia.

Situaciones de reanimación especiales
Sobredosis de drogas/fármacos y sustancias tóxicas Alteraciones electrolíticas Asma Anafilaxia 4 H y 4 T Niños con necesidades especiales de atención de la salud Cómo sobreponerse a la muerte Diapositiva 33: Situaciones de reanimación especiales Cada vez hay más información acerca de algunas situaciones de reanimación especiales que a veces exigen modificar los enfoques de reanimación y AVA. El curso de AVAP presenta y destaca muchas de estas situaciones especiales.

Síndromes tóxicos y tratamientos
Antidepresivos tricíclicos Bicarbonato de sodio (IIa) Sobredosis de bloqueantes de los canales de calcio Puede ser útil el calcio IV (IIb) Pequeños bolos de líquido (5-10 ml/kg) Narcóticos (opioides) Ventilación para normalizar el CO2 (IIb) Después, naloxona en dosis bajas (IIa) Diapositiva 34: Síndromes tóxicos y tratamientos Los antidepresivos tricíclicos inhiben los canales rápidos de sodio del corazón y el cerebro. En la intoxicación grave, se producen arritmias con prolongación del QRS (≥100 ms) y del intervalo QT. El bicarbonato de sodio angosta el complejo QRS, acorta el intervalo QT y aumenta la contractilidad miocárdica. Administre un bolo de 1-2 mEq/kg o ajuste la infusión hasta que el pH arterial sea >7,45 (en caso de sobredosis grave, ajuste hasta alcanzar un pH arterial de 7,5-7,55). Los bloqueantes de los canales de calcio inhiben el ingreso de calcio en las células. La intoxicación provoca bradicardias e hipotensión. La infusión de calcio puede ser útil. Trate la hipotensión con pequeños bolos de líquido (5-10 ml/kg), y controle la aparición de disfunción miocárdica y edema de pulmón. Sobredosis de narcóticos/opioides: Suministre ventilación para normalizar el CO2 y, después, administre naloxona en pequeñas dosis para evitar efectos simpáticos excesivos y toxicidad.

Síndromes tóxicos y tratamientos (cont.)
β-bloqueantes Infusiones de epinefrina (Indeterminada) Cocaína Benzodiacepinas (IIb) Tratar los síndromes coronarios agudos (SCA) con oxígeno, benzodiacepinas, nitroglicerina, aspirina, heparina Considerar los α-bloqueantes (IIb) Evitar los β-bloqueantes (III) Diapositiva 35: Síndromes tóxicos y tratamientos (cont.) Sobredosis de β-bloqueantes: Administre epinefrina (tal vez se necesiten dosis altas). Cocaína: Puede causar taquiarritmias y SCA. Trate los SCA con benzodiacepinas, oxígeno, nitroglicerina, aspirina y heparina. Considere los bloqueantes α-adrenérgicos, pero evite los β-adrenérgicos. Considere la posibilidad de administrar bicarbonato de sodio.

Causas potencialmente reversibles de paro: Las 4 H
Hipoxemia Hipovolemia Hipotermia Hiper/hipocaliemia y alteraciones metabólicas (e.g., hipoglucemia) Diapositiva 36: Causas potencialmente reversibles de paro: Las 4 H Siempre que la víctima no responda al tratamiento convencional, verifique si hay causas potencialmente reversibles de paro o falta de respuesta, y trátelas. Estas son las circunstancias especiales de reanimación más comunes. La evaluación del ritmo específico puede incluir C. Por ejemplo, si hay bradicardia, considere las siguientes C: Enfermedad cardíaca Trasplante cardíaco Bloqueo cardíaco Lesión craneoencefálica (hipertensión endocraneana)

Causas potencialmente reversibles de paro: las 4 T
Taponamiento Neumotórax a Tensión Sustancias Tóxicas/venenos/drogas-fármacos Tromboembolismo (pulmonar) Diapositiva 37: Causas potencialmente reversibles de paro: Las 4 T Siempre que la víctima no responda al tratamiento convencional, verifique si hay causas potencialmente reversibles de paro o falta de respuesta, y trátelas. Estas son circunstancias especiales de reanimación frecuentes para considerar. La evaluación del ritmo específico puede incluir las C (véase la diapositiva anterior). Una de las otras T es la trombosis coronaria. Considere también otras causas reversibles de paro o falta de mejoría, como SCA (isquemia miocárdica) asociada con sobredosis de cocaína o arteria coronaria anómala.

