Félix Evangelista Montoya

Presentación del tema: "Félix Evangelista Montoya"— Transcripción de la presentación:

1 Félix Evangelista Montoya
XXII CONGRESO REGIONAL DE MEDICINA TRUJILLO CAPÍTULO DE MEDICINA FLUIDOTERAPIA EN PACIENTES EN SHOCK Félix Evangelista Montoya Médico Internista Dpto de Emergencia y Cuidados Críticos HRDT 01 Octubre 2015 Trujillo-Perú

2 CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno CONFLICTO DE INTERESES

3 Estaciones de este viaje
FLUIDOS INTRAVENOSOS Tipos de fluidos Definiciones: 5Rs, Fases en fluidoterapia SHOCK Definición/diagnóstico Tipos FLUIDOTERAPIA EN SHOCK SÉPTICO Recomendaciones de Consenso Cual fluido? Hasta cuando o hasta cuanto? COMPLICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA CONCLUSIONES Estaciones de este viaje

4 FLUIDOS INTRAVENOSOS y compartimientos corporales

5 Fig 1 Volúmenes de compartimientos de fluidos corporales y distribución teórica de fluidos intravenosos en personas saludables. Fig 1 Body fluid compartment volumes and theoretical distribution of intravenous fluids in healthy people Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620 ©2015 by British Medical Journal Publishing Group

6 Diferentes maneras de prescribir fluidos (Las 5 “R”)
Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

7 Paciente en shock, sin evidencia de edema pulmonar cardiogénico, administrar 500 mL de un cristaloide balanceado o salino 0.9% en más de 15 minutos. El paciente debe ser reevaluado usando un enfoque ABCDE y, si es necesario, pueden darse más bolos de fluido hasta un volumen total de 2000 mL. Si el paciente mantiene evidencia de shock, requerir urgentemente ayuda de senior. National Institute for Health and Care Excellence. Intravenous fluid therapy for adults in hospital. (Clinical Guideline 174.) Resuscitación Myburgh JA, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med 2013;369: Frost PJ, Wise MP. Early management of acutely ill ward patients. BMJ 2012;345:43-7.

8 Mantenimiento de rutina
Paciente no puede alcanzar sus requerimeintos de fluidos por ruta enteral, mantenimiento intravenoso será necesario. Para ajustar fluidos de mantenimiento tener en cuenta otras Fuentes de fluido tales como drogas iv. Mantenimiento de rutina Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

9 Fluidos de mantenimiento necesitan ser ajustados ante redistribución interna de fluido (pérdidas en tercer espacio): deterioro cardiac, renal, hepático, ascites y edema, para no aumentarlos. También en pacientes sin comorbilidad pero con injuria inflamatoria severa (shock séptico, pancreatitis) puede existir redistribución. A pesar del inevitable balance de fluidos positive puede necesitarse resuscitación masiva con fluidos para evitar disfunción multiorgánica. REDISTRIBUCIÓN Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

10 Incrementar fluidos de mantenimiento para reemplazar pérdidas externas, como diarrhea y vómitos, fistula GI, fase poliúrica de Falla Renal Aguda, y sudoración excesiva. Difícil estimar con precision volume y composición de electrolitos de estas pérdidas; require examen cuidadoso, alguna idea de la composición de electrolitos probable del fluido perdido (fig 1), y, medida de electrolitos por lo menos diaria. REEMPLAZO Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

11 Se necesita monitoreo cuidadoso para minimizar riesgos de eventos adversos: sobrecarga de fluido, hypovolemia y, disturbios electrolíticos. No prescribir fluidos por más de 24 horas y, evaluar fluid status por lo menos diariamente, si no más frecuentemente. REEVALUACIÓN Frost P BMJ 2015;350:bmj.g7620

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13 4 etapas en la resuscitacion con fluidos
] 4 etapas en la resuscitacion con fluidos Box 1.  Consideraciones tiempo dependientes Resuscitación: Administración de fluido para manejo inmediato de condiciones que amenazan la vida asociadas con perfusión tisular deteriorada. Titulación: Ajuste del tipo, velocidad y cantidad de fluido basado en el contexto para alcanzar optimización de perfusión tisular. De-escalamiento: Minimización de administración; movilización de fluido para optimizar balance de fluidos. Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, doi: /bja/aeu300

