Control de glucemia en pacientes críticos

Presentación del tema: "Control de glucemia en pacientes críticos"— Transcripción de la presentación:

1 Control de glucemia en pacientes críticos
Dr. Andrés Blanco

2 Causas de Hiperglucemia en pacientes críticos
Aumento del Cortisol Aumento de Catecolaminas Aumento de Glucagon Aumento de Hormona de Crecimiento Gluconeogenesis Glucogenolisis Insulino resistencia

3 La evidencia actual demuestra que la hiperglucemia no controlada en los pacientes críticos se asocia con peores resultados en cuanto a la evolución

4 Efectos de la Hiperglucemia tanto al ingreso como en la evolución
Trauma - Aumento de la mortalidad, de la estadía en internación y en terapia intensiva; y de las infecciones nosocomiales - En el traumatismo encefalocraneano hay mala evolución neurológica y aumento de presion intracraneana - Los pacientes con hiperglucemia de causa médico-quirúrgica con hiperglucemia presentan mayor mortalidad que los normoglucemicos

5 Control de Glucemia El nivel óptimo de glucemia es tema de controversia Numerosos trabajos han comparado diferentes niveles de glucemia en diferentes poblaciones de pacientes críticos

6 Control de Glucemia en Pacientes Postquirúrgicos
Leuven surgical trial: -1548 pacientes postquirúrgicos en terapia intensiva a dos grupos: manejo conservador de glucemia (objetivo glucemia ) y sólo utilizaban infusión de insulina cuando glucemia mayor a 215 vs. Infusión continua de insulina (objetivo de glucemia ) -A todos los pacientes el primer día les suministraron gr de glucemia endovenosa y a los que recibían nutrición enteral se les añadió nutrición parenteral. -Resultados: los valores medios de glucosa fueron significativamente menores en el grupo de infusión continua de insulina (103 vs 153) -La mortalidad fue significativamente menor en el primer grupo (4,65 vs 8%). El beneficio fue mayor en los pacientes internados en UTI más de 5 días. -La mortalidad global fue menor en el primer grupo (7,2% vs 10,9%) -La infusión continua de insulina disminuyó los eventos de polineuropatía, insuficiencia renal, necesidad de transfusión e infecciones de origen vascular Van den Berghe et al. Intensive insuline therapy en critically il patients.NEJM 2001,345:1359

7 Control de Glucemia en Pacientes críticos de causa médica
Leuven medical trial -1200 pacientes críticos de causa médica en dos grupos: manejo conservador de glucemia vs infusión continua de insulina con los mismos objetivos de control que en el otro. -Resultados: la glucosa media fue menor en el grupo de infusión de insulina (105 vs 160) -No hubo cambios en la mortalidad hospitalaria (37,3% vs 40%) -La infusión de insulina redujo la estadía en terapia intensiva y hospitalaria, la duración en ventilación mecánica y la insuficiencia renal. -La hipoglucemia fue mas común en el grupo de infusión de insulina. Van der Berghe et al. Intensive insuline therapy in the medical ICU.NEJM.2006;354:449

8 Control de Glucemia en Pacientes críticos de causa médica
The corticorteroid and intensive insulin therapy for septic shock (COIITSS) -509 pacientes con shock séptico que recibian corticoides mas infusión continua de insulina o manejo conservador de glucemia como en los trial de Van der Berghe -Resultados: no hubo diferencia en la mortalidad, en la estadía en terapia intensiva, días ventilación mecánica ni días con requerimientos de vasopresores. COIITSS Stydy Investigators, Annane et al.JAMA 2010;303:341

9 Control de Glucemia en Pacientes Críticos de causa mixta
NICE SUGAR trial: Normoglucemia in Intensive Care Evaluation Survival using Glucose Algorithm Regulation -6104 pacientes de causa mixta en dos grupos: -infusión de insulina (objetivo de glucemia ) y manejo conservador de glucemia (menor de 180) -Resultados: el grupo de infusión continua tuvo valores menores de glucemia (115 vs 144), con menor mortalidad significativa a 90 días (27,5 vs 24,9%) y mayor cantidad significativa de eventos de hipoglucemia (6,8 vs 0,5 %) NICE-SUGAR,Finfer et al.NEJM 2009;360:1283 VISEP trial: Volume Substitution and insulin therapy in severe sepsis -2 grupos: manejo conservador ( ) vs infusión continua de insulina (80-110). -Resultados: glucemia media fue menor en grupo de infusión de insulina La hipoglucemia (glu menor de 40 mg%) fue mayor en el grupo de insulina No hubo diferencia en la mortalidad a los 28 días No hubo aumento de mortalidad estadísticamente significativa a los 90 días en el grupo de infusión de insulina Brunkhost FM et al.NEJM 2008;358:125

10 Recomendaciones Finales
Objetivo de glucemia entre mg% en la mayoría de los pacientes críticos dado que este rango evita la marcada hiperglucemia y minimiza la hipoglucemia. (grado 1 A) La hiperglucemia definida como valores mayores de mg% se asocia a malos resultados en cuanto a la evolución La infusión continua con insulina (objetivo mg%) aumenta significativamente los eventos de hipoglucemia severa, aunque no está demostrada su incidencia en la mortalidad

11 Recomendaciones Finales
Se recomienda un objetivo de glucemia entre mg% mas que un control liberal ( mg%) (grado 2 C) Se debe miniminar el uso de fluidos que contengan glucosa para alcanzar los objetivos de glucemia y utilizar la insulina sólo cuando sea necesario

12 Protocolo de infusión de insulina ev
Objetivo general: glucemia mg/dl Preparación: insulina o análogos de acción rápida 100 UI en 100 ml de solución 0,9% NaCl en infusión endovenosa Comienza cuando no se alcanza el objetivo glucémico Finaliza cuando el paciente se alimenta y recibe la primera dosis de insulina basal y correcciones en forma subcutánea

13 Protocolo de infusión de insulina ev

14 Protocolo de infusión de insulina ev
Bolo inicial y tasa de infusión según algoritmos Dividir glucemia inicial por 100 ej. Glucemia 400 mg/dl / 100: bolo de 4 UI Infusión según algoritmo 1: 6 ml/h Aportar 5-10 g glucosa / hora de dextrosa 5% o Dextrosa 5% en sol fisiol a 100 ml/h o aportes nutricionales (enteral o parenteral)

15 Protocolo de infusión de insulina ev
Algoritmo 1 para la mayoría de los pacientes Algoritmo 2 si no se controla con el 1 o pacientes sometidos a CRM, transplante, tratamiento con corticoides a altas dosis o altos requerimientos de insulina previa Algoritmo 3 y 4 si no se controla con el anterior Se rota de uno a otro si las glucemias no se controlan según el objetivo o cuando no modifica en 60 mg/dl dentro de la hora del ajuste Monitoreo una vez por hora si glucemia venosa es < 500 hasta alcanzar el objetivo. Luego cada dos y cuatro horas