Reanimación del recién nacido fuera de la sala de partos
Prioridad: Establecer ventilación eficaz Efectuar compresiones torácicas si la FC es <60 lpm, pese a la ventilación adecuada con oxígeno al 100% durante 30 segundos Si hay líquido amniótico meconial: Aspirar la faringe cuando asoma la cabeza (todos los recién nacidos) Si el recién nacido es vital, no realizar aspiración traqueal directa Si hay depresión respiratoria o apnea, hipotonía o FC <100 lpm, aspirar directamente la tráquea Diapositiva 38: Reanimación del recién nacido fuera de la sala de partos Establecer la ventilación sigue siendo el objetivo fundamental de la atención del recién nacido deprimido que no responde a las intervenciones iniciales de recalentamiento, posición, secado y estimulación. Se deben efectuar compresiones torácicas si la FC es <60 lpm, pese a la ventilación adecuada con oxígeno al 100% durante 30 segundos. Se ha modificado el tratamiento del recién nacido meconial: todavía se debe aspirar la faringe en cuanto se asoma la cabeza. No obstante, no hay evidencia de que la aspiración traqueal programada sea útil si el recién nacido es vital en el momento del parto. Aún se recomienda la aspiración traqueal directa si el recién nacido teñido de meconio presenta apnea o depresión respiratoria, hipotonía o una FC <100 lpm. No se han modificado las frecuencias y las relaciones compresión-ventilación. El tórax se debe comprimir aproximadamente un tercio de su profundidad. Se recomienda administrar epinefrina si la FC es <60 lpm después de un mínimo de 30 segundos de ventilación y compresiones torácicas adecuadas. Si es necesario reponer volumen, el líquido de elección es un cristaloide isotónico. Observe que las dosis traqueales de epinefrina para el recién nacido prematuro o de término no se han modificado (0,01-0,03 mg/kg) debido a la falta de datos y el posible riesgo de dosis más altas.

Presencia de la familia durante la RCP
La mayoría de los familiares desea estar presente. La presencia durante la RCP puede ayudar a disminuir la ansiedad y la depresión si el paciente muere. La mayoría de los familiares actúa apropiadamente (no interrumpe constantemente) cuando hay un facilitador. Se debe contar con un facilitador para que apoye a la familia y responda las preguntas durante el intento de reanimación y después. Diapositiva 39: Presencia de la familia durante la reanimación La mayoría de los familiares desearía estar presente durante la reanimación, en particular, si ésta será su única oportunidad de decir “adiós”. Esto se ha confirmado en varios estudios retrospectivos. Según un pequeño estudio clínico prospectivo, aleatorizado y controlado, los familiares asignados al grupo que tuvo la oportunidad de estar presente mostró menos ansiedad y depresión, y un comportamiento de duelo más constructivo, que los familiares que no tuvieron la oportunidad de estar presentes. Se debe contar con un facilitador para que apoye a la familia y responda las preguntas durante el intento de reanimación y después. Se necesitan más datos.

Etica Hay circunstancias en las que puede ser apropiado no iniciar o suspender la reanimación del recién nacido en la sala de partos (Clase IIb). Si un lactante o un niño en paro cardíaco no responde a por lo menos 2 dosis de epinefrina y maniobras de AVA (e.g., oxigenación, ventilación y corrección de causas potencialmente reversibles), piense en suspender las maniobras. Diapositiva 40: Etica El capítulo sobre ética se ubicó al comienzo de las Recomendaciones 2000 para RCP y ACU, con el fin de destacar nuestro compromiso con los más altos estándares de ética. Todos los responsables de reanimar y estabilizar a lactantes, niños y adultos deben leerlo. Hay numerosas razones para suspender las maniobras de reanimación o quizá para ni siquiera iniciarlas. Su discusión escapa al alcance de esta clase teórica, pero remite a los participantes a las secciones apropiadas de las Recomendaciones 2000 para RCP y ACU y el Manual para proveedores de AVAP. Recuerde a los participantes que la mayoría de los niños que presentan un paro cardíaco no sobrevivirá, y que es sumamente importante apoyar emocionalmente a los familiares y al personal/los colegas.

Tiempo de reanimación Si el paciente es resucitado en el mismo lugar del accidente, con reanimación avanzada, y no se logra obtener pulso, luego de 25 minutos la mortalidad es de 100%. Si el paciente se traslada recibiendo reanimación avanzada y llega al servicio de urgencia sin pulso, la sobrevida es menor de un 10% y que quede sin secuela neurológica es de 0%.

Conclusiones Las medidas más importantes a realizar son:
La prevención primaria a través de campañas de educación continua enfocadas a evitar que ocurra el accidente en la población de riesgo. Prevención secundaria referida a la enseñanza y divulgación a diferentes niveles de la población de la reanimación básica. Las maniobras de rescate deben iniciarse en el lugar donde el niño presenta el paro, pues es en ese período donde debe establecerse la circulación.

Conclusiones ¡ No me reanimen más, por favor...........,
déjenme que muera en paz !

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