14 Box2: Terminología Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, doi: /bja/aeu300

15 Recuperación de órgano
Características de las diferentes etapas de resuscitación: 'Fit for purpose fluid therapy' (Fluidoterapia adecuada para el propósito). GDT, goal directed therapy; DKA, diabetic keto acidosis; NPO, nil per os; ATN, acute tubular necrosis; SSC, surviving sepsis campaign Rescate Optimización Estabilización De-escalamiento Principios Salvar la vida Rescatar órganos Soporte de órganos Recuperación de órgano Objetivos Corregir shock Optimizar y mantener perfusión tisular Apuntar a balance de fluidos cero o negativo Movilizar fluido acumulado Tiempo (usual) Minutos Horas Días Días a semanas Fenotipo Shock Severo Inestable Estable Recuperación Fluidoterapia Bolos Rápidos Titular infusión fluidos Uso conservador de retos de fluidos Infusión de mantenimiento mínima, solo si la ingesta oral es inadecuada. Ingesta oral: si es posible. Evitar fluidos i.v innecesarios Escenario Clínico Típico – Shock séptico – Trauma Mayor – GDT Intraoperatorio – Quemados – DKA – NPO paciente postoperado – Manejo de pancreatitis 'Drip and suck' – Paciente en dieta enteral completa en fase de recuperación de enfermedad crítica. – ATN en resolución. Cantidad Guidelines, por ejemplo: SSC, pre-hospital resuscitation, trauma, burns, etc. Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, doi: /bja/aeu300

16 Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group
Hoste et al. for the ADQI XII Investigators Group . Four phases of intravenous fluid therapy: a conceptual model. British Journal of Anaesthesia, doi: /bja/aeu300

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18 SHOCK

19 “Síndrome clínico caracterizado por prolongada postración, palidez, frialdad y humedad de la piel, colapso de las venas superficiales , alteraciones en el estado mental y, supresión de la formación de orina. 'La presión arterial sistólica es por lo general menor de 90 mm ​​Hg o ha disminuido más de 50 mm Hg desde el nivel basal y el flujo urinario es inferior a 20 ml / hora” definicion Weil MH, Shubin H: Diagnosis and Treatment of Shock.Baltimore, Williams & Wilkins Co, 1967, p 10 Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fl uid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg 1979, 58:

20 ”El mecanismo básico subyacente en toda forma de shock circulatorio agudo es la reducción del flujo sanguíneo efectivo y la perfusión tisular inadecuada con disminución de la entrega de oxígeno al lecho de intercambio capilar.” definicion Weil MH, Shubin H: Proposed reclassification of shock states with special reference to distribution defects, in The Fundamental Mechanisms of Shock. Edited by Hinshaw LN, Cox BG, New York, Plenum Press, 1972, pp 13-23

21 Forma generalizada de insuficiencia circulatoria aguda amenazante para la vida, asociada con inadecuada utilización de oxígeno por las células. El resultado es disoxia celular, es decir, la pérdida de la independencia fisiológica entre el aporte de oxígeno y el consumo de oxígeno , asociado con un aumento de niveles de lactato.

22 Hipotensión [PAS < 90 mmHg, disminución de la PAS 40 mmHg del basal, o PAM< 65 mmHg], comunmente presente, no debe ser requerida para definir shock. Shock requiere evidencia de perfusión tisular inadecuada al examen físico. Level 1; QoE moderate (B)

23 Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, Nathanson LA, Lisbon A, Wolfe RE, Weiss JW. Serum lactate as a predictor of mortality in emergency department patients with infection. Ann Emerg Med 2005; 45: Niveles de lactato y mortalidad en pacientes adultos que acuden a urgencias con sospecha de infección Niveles de lactato: < 2,5 2,5-4 > 4 Mortalidad a los 28 días 4,9% 9% 28,4% Mortalidad a las 72 horas 1,5% 4,5% 22,4%

24 Hipoperfusión

25 Hipoperfusión pies

26 Hipoperfusión pared abdominal

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28 Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:1726-1734.
Evaluación inicial de los estados de shock Figure 1. Initial Assessment of Shock States. Shown is an algorithm for the initial assessment of a patient in shock (Panel A), relative frequencies of the main types of shock (Panel B), and schematic representations of the four main types of shock (Panel C). The algorithm starts with the most common presentation (i.e., arterial hypotension), but hypotension is sometimes minimal or absent. CVP denotes central venous pressure, and SvO2 mixed venous oxygen saturation. Vincent J, De Backer D. N Engl J Med 2013;369:

29 FLUIDOTERAPIA EN SHOCK SÉPTICO
Cual fluido cuanto vía Velocidad? FLUIDOTERAPIA EN SHOCK SÉPTICO

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31 Cual fluido?

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33 POR CUAL VIA: CVC Ó PERIFERICA?

34 Cateterismo venoso central (a todos?)

35 MAYORES FLUJOS POR VIA PERIFERICA QUE POR CVC
Emerg Med J 2011;28:201e202. doi: /emj

36 CUANTO O HASTA CUANDO?

37 PVC útil para guiar fluidoterapia?

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39 HAGAMOS MEMORIA

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41 PVC indica la competencia del corazón para manejar el volumen aportado

42 LA REGLA 5-2 CON PVC Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fl uid treatment of circulatory shock. Thirteenth annual Becton, Dickinson and Company Oscar Schwidetsky Memorial Lecture. Anesth Analg 1979, 58:

43 Variables estáticas vs dinámicas

44 ↑VOLEMIA POR ULTRASONIDO
PATRON INTERSTICIAL: CONGESTION PULMONAR NO COLAPSO INSPIRATORIO VENA CAVA INFERIOR

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46 ELEVACION PASIVA PIERNAS

47 Y LA Saturacion venosa central?

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49 EGDT: Agrega Saturacion venosa central al CUIDADO STANDARD.
Importante: TIEMPO (MENOS DE 6 HORAS) TENER UN OBJETIVO: CUIDADO ESTRECHO DEL PACIENTE.

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55 , estudio prospectivo, randomizado, de grupos paralelos en 51 hospitales (rurales… terciarios), Australia o New Zealand, con 6 centros en Finlandia, Hong Kong, y Republica de Irlanda.

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57 ARISE trial (Oct 2014, NEJM)

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59 Comparables?

60 POSIBLES EXPLICACIONES
Después del 2001 en todo el mundo se empezó a actuar diferente: Tiempo Objetivos Capacitación Podemos decir que no se hacía EGDT porque no usamos Sat venosa central?

61 Medscape Medical News > Conference News Severe Sepsis Strategy Significantly Reduces Mortality Damian McNamara October 16, 2013 En la American College of Emergency Physicians Scientific Assembly, Dr. D'Amore report que su equipo evaluó todas las causas de mortalidad hospitalaria usando los datos de registro del Sistema de salud. Evaluaron el impacto de cumplir OBJETIVOS en 5787 adultos quienes acudieron al dpto de emergencia con sepsis severa o shock séptico shock, o los desarrollaron durante hospitalización.

62 Su paquete sepsis consistió de 4 objetivos clinicos:
antibióticos antes de hemocultivos lactate antes de 90 min antibióticos iv antes de 180 min 30 cc/kg fluidos iv antes de 180 min Todas las causas de mortalidad hospitalaria fue significativamente más baja cuando las metas su usaron que cuando no se hizo (22.6% vs 26.5%; P = .0005).

63 En abril 2015 (http://www. survivingsepsis. org/Bundles/Pages/default

64 COMPLICACIONES DE FLUIDOTERAPIA

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66 “Bien hidratado”?

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68 Edema intersticial y disfunción de órganos

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70 Mujer de 32 años, ingresa por sepsis severa pp ginecológico
Mujer de 32 años, ingresa por sepsis severa pp ginecológico. Luego de manejo inicial (incluyendo fluidos), a las 24 horas, es intervenida quirúrgicamente con aparente mejora. A 48 horas de ingreso cursa con dificultad respiratoria, requerimiento creciente de oxigeno, Rx y AGA con “criterios de ARDS”. Ingresa a UCI para potencial soporte ventilatorio. Caso

71 SDRA……… o no?

72 Al ingreso (23-enero)

73 Post S.Op (26 enero)

74 En UCI (27 enero), post diurético

75 Determinar si el aumento progresivo del balance de fluidos después de la reanimación inicial con fluidos para el shock séptico se asocia con el aumento de la mortalidad. objetivo Revisión retrospectiva del uso de fluidos intravenosos en pacientes con shock séptico . Se analizaron los datos de 350 pacientes con shock séptico que fueron manejados de acuerdo a los lineamientos Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Se analizó El balance de líquidos netos a las 24 horas , examinando los resultados del incremento en el balance positivo de fluidos en el aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria .

76 Resultados A las 24 horas, el balance medio de líquido fue L. Después de realizar las correcciones adecuadas, se obtuvo que un balance de fluidos más positiva a las 24 horas se asocia de manera significativa al aumento del riesgo de mortalidad hospitalaria. Conclusión: En los pacientes con shock séptico resucitó según las directrices actuales, el balance hídrico más positivo a las 24 horas se asocia con un aumento en el riesgo de mortalidad. Supervivencia óptima ocurrió en un balance de fluidos neutro y hasta un balance de fluidos + 6L a las 24 horas después del desarrollo de shock séptico.

77 1. La terapia con fluidos en shock debe ser adecuada: NI MUCHO, NI POCO. Depende del momento.
2. Monitoreo estrecho para minimizar complicaciones. 3. Los cristaloides aún continúan siendo la primera elección salvo casos particulares. 3. La PVC expresa la competencia del corazón, no volemia. 4. El examen físico aún tiene importancia en la evaluación del status de volumen 5. Como con otras drogas, los fluidos intravenosos deberían ser usados solo cuando están indicados CONCLUSIONES

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